История трансназальной хирургии в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко насчитывает более 30 лет. До 2006 г. все операции выполнялись с использованием хирургического микроскопа без и с эндоскопической ассистенцией. За это время было выполнено более 7000 операций. Начиная с 2006 г. трансназальные операции в клинике стали выполняться полностью под контролем эндоскопа, и к настоящему времени выполнено уже более 3500 операций. Примерно 70% опухолей, удаляемых трансназальным доступом, составляют аденомы гипофиза — опухоли с хорошо выраженной капсулой. Доля опухолей, не имевших супраселлярного распространения, не превышает 10% нашей практики.

Практически с самого начала использования трансназального доступа стала очевидной необходимость контроля положения супраселлярного отдела опухоли. Первоначально примелись только люмбальные пункции с введением 20,0—30,0 мл воздуха, что позволяло на боковой краниографии, выполняемой на электронно-оптическом преобразователе, соотносить позицию инструмента и супраселлярного отдела капсулы опухоли. Ввиду того, что операционный микроскоп позволял наблюдать в операционном поле только полость турецкого седла, для улучшения визуализации супраселлярных отделов опухоли была разработана методика управляемой внутричерепной гипертензии, позволявшая в результате эндолюмбального введения физиологического раствора через наружный люмбальный дренаж низводить в полость седла верхние отделы капсулы опухоли с ее остатками [1, 9].

Переход на выполнение операций под контролем эндоскопа выявил обратную необходимость — провисающая в полость седла капсула опухоли не позволяла осмотреть все ее отделы, обнаружить и удалить остатки опухоли и снизить риск повреждения самой капсулы. Наиболее простым и эффективным методом обеспечения обзора всей поверхности капсулы опухоли оказалось выведение ликвора в люмбальный дренаж и достижение внутричерепной гипотензии без или в сочетании с гипервентиляцией или переводом пациента в положение полусидя [5]. Схематично положение капсулы опухоли в зависимости от внутричерепного давления представлено на рис. 1. Применение внутричерепной гипотензии выявило еще два преимущества — возможность быстрого снижения венозного давления в кавернозных и межкавернозных синусах при развитии венозного кровотечения из них, а также возможность выполнения пластики дефектов основания черепа в условиях интраоперационной ликвореи «на сухую». Таким образом, за последние 8 лет почти все трансназальные операции выполнялись с использованием наружного люмбального дренажа.

Люмбальное дренирование как инвазивная методика может нести ряд достаточно серьезных осложнений: ликвородинамические и дислокационные осложнения, инфекционные осложнения, пневмоцефалия, изменения состава ликвора, постпункционный синдром, геморрагические осложнения, непосредственная травма. Риск развития послеоперационного менингита варьировал от 1,2 до 8% в зависимости от размера опухоли и особенностей операций [10].

Еще одним вариантом снижения внутричерепного давления, который был использован в нашей клинике, можно считать применение инфузионного раствора ГиперХАЕС («Фрезениус Каби», Германия) — 7,2% раствор NaCl в 6% растворе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 [2, 6—8]. Это плазмозамещающий препарат, который представляет собой гипертонический изоонкотический раствор. Его осмолярность составляет 2464 мосмоль/л, но несмотря на это, препарат можно вводить в периферическую вену (информация доступна в справочниках Vidal, сайт www.vidal.ru), что очень удобно для эндоскопических эндоназальных транссфеноидальных аденомэктомий, которые редко требуют катетеризации центральных вен. Благодаря высокой осмолярности препарата ГиперХАЕС (особенно при быстром его введении), жидкость (в основном из межклеточного пространства) быстро перемещается в кровеносные сосуды и тем самым увеличивается объем циркулирующей крови. В результате этого артериальное давление (АД) и сердечный выброс быстро увеличиваются, увеличивается перфузия тканей, в том числе и головного мозга. Повышение церебрального перфузионного давления в условиях сохранной ауторегуляции мозговых сосудов приводит к их вазоконстриции и снижению объема кровенаполнения головного мозга и внутричерепного давления. ГиперХАЕС имеет T½ из кровяного русла около 4 ч. К моменту начала нашего исследования препарат уже активно применялся в нашей клинике с целью снижения внутричерепного давления как на разных этапах нейрохирургических операций, так и в реанимационной практике после вмешательств [2, 4].

Материал и методы

В группу больных, которым проводилось исследование, вошли 84 пациента в возрасте 49,7±1,6 года. У подавляющего числа пациентов — 82 (97,6%) проводилось удаление различных аденом гипофиза. В 2 случаях опухоли оказались иной гистологической природы — в 1 (1,2%) наблюдении выполнялось интракапсулярное удаление эндосупраселлярной краниофарингиомы и в 1 (1,2%) — произведено удаление хордомы. Супраселлярное распространение аденом гипофиза отмечалось у 66 (80,5%) из 82 пациентов с аденомами гипофиза. Эндоселлярные аденомы гипофиза имели место у 16 (19%) больных.

Удаление опухолей производилось стандартным эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным доступом [3]. Обычно удаление носило интракапсулярный характер, т. е. иссечения капсулы опухоли до начала операции не планировалось.

Всем больным в исследуемой группе на этапе доступа к опухоли внутривенно капельно в течение 10—15 мин вводили ГиперХАЕС 250 мл. Во время первых 20 операций пациентам рутинно, как и все предыдущие годы, устанавливался люмбальный дренаж, но в отличие от обычной нашей практики он оставался перекрытым до окончания операции, поскольку во всех случаях после инфузии ГиперХАЕС капсула опухоли полностью расправлялась и дополнительного выведения спинномозговой жидкости в дренаж не потребовалось. Это позволило отказаться от установки люмбального дренажа на всех последующих 64 операциях, во время которых также отмечалось полное «расправление» капсулы опухоли на всем протяжении вмешательства.

В течение всей операции первым 20 больным проводился постоянный мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) с помощью подсоединения датчика инвазивного давления к люмбальному дренажу. Показатели ВЧД фиксировали 3 раза: до и после инфузии ГиперХАЕС и в конце операции. Люмбальный дренаж в течение всей операции оставался перекрытым. Одновременно с фиксацией показателей ВЧД определялись основные показатели гемодинамики: АДср и частота сердечных сокращений (ЧССср). У всех больных исследовали уровень основных электролитов плазмы (Na⁺, K⁺, сердечные гликозиды — Cl^–) до операции, после инфузии ГиперХАЕС и на следующие сутки после операции. Также у всех пациентов контролировался уровень глубины анестезии по BIS.

Результаты

Гемодинамические показатели

В течение операции у всех больных в этой группе гемодинамические показатели оставались стабильными, в пределах нормы. Не отмечалось существенных колебаний гемодинамических показателей в основных точках (до и после инфузии ГиперХАЕС, конец операции) и они соответственно составляли: АДср в начале инфузии 94,47±1,58 мм рт.ст., после окончания инфузии — 98,4±2,47 мм рт.ст., в конце операции — 94,01±2,56 мм рт.ст.; ЧСС соответственно по основным точкам — 75,55±1,33, 80,9±1,44 и 77,9±1,3 в минуту. После инфузии ГиперХАЕС отмечалось незначительное повышение АДср (на 4,1%) и ЧСС (на 7%). Также следует отметить, что конец инфузии ГиперХАЕС совпадал с самым болезненным этапом операции — этапом доступа к опухоли, что также могло повлиять на это небольшое изменение параметров гемодинамики.

Динамика показателей ВЧД

При мониторинге ВЧД отмечалось отчетливое его снижение — в среднем на 8,46 мм рт.ст. (рис. 2). Величина ВЧД до начала инфузии составляла 10,96±0,7 мм рт.ст., сразу после внутривенной инфузии ГиперХАЕС — 4,27±0,98 мм рт.ст., а в конце операции 2,5±1,04 мм рт.ст. Следует учесть, что на снижение ВЧД, кроме ГиперХАЕС, могли влиять и другие факторы: положение больного полусидя и влияние пропофола.

После инфузии ГиперХАЕС обратимо менялся электролитный состав плазмы, который приходил в норму в течение первых 24 ч.

Исходные показатели электролитов

Изначально до операции уровень электролитов плазмы у больных не превышал норму и составлял: Na⁺ — 142,95±0,55 ммоль/л, К⁺ — 4,36±0,09 ммоль/л и Cl^– — 105,45±0,54 ммоль/л.

Изменения электролитов непосредственно после окончания инфузии препарата

После введения ГиперХАЕС уровень Na⁺ повышался в среднем на 5 ммоль/л выше нормы и составлял 150±0,71 ммоль/л. Уровень Cl^– повышался в среднем на 12 ммоль/л и составлял 118,3±1,06 ммоль/л. Уровень К⁺, наоборот, снижался, но оставался в пределах нормы и составил 3,64±0,09 ммоль/л. В течение суток после операции все показатели возвращались к норме.

Интраоперационные наблюдения

Во всех наблюдениях отмечался явный положительный эффект — капсула опухоли поднималась супраселлярно, что обеспечивало условия для полного осмотра всех ее отделов и удаления остатков опухоли.

Во всех наблюдениях гипотензивный эффект сохранялся в течение всей операции и не возникало дополнительной необходимости понижения ликворного давления с помощью выведения люмбального ликвора в дренаж, который оставался закрытым до окончания вмешательства.

В 5 (5,95%) наблюдениях во время операции возникала интраоперационная ликворея, которая была успешно герметизирована.

Послеоперационные наблюдения

Ни у кого из больных не наблюдалось послеоперационной ликвореи и послеоперационного менингита. На фоне заместительной терапии только у одного больного после операции были отмечены симптомы гипокортицизма, который был компенсирован медикаментозно на фоне повышения дозы гормональных препаратов. Все пациенты были в стандартные сроки (5—8-е сутки) выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Заключение

Проведенное исследование выявило возможность достижения устойчивой внутричерепной гипотензии в процессе выполнения трансназальной операции неинвазивным методом. Проведенные лабораторные тесты вывили безопасность методики для системы гомеостаза пациента. Фактически применение плазмозамещающего препарата ГиперХАЕС, представляющего собой гипертонический изоонкотический раствор, позволило полностью отказаться от потенциально рискованного применения наружного люмбального дренирования при выполнении ординарных трансназальных операций, сопряженных с низким риском формирования крупных дефектов основания черепа, составляющих основной объем вмешательств в практике нашей клиники. В случаях, когда вероятность формирования значительного дефекта основания черепа и необходимость выполнения многослойной пластики высока, например при выполнении расширенных доступов, применение наружного люмбального дренажа обоснованно и пока не имеет альтернативы.

Комментарий

Появление эндоскопической транссфеноидальной методики удаления опухолей хиазмально-селлярной области произвело переворот в нейрохирургическом лечении объемных образований указанной локализации, в частности, аденом гипофиза. Это позволило в значительной степени увеличить долю транссфеноидальных вмешательств, снизить травматичность, увеличить радикальность и безопасность таких операций. Тем не менее остается ряд определенных сложностей при проведении подобного рода операций, и одной из них является затруднение обзора ложа удаленной опухоли при низведении диафрагмы и верхней части капсулы опухоли при ее супраселлярном распространении. Одной из ключевых методик возврата капсулы в ее «исходное» положение путем снижения внутричерепного давления (ВЧД) была установка люмбального дренажа и выведение требуемого количества ликвора. Методика хорошо себя зарекомендовала в течение многих лет нейрохирургической практики, однако, как и все инвазивные методики, имеет ряд недостатков, такие как: ликвородинамические и дислокационные осложнения, инфекционные осложнения, пневмоцефалия, изменения состава ликвора, постпункционный синдром, геморрагические осложнения, непосредственная травма.

Применяемая группой авторов из Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко методика внутривенного введения инфузионного раствора ГиперХАЕС («Фрезениус Каби», Германия) — 7,2% раствор NaCl в 6% растворе гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 — на достаточно большой группе пациентов показала хорошую эффективность при регулировке ВЧД и практически выступила как альтернатива использовавшемуся ранее методу. Проведенное исследование показало практически полную безопасность метода, требовавшее лишь наблюдение за гомеостазом пациента в течение 24 ч.

На мой взгляд, появление такого неинвазивного метода снижения ВЧД вкупе с второстепенными методиками (при необходимости): проведение временного наркоза в режиме гипервентиляции, перевод пациента в положение полусидя — может выступать хорошей заменой рутинно применяемому методу снижения ВЧД – люмбальному дренажу при эндоскопических операциях с супраселлярным распространением опухоли. При этом в качестве пожеланий авторам хочется рекомендовать дальнейшее проведение исследований и разработку алгоритма, позволяющего четко определить показания, при которых установка люмбального дренажа все же необходима или крайне желательна.

А.Ю. Григорьев (Москва)