При ранениях волярной поверхности предплечья довольно часто наблюдаются сочетанные повреждения важных анатомических образований — сухожилий (сгибатели пальцев кисти и запястья), кровеносных сосудов (локтевая и лучевая артерии), периферических нервов (локтевой и срединный). В связи с этим от хирурга, который оказывает помощь пациенту с открытым повреждением предплечья, требуются глубокие знания прикладной анатомии данной области и умение восстанавливать сухожилия, кровеносные сосуды и нервы. Определенные трудности в диагностике и лечении таких повреждений могут возникать в случаях, когда хирург встречается с нетипичным расположением и атомическим строением сухожилий и нервов. Одним из весьма редких вариантов строения срединного нерва является его высокая бифуркация — не на уровне кисти, а на уровне предплечья [1, 2]. Каждый клинический случай такого варианта деления срединного нерва на конечные ветви представляет интерес и для анатомов, и для практических хирургов. При лечении одного из наших пациентов с открытым повреждением срединного нерва на уровне нижней трети предплечья был выявлен вариант подобной «высокой бифуркации».
Описание клинического случая
Мужчина 26 лет, моряк торгового флота, обратился с жалобами на ранение в области предплечья, нарушение движений и чувствительности в пальцах кисти. За 5 дней до поступления стеклом повредил правое предплечье. В больнице по месту жительства была выполнена первичная хирургическая обработка раны и наложены швы на кожу. При осмотре: по ладонной поверхности нижней трети правого предплечья ушитая рана, нарушено активное сгибание II, III, IV, V пальцев, определяется анестезия по волярной поверхности III (только локтевая сторона), IV, V пальцев кисти (рис. 1).
На 7-е сутки после травмы выполнена ревизия раны. Во время операции выявлено полное повреждение сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей III, IV, V пальцев кисти, поверхностного сгибателя II пальца, длинной ладонной мышцы, лучевого и локтевого сгибателей запястья, частичное повреждение локтевого и срединного нервов. Срединный нерв имел необычное строение: состоял из двух отдельных стволов — большего (с лучевой стороны) и меньшего (примерно в 3 раза) диаметра с локтевой стороны (рис. 2).
Место бифуркации определить не представлялось возможным. Даже у верхнего края раны оба ствола срединного нерва выглядели как отдельные анатомические образования. Внутренний (с локтевой стороны) ствол срединного нерва был поврежден частично (эпиневрий и 2 пучка). В области локтевого нерва выявлено небольшое повреждение эпиневрия. Поврежденные сухожилия восстановлены петлевым швом Tsuge в нашей модификации нитью Tendo-Loop 3/0 (B. Вraun) [3, 4]. Адаптирующие швы наложены нитью Prolen 4/0 (Ethicon). Выполнен эпипериневральный шов срединного нерва с применением микрохирургической техники — несколько стежков нитью Prolen 9/0 (Ethicon). В течение 5 дней получал антибиотики (цефазолин внутримышечно 3 г в сутки). В течение 4 нед после операции проводилась иммобилизация тыльной гипсовой шиной от локтевого сустава до кончиков пальцев в нейтральном положении лучезапястного сустава и в положении сгибания пальцев. Во время перевязок выполнялись осторожные активные и пассивные движения в суставах пальцев кисти с амплитудой 20–30°, согласно оригинальному протоколу восстановительного лечения после сшивания сухожилий сгибателей [3]. Швы сняты через 2 нед после операции. Рана зажила первичным натяжением. В последующем получал физиопроцедуры, ЛФК, массаж, медикаментозное лечение (витамины группы В, прозерин). Через 2 мес после операции движения в суставах пальцев кисти восстановились с небольшим дефицитом (10—15°) сгибания и разгибания (рис. 3 а, б). Сохранялась анестезия на локтевой поверхности III пальца и на лучевой поверхности IV пальца кисти. Чувствительность в зоне локтевого нерва (V палец, локтевая сторона IV пальца) восстановилась полностью.
Через 4 мес пациент вышел на работу и ушел в рейс. Осмотрен спустя 10 мес после операции. Объем движений в суставах пальцев кисти полный. Восстановилась чувствительность в пальцах кисти. Дискриминационное чувство на подушечках III, IV и V пальцев — 4 мм, как и на здоровой кисти.
Обсуждение
В литературе встречаются сведения о значительном разнообразии анатомических вариаций срединного нерва на уровне предплечья и лучезапястного сустава, которые могут быть разделены на три группы. К первым двум относятся разные варианты отхождения возвратной двигательной ветви в области проксимального и дистального отделов карпального канала, к третьей — высокое деление срединного нерва на границе верхней и средней трети предплечья, что встречается в 1,6—2,5% случаев [5, 6]. Вариант высокой бифуркации срединного нерва может сочетаться с дополнительной срединной артерией или дополнительным брюшком червеобразной мышцы в пределах запястного канала [5]. Значительная вариабельность строения срединного нерва в большей степени характерна для его двигательной ветви. В большинстве случаев она отходит от общего ствола дистальнее карпальной связки. Однако в 23% случаев двигательная ветвь отходит от основного ствола срединного нерва проксимальнее дистального края карпальной связки [7].
Более постоянным является строение общих ладонных пальцевых нервов. Срединный нерв чаще всего делится на общие ладонные пальцевые нервы на 2—3 см дистальнее края карпальной связки. На этом уровне отдельно отходят пучки к лучевой поверхности II пальца, а две другие ветви расходятся на уровне дистальной ладонной складки, формируя собственные ладонные пальцевые нервы II, III пальцев и половины IV пальца. Чувствительные кожные ветви I пальца отходят от срединного нерва у основания возвышения большого пальца. Атипичное расположение нервов на пальцах встречается крайне редко [8].
P. Amadio [1] при анализе 256 операций по поводу синдрома карпального канала обнаружил высокое деление срединного нерва на ветви только в 8 (3,1%) случаях. В 2 случаях из 8 после разделения нервные ветви воссоединились вновь, образовав таким образом петлю. S. Lindley, J. Kleinert [2] при лечении 526 пациентов с синдромом карпального канала во время открытой лигаментотомии в 30 (5,7%) случаях встретились с различными аномалиями со стороны мышц, сухожилий, срединного и локтевого нервов. Только в 2 (0,4%) случаях это была высокая бифуркация срединного нерва. У 1 пациента нерв разделился на лучевую и локтевую части на уровне проксимального отдела карпальной связки, а у одного — на уровне нижней трети предплечья.
Последний вариант строения срединного нерва наблюдался и в нашем случае. Судя по зоне анестезии на кисти пациента (III, IV пальцы), можно предположить, что поврежденный «второй» ствол срединного нерва — это n. digitalis palmaris communis, иннервирующий обращенные друг к другу поверхности III и IV пальцев, который отделился от основного ствола не на уровне кисти, как обычно, а на уровне предплечья. Повреждение локтевого нерва в нашем случае было только в пределах эпиневрия. Поэтому чувствительность на V пальце и на лучевой стороне IV пальца восстановилась довольно быстро. Ранение пучков срединного нерва потребовало большего времени для восстановления чувствительности.
Таким образом, весьма редким вариантом строения срединного нерва является его высокая бифуркация. С таким атипичным делением срединного нерва может встретиться хирург при выполнении оперативных вмешательств на уровне предплечья.
Комментарий
Авторы описывают клинический случай травмы срединного нерва на уровне нижней трети предплечья. В своей практической работе они столкнулись с достаточно редким вариантом анатомического строения срединного нерва в этой области, а именно — с высокой бифуркацией срединного нерва. В статье авторы призывают врачей разных хирургических специальностей обратить внимание на эту существенную особенность. Несомненная практическая значимость описываемой вариабельности связана с тем, что травмы периферических нервов, по данным разных авторов, составляют 1,5—6,0% в структуре всех травм верхних конечностей. Инвалидность, связанная с последствиями травм периферических нервов, составляет 1,5—5,3% всех случаев инвалидности пациентов с травмой верхних конечностей, а 30% пострадавших вынуждены сменить профиль трудовой деятельности. В связи с этим своевременное и адекватное хирургическое лечение играет значительную роль в дальнейшем успешном восстановлении таких больных.
В статье подробно описан клинический случай с оценкой этиопатогенеза развившихся нарушений и подробным разбором клинической картины. Поэтапно представлено оперативное лечение как в текстовом формате, так и в виде интраоперационных фотоматериалов. Показаны отдаленные результаты лечения.
В обсуждении приведен анализ литературы как отечественной, так и иностранной, в которой подробно разбирается анатомическая вариабельность нервов на разных уровнях предплечья. На основании этого анализа делается вывод о практической значимости данного вида анатомической вариабельности.
Таким образом, работа представляется крайне значимой для практической деятельности не только нейрохирургов, но и ортопедов-травматологов. Она поможет повысить качество оказания хирургической помощи больным с травматическим повреждением нервов на уровне предплечья.
А.В. Шток (Москва)