Светлой памяти Вахтанга Георгиевича Руруа посвящается
Ранние микрохирургические вмешательства в остром периоде аневризматического внутричерепного кровоизлияния (АВК) традиционно относят к операциям повышенного хирургического риска.
Техническая сложность таких операций многократно возрастает при наличии у пациента осложненных форм АВК: гемотампонады базальных цистерн, массивного внутримозгового и/или внутрижелудочкового кровоизлияния [4]. У данного контингента больных оперирующий хирург нередко сталкивается с ситуацией, когда проведенные анестезиологом мероприятия по созданию «мягкого мозга» [15] оказываются недостаточными и напряжение вещества мозга остается значительным. В этих случаях для успешного проведения основного этапа операции необходимо добиться релаксации вещества мозга хирургическими методами [6].
В основе релаксации мозга лежит возможность посредством оперативных приемов осуществить «внутреннюю декомпрессию мозга» путем аспирации ликвора и кровяных сгустков из «резервных внутричерепных пространств» [2].
Одним из наиболее эффективных, но технически сложных способов релаксации мозга является транскаллезная вентрикулостомия [5]. Метод заключается в выполнении фронтальной парасагиттальной краниотомии с последующим межполушарным транскаллезным доступом к контралатеральному боковому желудочку с целью его санации. Затем через межжелудочковую перегородку осуществляется доступ к ипсилатеральному боковому желудочку и III желудочку через отверстия Монро. После аспирации ликвора и сгустков крови из желудочковой системы происходит значительное западение вещества мозга, что позволяет осуществить атравматичный доступ к источнику АВК посредством субфронтального (или другого необходимого) микрохирургического подхода [5].
Представляем свой опыт использования данного способа хирургического лечения больных с осложненными формами АВК.
Клинический случай 1.
Больной С., 36 лет, заболел остро 02.03.13, когда на фоне резкой головной боли развилась спутанность сознания. Вызванная бригада скорой медицинской помощи патологии ЦНС не заподозрила, больного не госпитализировала. В течение 2 дней пациент находился дома. За это время сознание восстановилось до ясного, однако в связи с сохраняющейся головной болью была повторно вызвана бригада скорой медицинской помощи, которая госпитализировала пациента в одну из городских больниц Краснодара. При поступлении в стационар первичной госпитализации общее состояние больного дежурным неврологом оценено как «средней тяжести». В соматическом статусе без существенных отклонений от нормы. В неврологическом статусе: сознание ясное, грубый менингеальный синдром. Очаговой симптоматики не выявлено. При К.Т. головного мозга выявлено базальное субарахноидальное кровоизлияние, характерное для разрыва аневризмы передней мозговой артерии (ПМА) (рис. 1). В экстренном порядке пациент переведен в Краевую клиническую больницу № 1 (ККБ № 1) для хирургического лечения. Транспортировку перенес удовлетворительно, однако в момент перекладывания с транспортной каталки в приемном отделении состояние больного резко ухудшилось, развился эпизод психомоторного возбуждения с последующим быстрым угнетением уровня сознания сначала до сопора, а затем поверхностной комы. После оказания реанимационного пособия больному экстренно выполнена КТ головного мозга, при которой верифицирован повторный разрыв аневризмы (рис. 2). При церебральной ангиографии выявлена аневризма правой перикаллезной артерии (рис. 3).
После проведения короткой предоперационной подготовки больной был доставлен в операционную, где выполнена правосторонняя монофронтальная парасагиттальная краниотомия. Мозг резко напряжен, несмотря на строгое выполнение анестезиологического протокола «создания мягкого мозга». После вентрикулопункции переднего рога правого бокового желудочка передним межполушарным транскаллезным доступом осуществлен доступ к левому, а затем правому боковому желудочку, из которых аспирированы сгустки крови и ликвор. Через левое отверстие Монро санирована полость III желудочка. После достижения релаксации вещества мозга продолжено препарирование передних отделов межполушарной щели, после выделения шейки выполнено клипирование аневризмы, удалена внутримозговая гематома мозолистого тела.
В раннем послеоперационном периоде сознание улучшилось до уровня глубокого оглушения. Определялись симптомы поражения структур ствола мозга: двусторонний миоз, парез взора в стороны и вверх, двусторонняя пирамидная недостаточность. На контрольной КТ головного мозга отмечалось значительное уменьшение объема внутримозгового и внутрижелудочкового кровоизлияний. Объем кровоизлияния в IV желудочке остался прежним (рис.4).
В связи с неполным восстановлением уровня сознания, неадекватностью функции дыхания принято решение о проведении больному длительной респираторной поддержки. 06.03.13 пациенту наложена дилатационная трахеостома.
В дальнейшем течение болезни осложнилось развитием двусторонней пневмонии, что сопровождалось отрицательной динамикой неврологического статуса пациента — угнетением уровня сознания до сопора, нарастанием выраженности очаговых симптомов. На фоне длительного консервативного лечения в условиях отделения реанимации неврологические расстройства и явления пневмонии у пациента регрессировали, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. 28.03.13 переведен на самостоятельное дыхание. 02.04.13 переведен на стационарное долечивание в неврологическое отделение центральной районной больницы по месту жительства, где был деканюлирован, а в дальнейшем выписан домой в удовлетворительном состоянии.
При контрольном осмотре через 3 мес. Общее состояние больного удовлетворительное. В неврологическом статусе: сознание ясное, правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Когнитивные функции: 30 баллов по шкале ММSE. Нарушена беглость речи на фоне сохранности концептуализации, реакции выбора и динамического праксиса в правой руке при исследовании батареи тестов лобной дисфункции. При исследовании черепных нервов без патологии. Глубокие рефлексы нормальные, без асимметрии. Брюшные рефлексы отсутствуют. Сила мышц 5 баллов во всех группах. Мышечный тонус не изменен. Патологические рефлексы не вызываются. Нарушений чувствительности нет. Координаторные пробы левыми конечностями выполняет с интенцией. В позе Ромберга устойчив, походка не изменена. Функции тазовых органов контролирует. Отмечается интермануальный конфликт с синдромом «чужой левой руки». Левая рука мешает действиям правой: захватывает предметы и не выпускает при попытках их отобрать как исследователем, так и правой рукой самого пациента.
На МРТ головного мозга определяются рубцово-атрофические изменения в зоне оперативного вмешательства, признаков гидроцефалии нет. При МРТ-ангиографии аневризма не контрастируется.
Клинический случай 2.
Больной Н., 48 лет, заболел остро 18.06.13, когда на фоне повышения артериального давления развилась резкая головная боль, потерял сознание. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в одну из городских больниц Краснодарского края. При поступлении в стационар первичной госпитализации общее состояние больного дежурным неврологом оценивалось как тяжелое. В соматическом статусе были выявлены признаки гипертонической болезни, в остальном без существенных отклонений от нормы. В неврологическом статусе: глубокое оглушение, грубый менингеальный синдром. Очаговой симптоматики не выявлено. При К.Т. головного мозга выявлено базальное субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние, характерное для разрыва аневризмы передней соединительной артерии (ПСА) (рис. 5).
В экстренном порядке больной переведен в ККБ № 1 для хирургического лечения. В ходе транспортировки состояние больного ухудшилось — отмечено угнетение уровня сознания до сопора. После оказания реанимационного пособия в реанимационном зале ККБ № 1 больному экстренно выполнена повторная КТ головного мозга, существенной динамики не отмечено. На К.Т. легких выявлены признаки аспирации в нижних долях с двух сторон (рис. 6). При церебральной ангиографии выявлена аневризма ПСА с верхним направлением купола, заполняющаяся из левой ПМА (рис. 7).
После проведения короткой предоперационной подготовки больной был доставлен в операционную, где выполнен комбинированный правосторонний двухлоскутный передний межполушарный — птериональный доступ. Мозг резко напряжен, несмотря на проведение анестезиологического пособия, направленного на создание «мягкого мозга». После вентрикулопункции переднего рога правого бокового желудочка передним межполушарным транскаллезным доступом осуществлен доступ к левому, а затем правому боковому желудочку, из которых аспирированы сгустки крови и ликвор. Через правое отверстие Монро санирована полость III желудочка. По окончании первого этапа отмечено значительное западение вещества мозга. Вторым этапом правосторонним транссильвиевым подходом осуществлен доступ к ПСА. Обнаружена большая, частично тромбированная аневризма ПСА с задневерхним расположением купола, заполняющаяся из доминантной левой ПМА. На фоне дробного временного клипирования передних мозговых артерий шейка аневризмы выделена и клипирована.
В раннем послеоперационном периоде больной находился в глубоком оглушении. Наблюдались симптомы поражения ствола мозга: двусторонний миоз, парез взора в стороны и вверх, двусторонняя пирамидная недостаточность. На контрольных КТ головного мозга (рис. 8) выявлено значительное уменьшение объема внутримозгового и внутрижелудочкового кровоизлияний, регресс окклюзионной гидроцефалии. Объем кровоизлияния в IV желудочке не изменился.
В связи с неполным восстановлением уровня сознания, наличием аспирационной пневмонии принято решение о проведении больному длительной респираторной поддержки, 19.06.13 выполнена дилатационная трахеостомия. В условиях отделения реанимации неврологические расстройства и явления пневмонии у пациента регрессировали, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Переведен для продолжения лечения в реанимационное отделение городской больницы по месту жительства 02.07.13, откуда был выписан домой в удовлетворительном состоянии через 1,5 мес от начала заболевания.
При контрольном осмотре через 7 мес состояние больного удовлетворительное. В неврологическом статусе: сознание ясное, правильно ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Отмечаются легкие когнитивные нарушения — 26 баллов по шкале ММSE. При исследовании батареи тестов лобной дисфункции патологии не выявлено. При исследовании черепных нервов без патологии. Рефлекторная сфера без патологии. Сила мышц 5 баллов во всех группах. Мышечный тонус не изменен. Нарушений чувствительности нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив, походка не изменена. Функции тазовых органов контролирует. Клинических признаков поражения мозолистого тела нет.
На КТ головного мозга определяются рубцово-атрофические изменения в зоне оперативного вмешательства (см. рис. 8). При церебральной ангиографии аневризма не контрастируется (рис. 9).
Обсуждение
Вопрос о целесообразности и объеме хирургического вмешательства у пациентов с осложненными формами АВК, поступающих в декомпенсированном состоянии, остается предметом дискуссии. Вместе с тем улучшение результатов лечения больных, поступающих после разрыва аневризмы в состоянии IV—V по шкале Hunt—Hess (H—H), остается важной проблемой современной нейрохирургии в связи со значительным числом таких пациентов и высокой частотой неблагоприятных функциональных исходов у данного контингента больных.
При лечении пациентов с АВК возможны три стратегических подхода:
I. Стратегия «преднамеренного отсроченного лечения». В соответствии с данной концепцией у пациентов с АВК от ранних операций на аневризме преднамеренно воздерживаются. Больные ведутся консервативно и оперируются спустя 2—3 нед после кровоизлияния.
В настоящее время данная тактика лечения имеет ограниченное число сторонников, так как ее использование неизбежно ведет к «потерям» среди больных, которые поступили в компенсированном состоянии, однако умерли или инвалидизировались в результате повторных кровотечений из аневризмы, развившихся в период ожидания отсроченной операции.
II. Стратегия «раннего дифференцированного лечения». Согласно данной концепции, больные с АВК подлежат раннему оперативному лечению выборочно, в зависимости от индивидуальных показателей общего и неврологического состояния, данных инструментальных методов обследования [1, 4]. В упрощенном виде данный подход сводится к тому, что пациенты с АВК делятся на три группы:
1-я — компенсированные пациенты (I и II степень по шкале H—H) — оперируются экстренно вне зависимости от сроков, прошедших от последнего АВК;
2-я — декомпенсированные больные (IV и V степень по шкале H—H), которым ранние операции выполняются только при выявлении значительной по объему внутримозговой гематомы, определяющей тяжесть состояния пациента. Остальным больным данной группы операция на аневризме проводится после улучшения состояния пациента;
3-я — субкомпенсированные пациенты (III степень по шкале H—H), которых разделяют на две подгруппы. 1-я подгруппа — больные, тяжесть состояния которых определяется анатомической формой внутричерепного кровоизлияния. Такие пациенты оперируются экстренно, вне зависимости от сроков, прошедших от последнего АВК. 2-я подгруппа — пациенты, угрожаемые по развитию в послеоперационном периоде «симптоматического вазоспазма». Этой подгруппе больных выключение аневризмы проводится после разрешения артериоспазма.
Несмотря на то что данная стратегия лечения является сегодня доминирующей, в ней имеется ряд противоречий.
Так, многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов [4, 7, 18] доказано, что пациенты, поступающие в декомпенсированном состоянии, имеют более высокий риск повторного кровотечения из аневризмы по сравнению с «компенсированными больными». Однако именно у этой группы раннее выключение разорвавшейся аневризмы из кровообращения не проводится.
Установлено, что наличие у пациента церебрального вазоспазма не уменьшает риск повторного кровотечения из разорвавшейся аневризмы, а по данным некоторых авторов, частота повторных кровотечений на фоне спазма возрастает [3, 4, 7]. Однако именно у данной категории больных предполагается выжидательная хирургическая тактика.
Кроме того, воздерживаясь от проведения ранних операций у пациентов, угрожаемых по развитию «симптоматического вазоспазма», нельзя не признать, что гемодинамическая (3H) терапия, назначаемая таким больным для компенсации развивающейся церебральной ишемии, не будет проводиться в полном объеме из-за повышенного риска фатального кровотечения из функционирующей аневризмы [14]. Длительное применение антифибринолитиков с целью уменьшить риск повторного кровотечения может еще больше снижать эффективность консервативного лечения церебральной ишемии [8].
III. Стратегия «раннего недифференцированного лечения», в соответствии с которой все больные с АВК вне зависимости от тяжести состояния подлежат раннему оперативному лечению в кратчайшие сроки после верификации источника кровоизлияния.
Несмотря на то что данная стратегия аргументированно «разрешает» противоречия концепции «раннего дифференцированного лечения», сторонников у такого подхода к лечению пациентов с центральными аневризмами немного.
Это объясняется тем, что внедрение подобной хирургической тактики сопровождается значительным увеличением нагрузки на все лечебные и диагностические службы стационара, участвующие в оказании экстренной помощи данному контингенту больных. Использование подобной практики, несомненно, снижает частоту неблагоприятных функциональных исходов вследствие повторных кровотечений из аневризм у неоперированных больных [9, 12, 13, 16, 19—21].
Вместе с тем «обратной стороной медали» является значительный рост числа выполняемых в режиме «non stop» экстренных оперативных вмешательств, в том числе у больных в декомпенсированном состоянии, что неизбежно сопровождается увеличением показателей летальности у оперированных пациентов.
В связи с тем что крупных научных исследований по данной тематике не проводилось, в настоящее время окончательно не ясно, приводит ли использование стратегии «раннего недифференцированного лечения» к существенному улучшению показателей общей летальности и функциональных исходов в целом в сравнении с результатами применения концепции «раннего дифференцированного лечения».
Тем не менее за последние четверть века, прошедших с момента окончания «The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery», наиболее активными нейрохирургическими центрами был накоплен значительный опыт по лечению больных с АВК в различные временные интервалы острого периода, в том числе у пациентов, поступающих в декомпенсированном состоянии [9, 12, 13, 16, 19—21].
Полученные исследователями результаты свидетельствуют, что функциональные исходы у пациентов с тяжестью состояния I—III степени по шкале H—H, оперированных в различные временные интервалы острого периода АВК, достоверно не различаются [12, 16]. Фактически, речь идет о том, что указанный контингент больных может быть оперирован тотчас после верификации источника кровоизлияния вне зависимости от срока установления правильного диагноза и поступления в специализированный стационар [12, 16].
В ряде работ [9, 12, 13, 19—21] и др. показано, что раннее хирургическое лечение пациентов, поступающих в декомпенсированном состоянии (IV—V степень по шкале H—H), позволяет добиваться значительно лучших показателей общей и послеоперационной летальности по сравнению с результатами проведенных ранее кооперативных исследований. Таким образом, отмечается отчетливая тенденция к расширению показаний к раннему хирургическому лечению у больных с осложненными формами АВК, которая нашла отражение в рекомендациях Американской ассоциации инсульта 2012 г. по ведению больных с субарахноидальными кровоизлияниями [10].
В этой связи нам представляется, что дальнейшее совершенствование системы оказания помощи пациентам с АВК, анестезиологического и реанимационного обеспечения, микрохирургических и эндоваскулярных технологий должно уже в обозримом будущем значительно увеличить оперативную активность в отношении больных с осложненными формами АВК, находящихся в декомпенсированном состоянии.
Представленные нами клинические наблюдения показывают возможность достижения благоприятных результатов лечения у пациентов с тяжелым клиническим течением аневризматической болезни головного мозга в условиях регионального здравоохранения и иллюстрируют один из возможных технических способов решения проблемы микрохирургического лечения пациентов с осложненными формами АВК [11, 17].
Комментарий
Статья посвящена очень важной и сложной проблеме — ранним хирургическим вмешательствам у пациентов с аневризматическим интракраниальным кровоизлиянием.
Как верно указано в статье, значительную хирургическую сложность у пациентов в остром периоде кровоизлияния представляет отечный мозг, который, действительно, у ряда пациентов с внутримозговыми и внутрижелудочковыми кровоизлияниями не удается в достаточной степени релаксировать на фоне осмодиуретиков, люмбального дренажа и гипервентиляции.
В то же время до вскрытия арахноидальных цистерн отсутствие напряжения мозгового вещества крайне важно для увеличения угла обзора и меньшей тракционной травмы.
Авторами статьи у 2 пациентов с массивным вентрикулярным кровоизлиянием и тяжело купируемым интраоперационным отеком мозга была использована методика прямой санации боковых и III желудочков от сгустков крови через межполушарный транскаллезный доступ. В обоих случаях данная хирургическая тактика оказалась эффективной, что позволило релаксировать мозговое вещество, клипировать аневризмы и добиться удовлетворительных неврологических исходов.
Хотелось бы отметить, что удаление гематомы до момента выключения аневризмы всегда ассоциируется с риском ее интраоперационного разрыва, поэтому описываемая авторами техника должна быть не рутинной, а использоваться только в исключительных случаях некупируемого отека.
Прямая эвакуация сгустков крови из желудочковой системы через гематому или отдельную энцефалотомию может быть проведена и после выключения аневризмы. Этот этап может быть также дополнен установкой в полость желудочка под непосредственным визуальным контролем наружного дренажа для санации в послеоперационном периоде остаточной части внутрижелудочкового кровоизлияния и контроля внутричерепного давления.
Вопрос времени и объемов хирургического лечения у пациентов в тяжелом состоянии (IV—V степень по шкале Ханта—Хесса) после аневризматического интракраниального кровоизлияния по-прежнему спорный. Эта группа пациентов достаточно неоднородна в отношении рисков хирургического лечения. Прогноз послеоперационных исходов у пациентов с изолированными внутримозговыми и внутрижелудочковыми кровоизлияниями (Fisher IV) при их своевременном хирургическом удалении всегда представляется более благоприятным сравнительно с пациентами, имеющими массивное субарахноидальное кровоизлияние (Fisher III) и выраженный диффузный отек.
В заключение следует отметить, что приведенные авторами наблюдения, демонстрирующие возможности транскаллезной вентрикулостомии при ранних операциях у пациентов с вентрикулярными аневризматическими кровоизлияниями, а также обоснование своего видения проблемы, безусловно, заслуживает внимания нейрохирургической аудитории.
Ш.Ш. Элиава (Москва)