При изучении причин боли в пояснице многие зарубежные и отечественные вертебрологи пришли к пониманию, что одной из ее причин могут служить патологические процессы в самом диске. Патогенез синдрома дискогенной боли имеет определенную специфичность: первоначально болевой синдром возникает как рефлекторный [2, 3] на фоне незначительных морфологических изменений; в последующем дегенеративные, воспалительные изменения приводят к функциональной несостоятельности, проявляющейся в невозможности без боли поддерживать массу тела человека. Подобные анатомические и рентгенологические изменения имеет значительная часть взрослого населения, однако большинство из них остается бессимптомным [2, 3, 5, 6, 9, 11, 15, 16, 27]. При наличии клинических проявлений изнуряющие боли в пояснице обычно доминируют над болями в ноге. Часто боли имеют ночной характер, не имеют «ортопедической провокации», в горизонтальном положении чувство облегчения не наступает. Радиологическими признаками патологии являются так называемый «черный диск» и дегенеративно-воспалительные изменения замыкательных пластинок позвонков, описываемые как Modic changes [25] на МРТ, причем большинство авторов считают, что классифицируемые как Модик-1 изменения имеют прямую корреляционную связь с болью в пояснице в 60—85% случаев [20, 26] при высокой специфичности 96—96,8% положительной дискографии [10]. Большинству пациентов с болью в пояснице удается облегчить состояние с помощью консервативных мероприятий, однако пациенты с дегенеративным поражением поясничного диска, не поддающиеся консервативной терапии в течение длительного времени (по мнению экспертов, не менее 6 мес), могут успешно лечиться одним из нескольких хирургических методов [2, 3, 7, 12, 17, 19, 21, 28], в том числе путем тотального протезирования межпозвонковых дисков (TDR). Тотальное протезирование межпозвонковых дисков стабилизирует пораженный сегмент, сохраняя в нем движение, восстанавливает и сохраняет нормальную биомеханику поясничного отдела.
TDR был разработан и предложен как альтернатива ригидному спондилодезу прежде всего для предотвращения прогрессирования дегенерации смежных сегментов [8, 15, 29]. Анализ результатов лечения нашей группы больных был предпринят с целью оценки эффективности и безопасности методики. Показания к операции определены в таблице.
Материал и методы
С ноября 2007 г. в определенном лечебном учреждении конкретным хирургом оперирован 41 пациент (19 женщин и 22 мужчины в возрасте от 24 до 55 лет, средний возраст —39,2 года). Установлено 42 протеза дисков.
Всем пациентам выполнялась тотальная дискэктомия из вентрального доступа с последующей имплантацией поясничного протеза Maverick («Medtronic Sofamor Danek Inc», Мемфис, Теннесси).
Изучены результаты лечения 35 пациентов, которые хотя бы 2 раза были на контрольном осмотре. Максимальный срок наблюдения — 61 мес, средний — 30 мес. Исключены из анализа данные о 6 пациентах, не явившихся на контроль.
Клинический результат оценивали по динамике выраженности болевого синдрома в спине и в ноге в соответствии с Визуально-аналоговой шкалой (VAS McDowell) [21] и жизненной активности пациента — по опроснику Oswestry ODI [20] до операции, сразу после операции, а также спустя 3, 6, 9, 12, 24, 36 и 48 мес. Общий исход лечения больные субъективно оценивали по 4-балльной системе — отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо. Согласно ODI, успешным считается изменение индекса более чем на 15 пунктов, или 30% от исходного.
Высоту межтелового промежутка измеряли в нейтральном положении по боковой рентгенограмме, критерием негативной оценки служило проседание или смещение протеза более 2 мм. Движения на уровне оперированного и в смежных сегментах определяли путем суммирования угла клиновидности диска, полученного при максимальном сгибании и разгибании.
Оценку сагиттального баланса в оперированном и смежных сегментах проводили в вертикальном положении больного, используя метод Кобба и касательный метод. Величину поясничного лордоза измеряли между краниальными замыкательными пластинками L
Гетеротопическая оссификация оценена по данным КТ и спондилографии по методике P. McAfee и соавт. [23] с градацией от 0 до 4, где 0 соответствует ее отсутствию, 4 — максимальной выраженности с замыканием смежных позвонков.
Дегенерацию смежных уровней оценивали по спондилограммам, КТ- и МР-томограммам в контрольные сроки по тем же критериям — высоте межтелового промежутка, остеофитам, изменениям замыкательной пластинки и субхондрального слоя тел позвонков, изменению гидратации дисков.
Критериями безопасности методики и устройства явились:
— неврологический статус пациента при каждой повторной явке в сравнении с дооперационным состоянием;
— природа и частота малых и больших осложнений, в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) расцениваемые как «несерьезные» (классы 1 или 2) или «серьезные» (классы 3 и 4);
— необходимость повторных операций — дополнительных фиксаций, ревизии, удаления протеза или реоперации.
Оценка общего результата проведена по критериям рекомендаций Американской ассоциации по контролю пищевых продуктов и медикаментов FDA: успешным признавался регресс боли, улучшение качества жизни, хороший рентгенологический результат и отсутствие осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Оценку статуса работоспособности проводили по стандартным критериям: сохранение прежней специальности, переход на более легкий труд или потеря трудоспособности.
Хирургическая техника
Пациенты оперированы на уровне L
Всегда использовали левосторонний параректальный ретроперитонеальный минидоступ (поперечный кожный разрез 5—7 см) с применением универсального ранорасширителя SYN-FRAME. Проводили поэтапное рассечение фиброзного кольца и удаление пульпозного ядра, хрящевую часть замыкательной пластинки удаляли, максимально сохраняя костную часть. Заднюю продольную связку рассекали только при опасности оставить грыжевой секвестр в позвоночном канале.
После полноценной декомпрессии измеряли межтеловой промежуток в переднезаднем и поперечном направлении с целью выбора подразмерного протеза, который должен максимально покрывать замыкательные пластинки. Высота протеза подбирается после установки в межтеловой промежуток специального устройства и пробного расширения диска, ориентировочным критерием служит высота смежных межтеловых промежутков. После контрольного срединного позиционирования во фронтальной плоскости, нарушение которого может привести к изменению фронтального баланса при протезировании, с помощью специального инструментария вырубают прорезь под киль протеза, после чего подразмерный протез устанавливают в подготовленный межтеловой промежуток под рентгенологическим контролем. Задний край протеза на 1—1,5 мм не должен достигать заднего края тела позвонка, а его недовведение может изменить точку ротации, расположенную между суставами и задней третью тел поясничных позвонков.
Результаты
Средняя длительность болевого синдрома до операции составила 5,16 мес. Среднее время операции — 120,2 мин (70—220 мин), средняя интраоперационная кровопотеря — 169,44 мл (50—900 мл).
Наиболее показательна динамика выраженности болевого синдрома, составившая для боли в спине снижение от 6,57 до операции до 0,7 балла к концу наблюдения по VAS (изменение на 89,3%), для боли в ноге — от 6,44 до 0,7 балла соответственно (изменение — 89,1%).
Величина индекса ODI (рис. 1), исходно составлявшая 56,32%, к концу наблюдения достигла 9,27% (изменение на 47,05%), что значительно выше рекомендуемого критерия «эффективного изменения» на 15 пунктов, или 30%.
У 23 (65,71%) из 35 больных до операции присутствовал корешковый синдром в виде моногипостезии, моногипорефлексии, моногипотонии. При контрольном осмотре полный регресс неврологических расстройств зарегистрирован у 13 (37,14%) пациентов, частичный — у 2 (5,71%), сохранение неврологического статуса на дооперационном уровне — у 2 (5,71%). Еще в 2 (5,71%) случаях отмечено появление ранее отсутствующей гипотонии и гипостезии (в обоих случаях — у пациентов с переломом части тела позвонка).
Субъективно 10 (28,57%) пациентов оценили результат лечения как отличный, 21 (60%) — как хороший, 3 (8,57%) — как удовлетворительный и 1 (2,86%) — как плохой, потребовавший дополнительной фиксации.
32 (91,43%) из 35 осмотренных пациентов к моменту последнего осмотра (максимальный срок — 61 мес после операции) вернулись к прежней работе, 1 (2,86%) — перешел на более легкую работу (с должности старшей медицинской сестры на постовую медсестру), 1 (2,86%) больная вынуждена прекратить трудовую деятельность из-за хронического болевого синдрома и еще 1 (2,86%) пациент на протяжении всего периода наблюдения являлся безработным.
Радиографические результаты
Потеря высоты межтелового промежутка (проседание) после операции отмечено у 7 (20%) из 35 осмотренных пациентов.
Объем движений в оперированном сегменте до операции составил 8,6°. Некоторое уменьшение амплитуды движения сразу после операции до 6,8° объясняется, очевидно, болевым синдромом со скованностью мышечного корсета. В срок до 61 мес движение в протезированном сегменте увеличилось до 13,9° (рис. 2—4).
Сагиттальный баланс: сегментарный поясничный лордоз изменился с 16,8° до операции и до 24,2° через 61 мес после операции, тотальный поясничный лордоз — соответственно 39,1 и 44,2°.
В 1 (2,86%) случае отмечено незначительное прогрессирование ранее существующей дегенерации на смежном уровне в виде уменьшения высоты межтелового промежутка и увеличения остеофитических разрастаний.
Гетеротопическая оссификация тип 1 (нарастание костной ткани на нижнюю или верхнюю пластины протеза, без проникновения кости в его просвет и не ограничивающее движений в протезе) отмечено в 6 (17,14%) наблюдениях. Еще в 1 (2,86%) случае выявлено врастание кости в просвет протеза с сохранением в нем качательных движений.
Нежелательные явления и осложнения: серьезных осложнений, приведших к фатальному исходу или к значительному ухудшению здоровья больного, не было. Имел место 1 случай операционного повреждения подвздошной вены, приведшей к кровопотере (900 мл). Вена ушита, кровотечение остановлено из стандартного разреза без трансформации в большую сосудистую операцию. Повреждения других близлежащих анатомических структур не было.
В 3 случаях произошел краевой перелом тела позвонка с внедрением костного отломка в фораминальное отверстие, что привело к появлению корешково-компрессионного синдрома, потребовавшего повторного хирургического вмешательства: в 2 случаях из заднего тубулярного минидоступа проведено трансфораминальное удаление костных отломков. В процессе динамического наблюдения у 1 из этих пациентов к 39-му месяцу выявлена гетеротопическая оссификация 3-й степени и прекращение функционирования протеза. Еще в 1 случае после декомпрессии потребовалась стабилизирующая операция (транспедикулярная фиксация) в связи с развившейся нестабильностью сегмента, что привело к фактическому выключению протеза и переводу его в дорогостоящий межтеловой имплант.
Проседание протеза с внедрением верхней или нижней частей протеза в тело позвонка на 2—4 мм произошло в 7 случаях.
Поздних сосудистых нарушений нижних конечностей не наблюдалось, как не выявлено и ни одного случая ретроградной эякуляции.
Согласно методике FDA, общий хороший результат (Overall Success) лечения составил 80%.
Обсуждение
Полученные клинические и рентгенологические результаты идентичны результатам, опубликованным рядом экспертов при проведении метаанализа [19, 21, 22]: у большинства пациентов значительно улучшилось состояние, регрессировал корешковый синдром, значительно уменьшилась боль в пояснице и ногах, существенно улучшилось качество жизни, подавляющее большинство (91,43%) пациентов сохранили трудоспособность на прежнем рабочем месте.
Анализ рентгенологических результатов показал сохранение функции протеза, минимальную дегенерацию смежных уровней, сохранение сегментарного и тотального поясничного баланса. Сопоставимы с данными литературы и полученные автором некоторые операционные и послеоперационные негативные проявления. M. Gornet и соавт. [22] по метаанализу 405 артропластик сообщают о 23 (5,7%) повторных операциях и в 60% случаев отмечают ошибки, допущенные в первых сериях артропластики, приведшие к реоперациям. С приобретением опыта количество недочетов значительно уменьшилось и у хирургов, которые выполнили большее количество поясничных артропластик, осложнения стали более редкими наряду с более коротким операционным временем и пребыванием пациентов в стационаре [28]. На необходимость стремиться установить максимально широкий протез, что снижает нагрузку на замыкательные пластинки тел позвонков и препятствует проседанию, указывают I. Punt и соавт. [13]: в 10-летней серии из 75 пациентов, которым по разным причинам пришлось проводить повторные операции после поясничной артропластики, в 24 из 39 случаев проседания (subsidence) протеза установлен его неоправданно малый по площади размер.
Неоправданно также желание устанавливать максимально высокий протез, что приводит к краевым переломам тел позвонков [22].
Вертебрологическое сообщество очень внимательно относится к отдаленным результатам поясничной артропластики. Актуальными остаются вопросы о сроках функционирования протезов, реакции перипротезных тканей, поздние осложнения, возможность и необходимость ревизионных операций [1, 4, 8, 18].
Заключение
Проведенное ретроспективное исследование клинических и рентгенологических результатов лечения пациентов показало эффективность и безопасность применения методики тотальной замены поясничного диска протезом Maverick. Вышеупомянутые результаты положительно характеризуют методику и дают надежду, что тотальное замещение поясничного диска протезом сможет занять свое место в ряду вертебрологических операций и, возможно, хотя бы частично заменит ригидный спондилодез.
Комментарий
Лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника является одной из актуальнейших проблем и задач современной медицины. В последние годы в связи с улучшением диагностики и появлением новых технологий количество операций при данной патологии постоянно увеличивается. Внедряются в повседневную практику новые хирургические методы от совсем малоинвазивных, выполняемых в амбулаторных условиях, до больших реконструктивных операций. Актуальными являются вопросы восстановления сагиттального баланса, предотвращения развития дегенеративного каскада, сохранение подвижности позвоночного сегмента. Технология тотального замещения межпозвонкового диска позволяет решать данные задачи. Именно этой технологии и посвящена данная работа.
За 4 года автором данной статьи был прооперирован 41 , установлено 42 протеза дисков. Изучены результаты лечения 35 пациентов, которые хотя бы 2 раза были на контрольном осмотре. Максимальный срок наблюдения — 61 мес. У пациентов, оперированных с применением методики тотального протезирования межпозвонкового диска, по данным автора, в послеоперационном периоде значительно снижалась интенсивность боли в спине и ноге. Значительно улучшалось качество жизни. Восстанавливалась и сохранялась в состоянии коррекции высота межпозвонкового промежутка, сегментарный сагиттальный баланс и баланс в смежных уровнях. Движения в имплантированном сегменте сохранились. Полученные клинические и рентгенологические результаты идентичны результатам, опубликованным рядом экспертов при проведении метаанализа.
В выводах отмечено, что применение тотального замещения поясничного диска показало себя эффективной и безопасной методикой. Клинические и радиологические методы исследования показали значительное улучшение статуса больного.
Хотелось бы отметить, что данная методика рекомендована для спинальных хирургов, хорошо владеющих малоинвазивным ретроперитонеальным доступом. Одним из серьезных осложнений при проведении данного хирургического вмешательства может быть повреждение магистральных сосудов, находящихся в данной области и требующих на уровне L
В целом методика считается оправданной при соблюдении точных показаний к ее применению. Несомненно, дальнейшее техническое развитие позволит разрабатывать новые протезы дисков, максимально приближенные к естественной биомеханике позвоночного сегмента.
Н.А. Коновалов (Москва)