Обсуждение

Визуальная оценка проходимости артерий после клипирования шейки аневризмы не всегда может дать надежную оценку ситуации. Вскрытие (пункция) аневризмы позволяет судить о полноте выключения аневризмы дистальнее клипса, но не дает информации о функционирующем участке аневризмы проксимальнее бранш или о кровотоке в ветвях. На сегодняшний день общепризнанным считается положение о том, что оперирующему хирургу следует проводить оценку кровотока в аневризме и прилежащих ветвях с помощью объективных интраоперационных методик, не полагаясь только на визуальную картину.

ИФА — простой и повторяемый метод оценки кровотока в режиме реального времени, который дает возможность нейрохирургу в течение 3—5 мин выявить нежелательный сосудистый конфликт и принять необходимые действия. Примечательно, что частота репозиции клипса по результатам ИФА, по данным разных авторов [14], варьирует в значительной мере — от 2 до 38%. Причинами этого является разное число пациентов в исследованиях, несистемное применение методики, неоднородность групп и ограниченный опыт хирургов. Наши результаты, несмотря на небольшое количество больных, сопоставимы с крупными зарубежными работами (табл. 3).

Для интраоперационной оценки кровотока в церебральных артериях давно применяются методы ультразвуковой диагностики — контактная допплерография и флуометрия. Если последняя не нашла широкого распространения в силу больших размеров датчиков, лимитирующих их мобильность в узкой ране, то контактная допплерография является наиболее распространенным методом оценки качества клипирования. В исследованиях J. Gilsbach и W. Hassler, R. Stendel и соавт. [8, 16] показана возможность применения интраоперационной УЗДГ, причем хирургически значимые осложнения наблюдались в 10—18,9% случаев. Позднее J. Bailes и соавт. и J. Gilsbach и W. Hassler [4, 8] в сравнительных исследованиях отметили 100% соответствие результатов контактной УЗДГ и контрольной ангиографии. Как показал анализ наших данных, в 23% операций на аневризме результаты контактной УЗДГ явились основанием для активных действий оперирующего хирурга: репозиции или наложения другого клипса, изменения схемы клипирования и пр. [1]. Важно отметить, что контактная допплерография является самым доступным, экономичным и легко повторяемым методом оценки кровотока. В то же время она не позволяет судить о проходимости мелких перфорирующих артерий, от сохранности которых во многих случаях зависит благоприятный неврологический исход. Кроме того, как показала многолетняя практика применения датчиков, они требуют аккуратного обращения и малопригодны для частой стерилизации.

Контактная допплерография — метод мануальной диагностики, которая обладает определенной неточностью. Ее результаты зависят от угла инсонации сосуда, точки исследования, толщины сосуда и других переменных, что квалифицирует методику скорее как качественную, а не количественную. Принципиальным преимуществом ультразвуковой флуометрии является измерение объемной скорости кровотока в отличие от линейной скорости, которую показывает допплер. Эта особенность делает флуометрию незаменимым методом оценки кровотока в анастомозах и при выключении крупного сосуда с целью треппинга аневризмы, что особенно актуально для больших и гигантских аневризм [2].

В этой связи появление ИФА — новой, технически простой и неинвазивной методики визуализации сосудов — вызвало широкий интерес у сосудистых нейрохирургов. Проведение ИФА требует, по сути, только наличия современной модели микроскопа c инфракрасным модулем, который на сегодняшний момент предлагают все ведущие производители — Zeiss Pentero, Leica FL800 и Moller 20−1000. Однако ИФА имеет ряд недостатков, связанных с тем, что хирург может прослеживать флуоресцентный кровоток только в пределах непосредственной видимости, тогда как зачастую зона интереса скрыта веткой сосуда, клипсой, аневризмой и пр.

По мнению K. Roessler и соавт. [14], проанализировавших результаты хирургического лечения 246 пациентов, ИФА обладает более высокой информативностью, поскольку все больные, которым потребовалась репозиция клипса на основании данных ИФА, имели нормальные результаты УЗДГ исследования. Тем не менее сравнение эффективности контрастной ангиографии и ИФА, как показали С. Washington и соавт. [17], было не в пользу последней. При сравнении результатов 49 больных с аневризмами, которым были выполнены оба исследования, авторы обнаружили расхождение выводов в 14,3% случаев, главным образом потому, что при ИФА было возможным визуализировать только доступные прямому взору сосуды. На аналогичный недостаток указывают K. Roessler и соавт. [14] — в 9,1% случаев селективная ангиография позволила выявить маленькие пришеечные остатки аневризмы, не видные при ИФА. У 2 (0,8%) больных вскрытие аневризмы обнаружило ее неполное выключение при нормальной картине по данным ИФА. D. Hardesty и соавт. [9], сравнив результаты применения интраоперационной ангиографии (100 больных) и ИФА (100 больных), показали, что риск развития послеоперационной ишемии, ложноотрицательных результатов и частота репозиций клипс достоверно в группах не различались.

Труднодоступные для прямого обзора зоны интереса во время операции можно лучше увидеть с помощью эндоскопической ИФА, новой методики, возможности которой впервые недавно продемонстрировали D. Mielke и соавт. [10]. Авторы указывают, что эндоскоп стал более информативным средством контроля кровотока у 11 (42,3%) больных, позволяя лучше визуализировать мелкие и скрытые сосуды. Кроме того, они отметили, что продолжительность флуоресцентного эффекта при эндоскопической ИФА в несколько раз больше.

Говоря о современных методиках интраоперационной оценки кровотока, следует упомянуть МР-ангиографию и спиральную КТ-ангиографию — методики, которые являются составной частью новейших мультимодальных операционных театров VISIUS, AMIGO и др. Время подготовки больного и само исследование в таких условиях исчисляются минутами. Однако несмотря на открытие мультимодальных операционных в ряде зарубежных клиник, системные результаты операций на аневризмах в подобных условиях пока не представлены.

Немаловажную роль в сравнении методик интраоперационного контроля кровотока играет ее экономичность. Расчет стоимости, проведенный нами, носит достаточно приблизительный характер и не учитывает расходы на покупку основного оборудования (микроскопа, аппарата УЗДГ и пр.) и его амортизацию. Стоимость ультразвуковых исследований рассчитана, исходя из пятикратного применения датчика в ходе операционной недели с учетом последующей газовой стерилизации и срока службы 3 мес. Цена индоцианина и СКТ/МР-ангиографии приведена по прейскуранту на момент написания работы (июнь 2014 г.). В табл. 4 суммированы примерная стоимость исследований, а также ключевые преимущества и недостатки каждой методики.