Актиномикоз — хроническая болезнь, вызываемая различными видами актиномицетов. Данная патология характеризуется поражением различных органов и тканей с образованием плотных инфильтратов, которые затем нагнаиваются с появлением свищей и своеобразным поражением кожи. Возбудители — различные виды актиномицетов. Длительное время актиномицеты считали грибами, однако изучение их морфологии и биологических свойств позволило отнести их к бактериям семейства Actinomycetaceae, отдела Firmicutes [1].
К основным их видам относятся: Actinomyces israelu, Actinomyces bovis, Actinomyces albus, Actinomyces violaceus. Актиномицеты хорошо растут на питательных средах, образуя колонии неправильной формы, нередко с лучистыми краями. В патологическом материале актиномицеты встречаются в виде друз, которые представляют собой желтоватые комочки диаметром 1—2 мм. При микроскопии в центре друз обнаруживается скопление нитей мицелия, по периферии — колбовидные вздутия. При окраске гематоксилин-эозином центральная часть друзы окрашивается в синий цвет, а периферическая — в розовый. Встречаются друзы, у которых кайма из колбообразных клеток отсутствует [2]. Актиномикоз распространен во всех странах, встречается редко — 1:300 000 населения в год. Встречается чаще у мужчин, чем у женщин (3:1), за исключением актиномикоза малого таза. Актиномикоз может поражать людей всех возрастов, но в большинстве случаев в молодом и среднем возрасте (20—50 лет) [3].
Актиномицеты часто обнаруживают у здоровых людей в ротовой полости, зубном налете, лакунах миндалин, на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта [2]. Важное значение имеет как экзогенный, так и эндогенный способы заражения. Наиболее частым является эндогенный путь инфекции. Переходу актиномицетов из сапрофитического в паразитическое состояние способствуют воспалительные заболевания слизистых оболочек полости рта, респираторного и желудочно-кишечного тракта. На месте внедрения актиномицетов образуется инфекционная гранулема, которая прорастает в окружающие ткани. В грануляциях возникают абсцессы, которые прорываясь, образуют свищи. Антигены актиномицетов приводят к специфической сенсибилизации и аллергической перестройке организма (гиперсенсибилизация замедленного или туберкулинового типа), а также к образованию антител (комплементсвязывающие, агглютинины, преципитины).
Актиномикоз относится к первично-хроническим инфекциям с длительным прогрессирующим течением. При этом распространение актиномицетов по организму больного происходит по подкожной и подслизистой клетчаткам, по кровеносным и отчасти по лимфатическим сосудам. Длительность инкубационного периода от 2—3 нед до нескольких лет [3]. Основные клинические формы актиномикоза: 1) актиномикоз головы, языка и шеи; 2) торакальный актиномикоз; 3) абдоминальный актиномикоз; 4) актиномикоз мочеполовых органов; 5) актиномикоз кожи; 6) мицетома (мадурская стопа); 7) актиномикоз центральной нервной системы [2]. Чаще всего при актиномикозе поражаются области лица, шеи, челюстей (примерно 50%), реже — легочная, абдоминальная и другие области [1]. Сравнительно редко наблюдается актиномикоз мочеполовой системы (обычно это связывают с применением внутриматочных контрацептивов), актиномикоз костей (возникает при травме или гематогенно), генерализованный актиномикоз (по типу метастазирующего сепсиса) [4].
В исследовании J. Brown [1], охватывающем 15-летний срок, которое было опубликовано в 1973 г., проанализирован 181 случай актиномикоза. Автор описал различную локализацию инфекционных очагов актиномикоза, среди них челюстно-лицевой — 45%, торакальный — 25%, абдоминальный — 20%, диссеминированный и актиномикоз малого таза — 10%. J. Brown не описал ни одного случая актиномикоза ЦНС, что указывает на редкость данной формы актиномикоза, а также на сложность ее диагностики. Характер поражения ЦНС преимущественно проявляется в виде одиночных или множественных абсцессов мозга, реже — менингитов, менингоэнцефалитов, актиномикотических гранулем. В работе R. Smego [2] представлен обзор 70 случаев актиномикозных поражений ЦНС с указанием того, что при данной инфекции возникают самые различные поражения: абсцесс мозга (67%), менингиты и менингоэнцефалиты (13%), актиномицетомы (7%), субдуральные эмпиемы (6%), эпидуральные абсцессы (6%). Инфекционные очаги первоначально возникают в тканях внутренних органов (легкие, брюшная полость, почки) или близлежащих к головному мозгу органах (уши, зубы, придаточные пазухи носа, шейно-лицевая область) и лишь затем проникают в ЦНС. При абсцессах головного мозга чаще поражаются лобные или височные доли головного мозга. При менингитной форме клинические проявления имеют подострое течение. В клинических анализах ликвора наблюдается мононуклеарный плеоцитоз, повышение количества белка, нормальная или сниженная концентрация глюкозы, что предполагает проводить дифференциальный ряд с туберкулезным менингитом [1].
Из исследования R. Smego [2] при неменингитном течении актиномикоза ЦНС описано преобладание очаговых неврологических нарушений, за счет нарастания объема абсцесса, эмпиемы или гранулемы. Неврологические симптомы различаются в зависимости от локализации процесса. Лихорадка наблюдается менее чем в 50% случаев, и чаще всего симптомы симулируют новообразование онкологического характера. Диагноз верифицируется лишь при посеве экссудата, либо гистологическом исследовании.
Актиномикотическая гранулема является редкой формой актиномикоза ЦНС. В разные годы описаны всего несколько случаев: в 1964 г. P. Pantazopoulos [5], в 1977 г. J. Рowers, H. Dodds [6]. В 2010 г. R. Battikh и соавт. [7] описали похожее клиническое наблюдение, назвав его псевдотуморозным церебральным актиномикозом.
Лечение больных актиномикозом комплексное, в различных сочетаниях в зависимости от локализации и клинических проявлений. Актиномицеты чувствительны к пенициллину, хлорамфениколу, тетрациклинам, эритромицину, клиндамицину, имипенему, стрептомицину и цефалоспоринам. На фторхинолоны, азтреонам, фосфомицин и другие аминогликозиды актиномицеты обычно имеют низкую чувствительность [4]. Хирургическое лечение показано для резекции некротической ткани, иссечения свищевых ходов, дренажа эмпием или абсцессов и выскабливания кости, и является вспомогательным методом лечения актиномикоза [4].
Нами представляется клинический случай актиномикотической гранулемы головного мозга, симулировавшей злокачественное образование ЦНС.
Пациент Х., 61 года, поступил 29.06.11 в отделение нейрохирургии Новосибирского НИИТО с жалобами на периодические головные боли давящего характера, головокружения, снижение памяти, однократный общий судорожный припадок, возникший 08.06.11.
Анамнез заболевания: в ноябре 2010 г. перенес острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу на фоне артериальной гипертензии III степени, риск IV, что клинически проявлялось развитием моторной афазии, правосторонним гемипарезом (в верхней конечности 1 балл, в нижней конечности 3 балла). Лечился в неврологическом отделении стационара по месту жительства. Томографические исследования головного мозга не проводились. Неврологический дефицит за время лечения в стационаре полностью регрессировал. Спустя чуть более полугода (08.06.11) пациент вновь перенес генерализованный судорожный приступ. Госпитализирован в неврологическое отделение, где проведена КТ головного мозга. По данным КТ-изображениям определялась картина объемного поражения головного мозга в левой лобной доле (более вероятен метастаз). Консультирован нейрохирургом, рекомендовано оперативное лечение, направленное на удаление опухоли.
Из анамнеза жизни: туберкулез, венерические заболевания отрицает. Операций и гемотрансфузий не было. Находился на учете у терапевта с диагнозом: Артериальная гипертензия III степени, риск IV. Установлено, что в 2009 г. у пациента проведены экстракции 4 зубов, в связи с их кариозным поражением.
Неврологический статус: при поступлении полностью ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Отмечает некоторое снижение долговременной памяти. Правильно излагает анамнез. Острота зрения обычная. Цветоощущение полное. Зрачки среднего размера, равные. Фотореакции сохранены, живые. Конвергенция и аккомодация сохранены. Глазные щели равные, движения глаз в полном объеме. Нистагма нет. Слух без особенностей. Обращенную речь понимает полностью, собственная речевая функция сохранена. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушены. Силовых парезов не определяется. Чувствительных расстройств не выявлено. Тонус в конечностях обычный. Сухожильные рефлексы с рук и ног высокие, без убедительной разности сторон. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Патологических симптомов не выявлено. Менингеальных симптомов нет. ФТО не нарушены.
В общеклинических анализах крови и мочи, биохимическом исследовании крови показатели в пределах нормы.
Нейроофтальмологический осмотр не выявил отклонений. Рентгенография органов грудной клетки — без патологии. УЗИ органов брюшной полости — диффузные изменения поджелудочной железы.
На МРТ головного мозга с контрастированием перед операцией (рис. 1) выявлено внутримозговое объемное образование, размером 2,5×2,0×2,0 см, с зоной некроза и кровоизлияния, с выраженным перифокальным отеком (единичный mts?).
30.11.2011 г. выполнена операция: краниотомия в лобной области слева. Микрохирургическое удаление опухоли левой лобной доли под навигационным контролем. Пластика ТМО аллотрансплантатом.
Основные этапы операции: с помощью нейронавигационной системы уточнены границы объемного образования. Выполнена краниотомия в лобной области слева, осуществлен доступ к опухоли под нейронавигационным контролем. На глубине 1,0 см от поверхности коры левой лобной доли определяется объемное образование желтого, местами серого цвета, плотноэластической консистенции, имеющий четкие границы с окружающей мозговой тканью. При помощи биполярной электрокоагуляции, вакуумного аспиратора, пинцета Ройса начато поэтапное выделение опухоли. Она отделена от здоровой ткани мозга и удалена тотально единым конгломератом. ТМО ушита герметично, костный лоскут установлен на место. Послойно швы на рану. Фрагменты опухолевой ткани отправлены на гистологическое исследование. В связи с тем что данные фрагменты макроскопически напоминали опухолевый процесс, а также отсутствовала инфекционная настороженность по результатам предоперационного обследования, не были взяты образцы для посевов на рост микрофлоры и дальнейших микробиологических исследований.
МРТ головного мозга с контрастным усилением спустя 1-е сутки после операции (рис. 2): состояние после тотального удаления внутримозговой опухоли. В месте опухоли в левой лобной доле определяется киста, размером 3,0×2,5×2,0 см.
Результат гистологического исследования (рис. 3): в ткани мозга имеется массивная диффузно-очаговая воспалительная инфильтрация с участками гнойного расплавления, окруженных созревающими грануляциями и широкой фиброзной капсулой. В центре воспалительного инфильтрата определяются друзы из коротких базофильных палочковидных элементов, одним концом радиально направленных к гомогенному центру — актиномикотическая гранулема. Вокруг нее пролиферация макрофагов, распространенный ксантоматоз. Заключение: актиномикоз. Актиномикотическая гранулема.
Послеоперационный период протекал без осложнений. В неврологическом статусе на дооперационном уровне. Рана зажила первичным натяжением. Выписан в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции. Рекомендована консультация врача-инфекциониста, невролога для коррекции противосудорожной терапии, МРТ-контроль головного мозга через 6 мес. После выписки пациент консультирован врачом-инфекционистом, назначена антибиотикотерапия, но он игнорировал назначения, рекомендации не соблюдал. Осмотрен нейрохирургом спустя 2,5 года. Состояние его удовлетворительное, жалоб нет. При осмотре: соматически здоров, в неврологическом статусе без очаговой и менингеальной симптоматики. В связи с эписиндромом пациент наблюдался у невролога по месту жительства, в течение 2 лет принимал противосудорожную терапию (карбамазепин 200 мг 2 раза в день, депакин 300 мг утром). Последние 6 мес отказался от противосудорожных препаратов.
Спустя 2,5 года с момента проведения операции (31.01.14) выполнена контрольная МРТ головного мозга (рис. 4): патологических изменений не обнаружено.
Обсуждение
За 67 лет работы нейрохирургической клиники ННИИТО не было зарегистрировано ни одного случая какой-либо формы актиномикоза ЦНС.
Отсутствие данных за инфекционный процесс, в том числе клинических их проявлений и изменений клинико-лабораторных показателей, а также то, что по МРТ-признакам объемное образование гораздо больше соответствовало опухоли секундарного генеза, не вызывало подозрений на инфекционную природу образования. В виду чрезвычайной редкости описываемой патологии данные, полученные при сборе стоматологического анамнеза, также не навели на мысль об инфекционной природе объемного процесса заболевания, поэтому дифференциальный диагноз с актиномикозом не проводился. В связи с тем, что также не проводился дифференциальный диагноз и с другими инфекционными заболеваниями в процессе лечения и диагностики, не было возможности определения возбудителя инфекционного процесса. Но результат гистологического исследования определил патогномичную картину актиномикотической гранулемы, что и послужило определению клинического диагноза, актиномикоза.
Несмотря на отсутствие последующего медикаментозного лечения в амбулаторных условиях, мы имеем положительный клинический результат в отдаленном послеоперационном периоде при данной локализации актиномикоза. Этот факт можно рассматривать как единичный случай, так как всегда при выявлении актиномикоза больному показана дальнейшая комплексная терапия, включающая антибиотикотерапию и противовоспалительную терапию [5].
Представленный нами клинический случай служит хорошей иллюстрацией симулирования актиномикотической гранулемой опухоли головного мозга, что диктует порой необходимость дополнительной дифференциальной диагностики с редкими заболеваниями, а также получения исчерпывающего гистологического подтверждения во всех случаях хирургического лечения опухолей головного мозга.
Комментарий
Авторы представили интересное для нейрохирургов клиническое наблюдение актиномикотической гранулемы головного мозга, которая на дооперационном этапе была диагностирована как внутримозговая опухоль. Кроме того, в статье приведены примеры из литературы о случаях различных форм актиномикоза головного мозга.
Сведения из литературы представлены компактно, убедительны и надежны для практического применения.
В статье описан случай симулирования актиномикотической гранулемой опухоли головного мозга, что убедительно доказывает необходимость проведения дополнительной дифференциальной диагностики при выявлении заболеваний ЦНС.
К сожалению, в ходе проведения операции не возникло подозрения на бактериальную этиологию процесса и не был взят посев. Доказательства наличия актиномикоза не могут считаться абсолютными, ибо лишь выделение возбудителя позволяет однозначно верифицировать наличие инфекционного процесса бактериальной этиологии. Впрочем, гистологические препараты в данном случае вполне могут соответствовать диагнозу актиномикоза.
Приведенное наблюдение подчеркивает значение дифференциальной диагностики внутричерепных объемных процессов и необходимость настороженного внимания к их возможной бактериальной природе.
И.А. Александрова, Л.В. Шишкина (Москва)