Позвоночная артерия (ПА), являясь парным сосудом вертебрально-базилярной системы, участвует в кровоснабжении различных в функциональном отношении отделов центральной нервной системы от спинного мозга до коры головного мозга. Все виды ее поражения обусловливают полиморфную клиническую картину заболевания. Симптоматика нарушений кровообращения и локализация очагов зависят от места и степени поражения П.А. При достаточно адекватной компенсации кровотока даже окклюзии одной из них могут протекать бессимптомно.

Поражения ПА чаще всего характеризуются медленным развитием симптомов и прогрессирующим течением с длительными ремиссиями. При поражении экстракраниальных отделов ПА (V1—V3 сегменты) наблюдаются: системные головокружения, шум в ушах со снижением слуха; нарушение статики и координации движений (на стороне поражения), фонации и глотания; дизартрия, диплопия, нистагм, зрительные расстройства, парез взора. На противоположной окклюзии (грубому стенозу) стороне развивается спастический парез либо паралич. При тромбозе или стенозе V4 (интракраниального) сегмента ПА проявляются различные варианты синдрома Валенберга—Захарченко и симптомы поражения в бассейне артерий продолговатого мозга.

Одним из видов поражения ПА, к счастью достаточно редким, являются артериальные аневризмы (АА). Если 5—15% [1, 2] всех церебральных аневризм располагаются в вертебробазилярном бассейне (ВББ), то на долю самих ПА приходится лишь 1% интракраниальных аневризм. Из них подвергаются хирургическому лечению лишь 0,4% [1]. Аневризмы П.А. в догеморрагическую стадию чаще протекают бессимптомно или как опухоль задней черепной ямки. Клинически аневризмы ПА проявляются симптомами поражения VII—XII черепных нервов с очаговыми и общемозговыми симптомами. Как правило, генез развития АА ПА травматический либо диспластический и очень редко постинфекционный.

В мировой литературе имеются лишь единичные публикации, посвященные описанию АА ПА в экстракраниальных сегментах. На сегодняшний день самое большое число наблюдений (12 случаев) аневризм экстракраниальной части ПА представлено Р. Бергером, который описал пациентов с болезнями Элерса—Данло и Mарфана, причем в 7 случаях из них АА встречались при поражении обеих ПА [3].

За последние 30 лет предлагалась самая разнообразная хирургическая тактика, но с обязательным использованием V3 сегмента П.А. Впервые о возможности шунтирования с дистальной порцией ПА при окклюзии последней сообщили в 1977 г. A. Carney и соавт. [4]: они выполнили первое аутовенозное шунтирование (АВШ) от общей сонной артерии (ОСА) к дистальному сегменту ПА. В том же году G. Corkill и соавт. [5] использовали непосредственно наружную сонную артерию (НСА) для шунтирования с V3 сегментом ПА. В 1978 г. A. Carney и соавт. [6] сообщили о возможности шунтирования недавно окклюзированной в устье внутренней сонной артерии (ВСА) с ПА на уровне СI—СII позвонков. B. George и C. Laurian [7] в 1979 г. уточнили доступ к V3 сегменту ПА и использовали его для клипирования аневризмы ПА на уровне CIII позвонка с созданием обходного аутовенозного шунта от подключичной артерии до дистальной порции ПА на уровне СI—СII. В 1981 г. G. Besson и соавт. [8] привели два наблюдения с различными вариантами наружносонно-дистально-позвоночного АВШ, а A. Carney и соавт. [9] описали вариант использования выраженной резервной петли ПА на уровне СI—СII с анастомозированием в ВСА и возможность использования гипертрофированной затылочной артерии. R. Spetzler и соавт. [10] в 1987 г. сообщили о возможности создания затылочно-позвоночного анастомоза с атлантовой частью V3 сегмента ПА при экстравазальной компрессии остеофитами на уровне СI—СII позвонков. S. Mabuchi и соавт. [11] в 1993 г. впервые использовали лучевую артерию в качестве шунта от НСА до атлантовой части ПА у пациентки с диссекцией позвоночной артерии на уровне СI—СII позвонков. И наконец, K. Hisashi и соавт. [12] в 2013 г. описали три клинических случая с аневризмами интракраниального отдела V4 сегмента у пациентов, которым выполнялись после резекции аневризм в 2 случаях позвоночно-позвоночное шунтирование из V3 в V4 сегмент ПА и в 1 случае — наружносонно-позвоночное шунтирование с использованием в качестве шунта лучевой или затылочной артерии.

Мы предлагаем новый вариант хирургической реконструкции ПА при резекции ложной аневризмы ПА на границе V2 и V3 сегментов — позвоночно-позвоночное АВШ П.А. Операция выполнена впервые в мировой практике у пациента после ножевого ранения боковой поверхности шеи слева и образования ложной аневризмы левой ПА на уровне СII—CIII позвонков. Приводим собственное наблюдение.

Клиническое наблюдение

Пациент Ш., 39 лет, находился на стационарном лечении в отделении нейрохирургии 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского 02.06.14 по 10.06.14 (история болезни № 15278). Из анамнеза: травма 21.02.14, неизвестные нанесли ножевое ранение в область верхней трети шеи слева. Первичная хирургическая обработка раны — по месту жительства, затем стационарное лечение (с 25.02.14 по 21.03.14) в нейрохирургическом отделении больницы скорой медицинской помощи Уфы с диагнозом «сочетанная травма, колото-резаное ранение шеи слева с повреждением наружной яремной вены, грудиноключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ), спинного мозга с развитием синдрома Броун—Секара слева, тазовыми нарушениями по центральному типу, позвоночно-спинномозговой травмой, передним правосторонним подвывихом атланта. Произведено ручное вправление подвывиха по методике Рюше—Гюттера. Консервативная терапия — с положительным эффектом: купирован болевой синдром, значительно уменьшилась зона гипестезии, восстановлена функция тазовых органов. Продолжение консервативной терапии в амбулаторных условиях — с положительным эффектом: полностью регрессировало нарушение чувствительности в левых конечностях, значительно уменьшилась выраженность гипестезии в правых конечностях. При магнитно-резонансной томографии от 26.05.14 (рис. 1) выявлены очаг посттравматической миелопатии на уровне СII—CIII (6×7×3 мм), в проекции левой позвоночной артерии на уровне СII—CIII — объемное образование с четкими и неровными контурами размером 22×19×18 мм (ложная аневризма) (рис. 2). Больной госпитализирован в плановом порядке для выполнения ангиографического исследования и хирургического лечения. При обследовании на ангиографии от 03.06.14 диагноз ложной аневризмы подтвержден (рис. 3).

Техника операции. Из стандартного переднебокового доступа по передней поверхности ГКСМ осуществлялся доступ к сосудисто-нервному пучку шеи (рис. 4). После мобилизации рубцово-измененной внутренней яремной вены (ВЯВ) в дистальном направлении выделялся добавочный нерв, пересекающий в косом направлении ВЯВ. Место их пересечения проекционно соответствует поперечному отростку СI позвонка, который легко определяется пальпаторно и является верхней точкой доступа. Затем выделялись и пересекались передние пучки мышцы, поднимающей лопатку в промежутке СI—СII поперечных отростков позвонков с обнажением передней ветви С2 спинномозгового нерва (СМН), разделяющегося на две ветви. Под СМН обнаружена и мобилизована ПА; передняя ветвь С2 СМН и ПА взяты на держалки (рис. 5).

Вторым этапом мобилизована ПА ниже СIII позвонка с резекцией передней стенки поперечного отростка СIV позвонка с помощью пистолетных кусачек и выделением ПА до выхода из канала на уровне СV позвонка (рис. 6). Параллельно на левой голени выделена и подготовлена в качестве шунта большая подкожная вена на протяжении 15 см.

Третьим этапом прошита, перевязана и пересечена дистальная часть ПА после выхода ее из поперечного отростка СII позвонка с последующим наложением дистального анастомоза с выделенной ранее аутовеной по типу конец в конец (рис. 7). Пробный пуск кровотока показал, что анастомоз состоятелен.

Четвертым этапом прошита, перевязана и пересечена ПА проксимальнее входа в поперечный отросток СIII позвонка с последующим наложением анастомоза с низведенной аутовеной по типу конец в конец (рис. 8). При пуске кровотока анастомоз состоятелен (рис. 9). При вскрытии полости аневризмы кровотечение отсутствует (рис. 10).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Неврологически с положительной динамикой регрессировала умеренная общемозговая симптоматика, уменьшилась астенизация.

В раннем послеоперационном периоде выполнена спиральная компьютерная томографическая ангиография (СКТ) (от 10.06.14), демонстрирующая область функционирующего аутовенозного шунта (рис. 11).

Заключение

Предлагавшиеся ранее в мировой литературе способы хирургического лечения АА ПА в V2 сегменте не позволяли полностью выключить аневризму из кровотока, поскольку сохранялись коллатеральные артериальные дуги, соединяющие ПА с передней спинальной артерией, что не гарантировало в дальнейшем различных осложнений, в том числе и фатальных.

Выбор описанной тактики хирургического лечения считаем наиболее удачным, ввиду того что восстанавливается естественная проходимость ПА и одномоментно удаляется функционирующая ложная аневризма. Кроме того, представляемый хирургический метод наглядно демонстрирует, что ПА легко может быть мобилизована на любом участке V2 сегмента с минимальной травматизацией длинных мышц шеи. В дальнейшем даже при спондилогенном поражении ПА эта методика может быть с легкостью применена для восстановления адекватного кровотока по ПА без использования сложнейших сосудистых реконструкций на V1 или V3 сегментах ПА.

Комментарий

Представленный клинический случай ложной аневризмы ПА у больного после ножевого ранения шеи является редким наблюдением, а проблема хирургического вмешательства на ПА остается весьма актуальной. У больных с аневризмами ПА среди клинических проявлений на первый план выступает вертебробазилярная недостаточность — системное головокружение, мозжечковая атаксия, реже поражение VII—XII черепных нервов при псевдотуморозном течении заболевания и ишемические нарушения в вертебробазилярном бассейне, возникающие обычно в результате микроэмболии церебральных артерий.

Частота встречаемости артериальных аневризм ПА, включая интракраниальные сегменты, не превышает 1% среди всех аневризм брахицефальных артерий. Литературные публикации, посвященные хирургическому лечению аневризм экстракраниальных отделов ПА, исчисляются единицами, а описанные в литературе хирургические вмешательства по поводу ложных аневризм экстракраниальных сегментов ПА применялись с обязательным использованием травматичного доступа к V3 сегмента ПА и не позволяли добиться выключения аневризмы из магистрального кровотока, что в свою очередь сохраняло риски тромбоэмболических поражений церебральных артерий.

Авторами проведен подробный анализ литературы по данной тематике, описаны основные хирургические методы реконструкции ПА, проанализированы преимущества и недостатки различных хирургических методик.

В данном клиническом случае впервые предложен новый тип реконструкции ПА с выключением ложной аневризмы из кровотока — позвоночно-позвоночное шунтирование дистальнее и проксимальнее области поражения аутовенозным трансплантатом с наложением проксимального и дистального сосудистых анастомозов по типу конец в конец. Достигнут убедительный результат в раннем послеоперационном периоде, подтвержденный СКТ-ангиографией брахицефальных артерий, а также регрессом неврологической симптоматики у пациента.

Авторами подробно описана техника операции, статья хорошо иллюстрирована интраоперационными фотографиями, облегчающими восприятие представляемого материала. Показана возможность мобилизации позвоночной артерии в V2 сегменте при использовании переднебокового доступа с минимальной травматизацией окружающих тканей. Неоспоримым преимуществом выбранной техники реконструкции является выключение аневризмы из магистрального кровотока, что позволило нивелировать риск тромбоэмболических осложнений головного мозга в послеоперационном периоде.

Отсутствие катамнеза и единичность наблюдения не позволяют в полной мере говорить о безопасности и эффективности данной методики, так как в отдаленном периоде оценка результатов не проводилась.

К сожалению, авторы не акцентировали внимание на особенностях анатомии остальных брахицефальных артерий, в частности на оценке состоятельности виллизиева круга по задним и передним отделам. Также не совсем понятно, проводилось ли обследование головного мозга для исключения постишемических изменений в вертебробазилярном бассейне, которые могли вполне иметь место и частично служить причиной указанной у больного симптоматики. При описании операции не приведены протокол антикоагулянтной и дезагрегантной терапии, применяемой авторами в периоперационном периоде, порядок снятия зажимов и меры для профилактики дистальных эмболий при запуске кровотока по позвоночной артерии. Между тем эта информация является весьма полезной для практикующих хирургов. Все вышесказанное не уменьшает практическую значимость представленной информации.

Предложенная хирургическая методика может оказаться полезной также при других видах поражений позвоночных артерий (спондилогенные компрессии, патологические деформации), и, таким образом, показания к методике аутовенозного протезирования позвоночной артерии в экстракраниальном отделе могут быть расширены. Без сомнений, данная работа чрезвычайно полезна и интересна для специалистов, занимающихся реконструктивными вмешательствами на брахицефальных артериях.

Д.Ю. Усачев (Москва)