Болезнь Lhermitte—Duclos (Лермитта—Дюкло), иначе известная как диспластическая ганглиоцитома мозжечка, впервые была диагностирована в 1920 г. врачами Lhermitte и Duclos. В последующие годы данное заболевание описывали многие ученые: в 1930 г. – Bielschowsky и Simons, в 1937 г. – Christensen, в 1943 г. — Duncan и Snodgrass, в 1969 г. — Ambler, в 1991 г. — Padber. Каждый из авторов называл эту болезнь по-разному: диффузная ганглиоцитома мозжечка, пуркинома, гамартома, диспластическая ганглиоцитома, диффузная ганглионеврома и гипертрофия зернистого слоя мозжечка. Всего в литературе описано приблизительно 220 случаев болезни Лермитта—Дюкло [1].

В 1920 г. Lhermitte и Duclos описали случай заболевания у 36-летнего мужчины, у которого начальные симптомы появились в 10-месячном возрасте в виде снижения слуха слева и болей в затылке. Перед госпитализацией пациент испытывал пароксизмальное головокружение с повторяющимися падениями, а при обследовании определялись мозжечковая атаксия, дизартрия, нистагм, нервно-психические расстройства с дезориентацией и нарушением памяти. Через 1 нед после госпитализации состояние пациента ухудшилось. Операция ему не проводилась, уровень сознания пациента постепенно снизился до комы, и он скончался.

Lhermitte и Duclos, рассматривая природу заболевания, высказали предположение, что обнаруженное при аутопсии патологическое образование в задней черепной ямке — комбинация врожденного порока развития и опухоли, развившейся из ганглиозных клеток [1, 2].

В 1937 г. Christensen представил данные о первом успешном хирургическом вмешательстве при диспластической ганглиоцитоме правого полушария мозжечка. Операция была проведена 34-летнему мужчине, страдающему этим заболеванием с шестилетнего возраста. У него наблюдались подъемы артериального давления, головная боль в области затылка и височных областях, тошнота, рвота на пике головной боли. Иногда эти приступы приводили к потере сознания. При госпитализации были обнаружены: двусторонний отек диска зрительного нерва, недостаточность тройничного нерва слева и паралич лицевого нерва справа. При вентрикулографии было выявлено смещение четвертого желудочка и водопровода влево. При операции в правом полушарии мозжечка найдено образование вязкой консистенции без четких контуров, напоминающее глиому. Образование было удалено, а пациент выписан без жалоб. Через 18 мес после операции он вернулся к работе. Последующее течение заболевания прослежено не было [3].

В настоящее время доказано, что болезнь Лермитта—Дюкло — это гамартома, а не опухоль [4]. Дифференциальная диагностика гамартом и неоплазм базируется на сохранении расположения пластинчатых структур мозжечка при врожденных пороках развития. Для болезни Лермитта—Дюкло не характерны кистозные образования, которые обычно ассоциированы с опухолями. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и возникает вследствие мутации гена PTEN (phosphate and tensin homolog) в хромосоме 10q23.31. Приблизительно 90% больных с диспластической ганглиоцитомой мозжечка имеют мутацию в данном гене или его промоторах. Ген PTEN впервые был обнаружен как опухолевый супрессор в глиоме. Его соматические мутации исследователи ассоциировали с глиобластомой, меланомой, эндометриальным и простатическим раком. Ген кодирует липидную фосфатазу для фосфатидилинозитол-3-киназы, подавляет формирование серин/треонинкиназы, изменяет путь фосфатидилинозитол-3-киназы и таким образом усиливает апоптоз [5—7]. Однако, несмотря на большое количество проведенных исследований, точная этиология и патогенез болезни Лермитта—Дюкло сих пор остаются неизвестными [8, 9].

Заболевание может распознаваться уже в раннем возрасте, когда появляются первые клинические признаки прогрессирующего процесса в задней черепной ямке. Длительность проявления симптомов болезни колеблется от нескольких месяцев до многих лет. При диспластической ганглиоцитоме мозжечка наибольшее скопление патологических клеток образуется, как правило, к 3–4-му десятилетию жизни, что и выражается в особенностях динамики клинической симптоматики [10]. Недостаточность черепных нервов, мозжечковая атаксия, клинические проявления внутричерепной гипертензии чаще всего являются результатом острой либо хронической гидроцефалии.

В практике имеются случаи бессимптомного течения болезни. В 1969 г. Ambler описал первый семейный случай диспластической ганглиоцитомы мозжечка, наблюдаемый у 32-летнего мужчины, который умер от данного заболевания. Смерть его матери не была связана с болезнью Лермитта—Дюкло. Однако в результате проведенных исследований было установлено, что она являлась носителем бессимптомного течения болезни, которая заявляла о себе только макроцефалией. У некоторых членов ее семьи также имела место большая окружность головы — все они, как подчеркивал автор, были бессимптомными носителями опухоли. Как одна из дополнительных аномалий при болезни Лермитта—Дюкло, макроцефалия встречается примерно в 50% случаев [2].

Некоторые авторы описывают это заболевание в сочетании с Cowden-болезнью, называемой «множественным гамартомным синдромом». Cowden-болезнь — редкий аутосомно-доминантный семейный синдром с высокой степенью пенетрантности и значительным риском развития рака молочной железы. Клинически болезнь характеризуется множественными гамартомами. Рак молочной железы развивается приблизительно в 30—50%, а рак щитовидной железы — в 10% случаев. В 1996 г. Nelen обнаружил ген Cowden-болезни в хромосоме 10q22−23, что частично совпадает с PTEN-локусом. Представленный мощный опухолевый ген-супрессор был назван PTEN/MMAC1. В настоящее время доказано, что опухолевые поражения при Cowden-болезни возникают в основном как результат вертикально передаваемых мутаций данного гена [11, 12].

С болезнью Лермитта—Дюкло в различной степени ассоциированы пороки развития и ряд других поражений. Так, например, часто встречаются макроцефалия, гидроцефалия, сирингомиелия и скелетные аномалии (полидактилия, синдактилия, асимметрия костей лицевого скелета). Реже встречаются такие образования, как липомы, нейрофибромы, гемангиомы, папулезные высыпания на языке. Иногда болезни Лермитта—Дюкло сопутствуют поражения щитовидной железы, молочной железы, органов мочеполовой системы, гастроинтестинальные расстройства.

Основными методами инструментальной диагностики болезни Лермитта—Дюкло являются магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) головного мозга [13—17].

Представляем клинический пример заболевания и его лечения.

В НИИ нейрохирургии поступила больная С., 17 лет. За несколько месяцев до госпитализации стала отмечать шаткость при ходьбе, периодическую головную боль. В неврологическом статусе выявлялась окклюзионная, общемозговая, а также выраженная мозжечковая симптоматика. Из анамнеза известно, что в 2002 г. была произведена струмэктомия по поводу опухоли щитовидной железы, в связи с чем принимала L-тироксин. С 2006 г. наблюдалась по поводу макроцефалии. При проведении МРТ головного мозга выявлены объемное образование правой гемисферы мозжечка и окклюзионная гидроцефалия с признаками перивентрикулярного отека (рис. 1). По результатам КТ в сосудистом режиме сделано предположение о наличии артериовенозной мальформации правой гемисферы мозжечка (рис. 2). Для уточнения диагноза проведена церебральная ангиография, в ходе которой диагноз артериовенозной мальформации не подтвердился (рис. 3).

В НИИ нейрохирургии пациентке была выполнена повторная МРТ, подтвердившая ранее выявленную патологию (рис. 4).

При ретроспективном анализе снимков, выполненных в 2006 г. по поводу макроцефалии, в правой гемисфере мозжечка установлено объемное образование небольшого размера, практически не отличающееся от вещества мозжечка (рис. 5).

Таким образом, можно было сделать вывод, что значительное увеличение ганглиоцитомы произошло в пубертатный период. По поводу клинических и рентгенологических признаков окклюзионной гидроцефалии с перивентрикулярным отеком больной произведено вентрикулоперитонеальное шунтирование. После разрешения гидроцефалии у пациентки сохранялось опущение миндаликов мозжечка в большое затылочное отверстие (рис. 6, 7), в связи с чем была выполнена декомпрессия краниовертебрального перехода и биопсия образования мозжечка (рис. 8).

В дальнейшем проведено генетическое и морфологическое исследование, которое подтвердило наличие мутации гена PTEN в хромосоме 10q23.31, что верифицировало болезнь Лермитта—Дюкло и исключило другие синдромы.

При микроскопии ганглиоцитомы выявляется резкое расширение внутреннего зернистого слоя мозжечка, в котором в изобилии содержатся крупные нейроны с пузырьковидными ядрами. Эти нейроны значительно превышают по размерам нормальные клетки, однако они несколько меньше, чем клетки Пуркинье. Нейроны ганглиоцитомы не делятся, однако размеры новообразования могут увеличиваться медленными темпами за счет роста и миелинизации отростков нейронов (рис. 9) [5, 18, 19].

За время наблюдения у больной отмечался полный регресс мозжечковой атаксии и общемозговой симптоматики. В настоящее время в связи с риском поражения молочных желез и мочеполовой системы, пациентка наблюдается у эндокринолога, генетика, гинеколога и терапевта. Общий период наблюдения составил 5 лет. На протяжении этого времени увеличения объема ганглиоцитомы не отмечено. Больная социально адаптирована.