В настоящее время, по данным ВОЗ, 80-83% взрослого населения земного шара страдают от грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Поскольку в этой статистике превалируют лица наиболее трудоспособного возраста, актуальность поиска наиболее эффективного метода лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника не вызывает сомнений.
До сих пор нет однозначного ответа, какой метод лечения следует предпочесть. В разных странах разрабатываются алгоритмы лечения грыж межпозвонковых дисков, учитывающие все возможности консервативных методов, и уже очевидно, что не каждую грыжу межпозвонкового диска необходимо оперировать. При наличии показаний к хирургическому лечению возникает необходимость выбора наиболее адекватного доступа в каждом случае.
Любая хирургия развивается по пути минимизации операционной травмы. По определению NASS (Северо-Американская ассоциация спинальных хирургов), минимально инвазивная процедура - это та, которая осуществляется через маленький разрез. Однако уменьшение разреза не всегда снижает операционную травму, а в большинстве случаев абсолютно не является показателем минимальной инвазивности, так как травма подлежащих структур существенна. В этом случае возникает вопрос в рациональном использовании пространства, образованного в процессе доступа. Исторически сложилось мнение, что единственно правильным и достаточно эффективным методом оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков является микрохирургическое удаление, так называемый «золотой стандарт». С одной стороны, этот доступ дает отличную визуализацию и комфортность для хирурга, тем самым предоставляя возможность удаления любой грыжи диска из достаточно стандартного и экономного доступа, но, с другой стороны, существует и отрицательная сторона этого подхода - обширность доступа и частое уничтожение важных анатомических структур, определяющих подвижность позвоночника, таких как межпозвонковый сустав и связочный аппарат, окружающий межпозвонковый сустав.
В связи с агрессивностью микрохирургического метода было предпринято много попыток к уменьшению доступа и проведены рандомизированные исследования [1], в ходе которых не выявлено статистически значимой разницы между минимально инвазивными микрохирургическими методами и «открытыми» методами. По данным того же исследования [1], при применении минимально инвазивных методик отмечается существенное увеличение количества нежелательных повреждений твердой мозговой оболочки. Минимально инвазивный доступ, несмотря на неоспоримые положительные черты, ограничивает обзор, что может влиять на качество оперативного вмешательства. Поэтому для группы сравнения был выбран именно «открытый» способ удаления грыж межпозвонковых дисков как наиболее эффективный и надежный способ достижения хирургической цели.
В качестве эндоскопического метода удаления грыж межпозвонковых дисков был выбран метод, использующий тубулярный дистрактор с видеоассистенцией. Впервые метод предложен в 2003 г. компанией «Medtronik» (система Metr'X), однако технического совершенства метод достиг благодаря М. Oertel [2] в 2007 г. Этот метод не является чисто эндоскопическим методом. В литературе практически нет указаний на разделение хирургических методов по техническим характеристикам. Американская медицинская организация (American Medical Organization) разделила все существующие доступы на четыре принципиально различные техники:
1) перкутанная - операция производится инструментами, непосредственно проходящими через кожу под рентгеновским контролем, или любым другим видом непрямой навигации;
2) эндоскопическая - операция производится через рабочий канал в эндоскопе;
3) минимально инвазивная - хирург оперирует под контролем зрения, для доступа могут быть использованы любые дистракторы (тубулярные или любые другие) для уменьшения хирургического воздействия на окружающие ткани. Доступ осуществляется с разделением мышц без скелетирования. Визуализация может быть дополнена микроскопом или эндоскопом;
4) открытая - хирург оперирует под контролем зрения, операция производится через открытый разрез, под прямым видением с использованием скелетирования мышц. Доступ включает удаление костного и связочного аппарата в области хирургического интереса.
По этой классификации данный метод является минимально инвазивным с видеоассистенцией.
Основным техническим недостатком по сравнению с операционным микроскопом было и есть до сих пор отсутствие трехмерного видения структур в области доступа. В 2008 г. нами проведено детальное сравнение эндоскопического метода удаления грыж межпозвонковых дисков и стандартного микрохирургического доступа [3], показавшее отсутствие разницы в клиническом результате операции, однако скорейшее восстановление пациентов и более высокое качество их жизни имели место после эндоскопической дискэктомии. В течение последующих 10 лет развитие технологий привело к возникновению более совершенных методов удаления грыж межпозвонковых дисков, однако полноценного сравнения их эффективности со стандартными методами в литературе не проводилось.
Материал и методы
В исследование включены 183 пациента (97 мужчин, 86 женщин, средний возраст 38 лет), оперированных за 2 года (с января 2012 г. по январь 2014 г.) в нейрохирургическом отделении Научного центра неврологии. Учитывая, что на этот момент авторы практически полностью отказались от применения микрохирургических методик, сравнение проведено с группой больных по данным литературы. Для сравнения использованы данные литературы - статья C. Koebbe и соавт. [4], опубликованная в журнале Neurosurgical Focus 2002;13: 2: E3. Выбор этой публикации обусловлен тем, что она охватывает наибольшее количество пациентов, включенных в исследование, - 3000 больных с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Сравнение проводилось по данным клинического эффекта операции по шкале MacNab (см. таблицу).
В исследование включались пациенты в возрасте от 20 до 69 лет с корешковым болевым синдромом продолжительностью более 4 нед при неэффективности консервативного лечения. Диагноз грыжи межпозвонкового диска подтверждался на основании проведенного МРТ-исследования. Из исследования исключались пациенты с повторными операциями на позвоночнике в зоне хирургического интереса, а также пациенты с подтвержденной нестабильностью или гипермобильностью данного позвоночно-двигательного сегмента, с наличием недискогенного стеноза позвоночного канала или спондилолистеза. Всем пациентам проводился полный неврологический осмотр до, после операции и спустя 6 мес, определялась эффективность оперативного вмешательства по шкале MacNab (см. таблицу).
Использованная хирургическая техника
Метод с использованием тубулярного расширителя и видеоассистенции применяется в нашей клинике с 2007 г. В течение последних лет этот метод стал рутинным при всех возможных вариантах грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Все операции производились под общим наркозом. Использовалась грудоколенная позиция с целью уменьшения интраоперационного кровотечения из эпидуральных вен [5], а также для уменьшения необходимой резекции костных структур в процессе доступа в связи с позиционным увеличением интраламинарного промежутка.
Первым этапом операции производится флюороскопический контроль уровня вмешательства с помощью ЭОП (электронно-оптический преобразователь). Для контроля использовалась стерильная игла для внутримышечных инъекций (рис. 1).
Очень важно позиционировать иглу строго перпендикулярно коже пациента - таким образом мы получаем четкий вектор, относительно которого планируем разрез кожи. При помощи ЭОП игла устанавливается в направлении нужного межпозвонкового диска. После определения уровня доступа по рентгеновскому снимку отмечается положение межпозвонкового диска относительно заданной траектории доступа. Если при этом на траектории доступа визуализируется дужка позвонка, целесообразно центр разреза сместить несколько каудально, для лучшей визуализации желтой связки и удобства работы в интраламинарном промежутке. Мы также считаем необходимым на этом этапе оценить расположение грыжи межпозвонкового диска по отношению к костным структурам, которые будут в области доступа (межпозвонковый сустав, ножка дужки позвонка, край тела нижележащего позвонка). Следующим этапом проводится разрез кожи и подкожной клетчатки на 0,5 см латеральнее средней линии. Далее проводится вскрытие апоневроза мышц, выпрямляющих позвоночник, линейным разрезом и устанавливаются дилататоры, формирующие доступ через мышцы для рабочего порта. Последний фиксируется на держателе к операционному столу (рис. 2).
С этого момента манипуляции производятся под эндоскопическим контролем. Интраламинарный промежуток освобождается от клетчатки и мягких тканей, затем проводится вскрытие желтой связки. Мы рекомендуем проводить вскрытие желтой связки тупым способом из-за отсутствия трехмерности эндоскопической картины и большой вероятности повреждения твердой мозговой оболочки при вскрытии желтой связки острым инструментом. После частичной резекции желтой связки мы считаем наиболее целесообразным визуализировать место отхождения спинномозгового нерва. В данном случае механизм поворота эндоскопа по порту помогает визуализировать области за межпозвонковым суставом и предотвратить его излишнюю резекцию (рис. 3).
После смещения нерва медиально производится выделение грыжи межпозвонкового диска. Особое внимание на этом этапе операции следует уделить гемостазу, так как при агрессивном удалении грыжи диска происходит обычно повреждение вентрально расположенных вен, что существенно затрудняет дальнейшие манипуляции в узком пространстве эндоскопического доступа. Вскрытие и удаление грыжи межпозвонкового диска не является последним этапом операции. Необходимо вскрыть заднюю продольную связку, ревизовать вентральную поверхность дурального мешка, используя возможность вращения эндоскопа и изменение угла наклона порта. Далее производится удаление свободных фрагментов межпозвонкового диска и создание избыточного гидравлического давления в полости диска для проверки полноты удаления грыжи и предупреждения развития острого рецидива. Завершающим этапом мы всегда производим экономную фораминотомию для увеличения резервного пространства для спинномозгового нерва.
Цель оперативного вмешательства - устранение компрессии нервных структур в области доступа. Руководствуясь этим, в большинстве случаев удаление центрального остеофита не производилось, так как он не компремирует нервные структуры. Также ни в одном случае не производилось кюретажа межпозвонкового диска в связи с высоким риском развития спондилодисцита по данным литературы.
Результаты
В период с января 2012 г. по январь 2014 г. прооперированы 183 пациента по поводу грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Неврологический статус пациентов до операции варьировал по интенсивности корешкового болевого синдрома и давности заболевания. Сразу после операции у большинства пациентов наступил полный регресс корешкового болевого синдрома, ко всем пациентам были применены одинаковые ограничения активности - ограничение осевых нагрузок и строго обязательное ношение ортопедического поясничного корсета в течение 1 мес после вмешательства.
Из 183 пациентов эндоскопической группы у 2 (1,1%) отмечен рецидив, что потребовало повторной операции. У 4 (2,2%) пациентов наблюдались длительные боли в течение 1 мес после выписки, что соответствовало неудовлетворительному результату по шкале MacNab. У 7 (3,8%) пациентов наблюдалась непродолжительная боль тянущего характера в течение не более 1 нед после операции. Еще у 11 (6%) пациентов были непродолжительные ощущения, квалифицируемые пациентами как ноющая боль по тому же дерматому, что и до операции, однако регрессировавшие в 1-2-е сутки после операции. Остальные 159 (86,9%) пациентов отметили полное исчезновение всех симптомов и вернулись к обычной жизни вскоре после выписки. Таким образом, эффективность эндоскопического метода составила 92,9%.
В группе сравнения, по публикации C. Koebbe и соавт. [4], отличные и хорошие результаты имели место в 90% случаев. Частота осложнений - повреждения оболочки дисциты и повреждения корешков составила 2%, частота повторных операций по поводу рецидивов грыж дисков - 5%.
В процессе выполнения работы проведен анализ технических характеристик и используемости метода эндоскопической дискэктомии в сравнении с микрохирургическим методом. Отмечено, что при эндоскопическом методе имеется возможность использования стандартных микрохирургических инструментов; вследствие технической возможности вращения эндоскопа вокруг порта достигнуто более эффективное использование пространства доступа в ходе эндоскопических вмешательств.
Обсуждение
Анализ результатов удаления грыж межпозвонковых дисков портальным эндоскопическим методом через 6 мес после операции показал, что портальные эндоскопические методики высокоэффективны и малотравматичны. По нашим данным, эффективность портальной эндоскопической микродискэктомии при удалении грыж межпозвонковых дисков составляет 92,9%, в то время как при микрохирургической дискэктомии - 90%.
Наиболее существенным осложнением обоих видов операций являлся рецидив грыж межпозвонковых дисков. В 1-й группе пациентов рецидив был в 1,1% случаев, а во 2-й группе - в 5%. Подобные результаты могут быть связаны с более существенной агрессией во время оперативного вмешательства и дестабилизацией сегмента в послеоперационном периоде с последующим развитием рецидива грыжи диска на оперированном сегменте.
В 1,1% случаев при эндоскопической микродискэктомии были отмечены повреждения твердой мозговой оболочки, не приведшие к какой-либо симптоматике. По данным С. Koebbe и соавт. [4], повреждения оболочки были в 2% случаев.
Анализ технических возможностей эндоскопической микродискэктомии показал возможность использования всех стандартных микрохирургических инструментов в ходе операции, не ухудшая видимость зоны оперативного вмешательства. При применении этого метода существенно более эффективней используется пространство, образуемое в ходе доступа.
Учитывая малотравматичность доступа, отмечено менее выраженное кровотечение на протяжении всей операции. Однако удобство использования стандартной биполярной коагуляции было ниже, чем микрохирургической, из-за ограничения возможности изменения угла направления бранш коагулятора. Нами отмечено, что использование других методов гемостаза, таких как гемостатическая марля и SurgiFlo, было более эффективно, чем биполярная коагуляция.
Заключение
На основании проведенного исследования можно сказать, что по эффективности эндоскопическая дискэктомия сравнима с микрохирургической техникой. Учитывая, что этот метод по своим техническим характеристикам и возможностям сопоставим с микродискэктомией, эта технология может быть использована для удаления грыж межпозвонковых дисков. В ряде случаев технические возможности метода позволяют проводить декомпрессию нервных структур, что может быть использовано при лечении недискогенных стенозов позвоночного канала.
Комментарий
Статья посвящена несомненно актуальной проблеме - хирургическому лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Накапливая все больше знаний о динамике позвоночника, мы все более четко осознаем важность сохранения опорных структур позвоночника и окружающих его мышц. Развитие нейрохирургии в последнее десятилетие неразрывно связано с развитием эндоскопической техники, так как из всех минимально инвазивных методов именно эндоскопические методы обладают наилучшей визуализацией и являются наиболее перспективным направлением.
В данной статье авторы тщательно исследуют свой многолетний опыт применения эндоскопических портальных методов. Для достоверности сравнения с другими минимально инвазивными технологиями по данным зарубежных авторов использована шкала исходов хирургического лечения - шкала MacNab. Из всего многообразия публикаций по сравнению минимально инвазивных техник выбрана статья C. Koebbe и соавт., в которой проводится сравнение и описание методов разных авторов. Таким образом, авторы сравнивают эндоскопические методы с целым спектром минимально инвазивных технологий.
В статье тщательно и скрупулезно описана техника эндоскопического портального метода удаления грыж межпозвонковых дисков. В описательной части сделаны акценты на технические детали технологии, что дает возможность использовать ее как методическое пособие при освоении данного метода.
Статья представляет несомненный научный и практический интерес для практических нейрохирургов. Полученные результаты могут быть фундаментом для дальнейшей разработки и использования эндоскопических методов в спинальной хирургии.
Перспективой развития применения эндоскопии в хирургии грыж дисков на поясничном уровне является использование трансфораминальных или интраламинарных доступов с применением тонких эндоскопов диаметром около 7 мм. Данный тип вмешательств является менее травматичным и может быть проведен под местной анестезией.
Н.А. Коновалов (Москва)