В России ежегодно более 700 тыс. человек получают черепно-мозговую травму (ЧМТ), которая является одной из основных причин смертности и инвалидизации среди лиц молодого и среднего возраста. Наиболее сложной группой являются пострадавшие с угнетением сознания до уровня комы (8 баллов и менее по шкале комы Глазго (Teasdale, 1974), что свидетельствует о тяжелой ЧМТ. Именно эта категория пострадавших находится в центре внимания данных рекомендаций и требует мультидисциплинарного подхода с участием специалистов в области нейрохирургии, неврологии, анестезиологии — реаниматологии, интенсивной терапии, нейрореабилитации, лучевых методов диагностики. Адекватная диагностика первичных повреждений мозга, своевременное предупреждение и лечение вторичных патофизиологических реакций и механизмов повреждения во многом определяют возможность снижения летальности и тяжелых инвалидизирующих последствий ЧМТ [1—6].

При создании данных рекомендаций авторы использовали свой опыт участия в разработке международных и отечественных рекомендаций по диагностике и лечению легкой ЧМТ [7—12], проникающих огнестрельных ранений черепа и головного мозга [13], тяжелой ЧМТ [14], тяжелых последствий повреждений мозга, включая вегетативное состояние [15, 16], а также клинических руководств [17—23]. Кроме того, были использованы материалы международных и национальных рекомендаций по диагностике, интенсивной терапии и хирургическому лечению тяжелой ЧМТ, опубликованные в последние годы [24—32].

Предложенные рекомендации касаются диагностики и лечения тяжелой ЧМТ у взрослых и адресованы прежде всего нейрохирургам, неврологам, нейрорентгенологам, анестезиологам, реаниматологам, повседневно участвующим в лечении данной группы пациентов. Представленный документ не претендует на систематическое изложение всех аспектов диагностики и лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ и носит рекомендательный характер. Рекомендации отражают мнение лишь по наиболее важным и спорным, с точки зрения авторов, вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого больного должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за лечение.

Методология

Для составления доказательной базы выполнен поиск публикаций на русском, английском и немецком языках, доступных в электронной базе National Library of Medicine (www.nlm.nih.gov). Глубина поиска составила 20 лет. Оценка качества и силы доказательств выполнена согласительной комиссией (консенсус) экспертов в соответствии с рейтинговой таблицей (см. таблицу).

В связи с этическими ограничениями, не позволяющими проводить исследования с контрольной группой в ситуациях, возможно, требующих хирургического вмешательства, ни одного исследования выше второго класса доказательности не найдено. Таким образом, в большинстве разделов сформулированы тезисы, являющиеся опциями. По этим причинам читатель должен четко понимать, что объем и уровень рекомендаций, данных здесь, являются результатом обобщения имеющейся литературы и интерпретируются в соответствии с правилами доказательной медицины [33—35].

1.1. Организация нейротравматологической помощи

1.1.1. Первичная помощь пострадавшим с тяжелой ЧМТ

Необходимо восстановление и поддержание жизненно важных функций: дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляционных нарушений — гипоксемии, гиперкапнии) и кровообращения (устранение гиповолемии, артериальной гипотензии и анемии (стандарт).

1.1.2. Госпитализация пострадавших с ЧМТ

Рекомендации

Пострадавшие с диагнозом «тяжелая черепно-мозговая травма» должны быть госпитализированы в отделение нейрохирургии или нейрореанимации многопрофильного стационара скорой медицинской помощи. При отсутствии в регионе отделения нейрохирургии или нейрореанимации пострадавших госпитализируют в отделение травматологии или общей реанимации (рекомендации).

Стационар, в который поступают пострадавшие с ЧМТ, должен быть оснащен круглосуточно работающим компьютерным томографом КТ (стандарт). Врачи-нейрохирурги должны пройти подготовку по оказанию помощи пострадавшим с ЧМТ (рекомендации).

2.1. Обследование пострадавших с тяжелой ЧМТ при поступлении в отделение

Рекомендации

При поступлении больного в отделение нейрохирургии или нейрореанимации проводится детальный клинико-неврологический осмотр с оценкой уровня бодрствования по шкале комы Глазго (по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз), что коррелирует с принятыми в России степенями угнетения сознания: 15 баллов по ШКГ соответствуют ясному сознанию, 13—14 баллов — умеренному оглушению, 11—12 баллов — глубокому оглушению, 9—10 баллов — сопору, 6—8 баллов — умеренной коме, 4—5 баллов — глубокой коме, 3 балла — терминальной (атонической) коме. Кроме того, оцениваются очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства. Проводят оценку общей тяжести состояния больного на основании осмотра нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога (при необходимости травматолога, хирурга) и данных инструментальных и лабораторных методов обследования (электрокардиография, рентгенография, анализы крови). Клинико-неврологическое и инструментальные обследования проводят в динамике.

2.1.1. Нейровизуализация при тяжелой ЧМТ

При ЧМТ необходимо выяснить механизм травматического повреждения, распространенность, степень поражения головного мозга и черепа. Различные методы нейровизуализации играют важнейшую роль в выявлении повреждений, их классификации, оценке распространенности, сортировке пациентов для экстренных хирургических вмешательств или консервативного лечения. Современные методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии позволяют глубже понимать патофизиологические механизмы травмы, определять первичные и вторичные повреждения мозга [36—43]. В последние годы международными и национальными ассоциациями нейрорадиологов разработаны и опубликованы рекомендации и монографии по использованию всего спектра современных методов нейровизуализации при ЧМТ, включая рентгеновскую компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ангиографию, однофотонную эмиссионную томографию, позитронно-эмиссионную томографию, ультразвуковые методы и др. [22, 23, 29—32, 44, 45, 47]. В настоящих рекомендациях мы остановимся преимущественно на методах нейровизуализации, наиболее используемых при тяжелых ЧМТ.

2.1.1.2. Рентгеновские методы диагностики

Рентгенография остается полезным методом в диагностике повреждений костных структур, проникающих ранений, интракраниальных рентгеноконтрастных инородных тел, однако при наличии компьютерной томографии ее роль значительно снизилась.

В настоящее время рентгеновская компьютерная томография (КТ) заняла ведущее место в диагностике ЧМТ, позволяя быстро выявлять острые внутричерепные кровоизлияния и их локализацию, масс-эффект и отек, очаги ушиба и размозжения мозга, определять размеры и конфигурацию желудочковой системы, переломов костей черепа, наличие инородных тел. Другими преимуществами являются доступность, совместимость с медицинскими приборами жизнеобеспечения. Вместе с тем КТ обладает низкой чувствительностью в диагностике микрогеморрагических и негеморрагических повреждений, характерных для диффузных аксональных повреждений, очагов ушибов, локализующихся в структурах, прилежащих к костям основания и свода черепа, острых ишемических и гипоксических нарушений, внутричерепных геморрагий в подострой и хронической стадии [22, 29, 43, 45, 46, 48—56].

Рекомендации

Компьютерная томография является методом выбора для первичного обследования пациентов в остром периоде ЧМТ разной степени тяжести (стандарт).

При выполнении КТ следует определить: наличие, локализацию и объем геморрагий и гематом, наличие и распространенность отека мозга; наличие, локализацию, структуру и распространенность ушибов вещества мозга; положение срединных структур мозга и степень их смещения; состояние ликворосодержащей системы мозга, состояние цистерн мозга; состояние борозд и щелей мозга, состояние костных структур свода и основания черепа (наличие и вид переломов), состояние и содержимое придаточных пазух носа, состояние мягких покровов черепа.

Повторное компьютерно-томографическое исследование показано при ухудшении неврологического состояния или нарастания внутричерепного давления, особенно в первые 72 ч после травмы для диагностики отсроченных внутричерепных гематом, ишемических проявлений и отека мозга.

При краниофациальных повреждениях и подозрении на ликворею необходимо КТ-исследование выполнять как в аксиальной, так и во фронтальной и сагиттальной проекциях, используя 3D-реформаты. При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника или других сочетанных повреждений следует выполнять рентгенографию или компьютерную томографию.

Относительным противопоказанием к проведению КТ головного мозга является выраженная нестабильность гемодинамики — неуправляемая артериальная гипотензия, систолическое давление ниже 90 мм рт.ст. при постоянной инфузии вазопрессоров.

2.1.1.3. Магнитно-резонансная томография головного мозга

Магнитно-резонансная томография (МРТ) еще не получила широкого применения в остром периоде ЧМТ из-за ряда ограничений и противопоказаний (наличие металлических имплантатов, необходимость амагнитного оборудования для мониторинга и искусственной вентиляции легких, длительность процедуры исследования и пр.). Вместе с тем МРТ по сравнению с КТ обладает более высокой чувствительностью в диагностике повреждений структур мозга, прилежащих к костям свода и основания черепа, диффузным и очаговым микрогеморрагическим и негеморрагическим повреждениям мозолистого тела, базальных ганглиев, таламусов и ствола мозга, характерных для диффузного аксонального повреждения. МРТ также является более чувствительным методом выявления острых гипоксических и ишемических повреждений мозга, подострых и хронических геморрагий, дифференцирования разных видов отека мозга [35, 39, 40, 41, 54, 57—60].

На основе серии исследований, проведенных с использованием разных последовательностей МРТ [38—40, 42, 60], была предложена новая классификация локализации и тяжести повреждений полушарных и стволовых структур мозга, включающая 8 градаций:

1 — отсутствие признаков паренхиматозных повреждений;

2 — очаги повреждений корково-субкортикальной локализации, белое вещество;

3 — повреждение мозолистого тела ± 2;

4 — повреждение подкорковых образований и/или таламуса с одной или двух сторон ± (2—3);

5 — одностороннее повреждение ствола на любом уровне ± (2—4);

6 — двустороннее повреждение ствола на уровне среднего мозга ±(2—4);

7 — двустороннее повреждение ствола на уровне моста ± (2—6);

8 — двустороннее повреждение продолговатого мозга ± (2—7).

Каждая последующая градация может включать признаки предыдущих. Новая классификация повреждений головного мозга, основанная на МРТ-данных, показала высокодостоверную корреляцию с тяжестью состояния пострадавших и исходами травмы, а следовательно, может быть использована для прогнозирования исходов ЧМТ [39–41, 45, 55, 56, 59—62].

Рекомендации

У пострадавших с ЧМТ и несоответствием клинического состояния данным КТ показано выполнение МРТ. При выборе режимов и последовательностей МРТ необходимо учитывать механизмы травмы, наличие очаговых или диффузных повреждений, локализацию внутричерепных кровоизлияний и гематом (опции).

С целью диагностики негеморрагических повреждений головного мозга целесообразно использовать, наряду с рутинными, такие последовательности, как FLAIR, диффузионно-взвешенная и диффузионно-тензорная МРТ. Для диагностики микрогеморрагий, а также геморрагий в поздние сроки после травмы показано применение современных режимов градиентного эха с высоким пространственным разрешением, таких, например, как SWI или SWAN (опции).

Для диагностики диффузных аксональных повреждений мозга целесообразно выполнять диффузионно-тензорную МРТ в динамике с количественной оценкой показателей фракционной анизотропии в стволе мозга, по ходу кортикоспинальных трактов, в подкорковых структурах, в мозолистом теле с трехмерным построением проводящих путей (опции).

Условиями выполнения МРТ должны быть: отсутствие металлических имплантатов, отсутствие противопоказаний для транспортировки из-за нестабильности артериального и внутричерепного давления, судорожного или психомоторного синдрома, возможности обеспечения мониторинга и продолжения адекватной интенсивной терапии (включая искусственную вентиляцию легких) в период транспортировки и проведения исследования (опции).

2.1.1.4. Ангиография

Ангиографическое исследование показано при подозрении на повреждение интра- и экстракраниальных сосудов, которое чаще наблюдается при переломах основания черепа, проникающей травме и сопутствующей травме шеи.

Использование КТ- или МРТ-ангиографии значительно снизило востребованность применения рутинной ангиографии.

2.1.1.5. Ультразвуковые исследования

Транскраниальная ультразвуковая допплерография используется для оценки линейной скорости кровотока в крупных церебральных сосудах и их резистенции, что может отражать состояние вазоспазма или вазопареза в остром периоде ЧМТ. Ультразвуковое сканирование используется также во время операции для локации внутримозговых гематом, желудочков мозга, инородных тел и пр.

2.1.1.6. Перфузионные КТ- и МРТ-исследования

Перфузионные КТ- и МРТ-исследования применяются для картирования показателей объемного церебрального кровотока, объема крови и скорости церебрального кровотока в разных сосудистых бассейнах, а также избирательно в корково-подкорковых и стволовых структурах с целью уточнения роли гемодинамических факторов в патогенезе и прогнозе течения травматической болезни мозга и оптимизации лечебной тактики [37, 63, 64]. Эти методы используются при тяжелой ЧМТ в сочетании с мониторингом внутричерепного и церебрального перфузионного давления при определенных показаниях (см. «Мониторинг ВЧД и ЦПД»).

2.1.1.7. МР-спектроскопия, функциональная МРТ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография и позитронно-эмиссионная томография при тяжелой ЧМТ в настоящее время в рутинном режиме не используются.

2.1.1.8. Нейрофизиологические методы исследования (ЭЭГ, вызванные акустические, соматосенсорные и зрительные потенциалы) в остром периоде тяжелой ЧМТ применяются при определенных показаниях.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Неизменно высокая частота встречаемости тяжелой ЧМТ, значительный уровень летальности и инвалидизации, большое количество проводимых современных исследований делают необходимым создание и постоянное редактирование рекомендаций по оказанию помощи больным с тяжелой ЧМТ. Настоящие рекомендации посвящены всем аспектам тяжелой ЧМТ: организации медицинской помощи и диагностике; интенсивной терапии и нейромониторингу; хирургическому лечению. Авторы, сами являясь ведущими специалистами в данной области, провели анализ самой современной литературы и результатов исследований, проведенных в нашей стране и за рубежом. Кроме того, были использованы материалы уже имеющихся национальных и международных рекомендаций по диагностике, интенсивной терапии и хирургическому лечению тяжелой ЧМТ, опубликованные в последние годы.

Рекомендации изложены четко и лаконично, хорошим литературным языком. Уточнен ряд рекомендаций и стандартов по сравнению с более ранними изданиями. К сожалению, не по всем пунктам в доступной литературе достаточно данных для формулирования стандартов или рекомендаций, по ним использование тех или иных действий и методик остается опцией. Очевидно, что по мере проведения новых исследований и получения данных ряд опций перейдет в разряд рекомендаций.

Рекомендации по тяжелой ЧМТ будут крайне полезны нейрохирургам, анестезиологам-реаниматологам, неврологам, рентгенологам, занимающимся практическим оказанием помощи этой сложной категории больных, а также на всех этапах обучающего процесса нейрохирургов и врачей смежных специальностей.

О.Н. Древаль (Москва)