Хирургическое лечение тяжелой спондилогенной шейной миелопатии методом ламинопластики

КВМО — корковый вызванный моторный ответ

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ССВП — соматосенсорные вызванные потенциалы

ТМС — транскраниальная магнитная стимуляция

JOA — Japanese Orthopedic Association (Японская ортопедическая ассоциация)

Классическая шейная спондилогенная миелопатия (нижний спастический парапарез, вялый парез верхних конечностей, чувствительные расстройства проводникового типа) встречается довольно редко. Как правило, больные, обращающиеся за помощью, имеют один или несколько симптомов:

— двигательные расстройства (снижение силы, повышение тонуса и спастичности в ногах, атаксия и др.);

— чувствительные нарушения (снижение/нарушение болевой и суставно-мышечной чувствительности и др.);

— рефлекторные нарушения (повышение/снижение сухожильных рефлексов с ног и рук, патологические стопные и кистевые знаки: Бабинского, Россолимо, Гоффмана).

Самая частая причина формирования миелопатической картины заболевания связана с прогрессирующим течением дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике и, как следствие, сужением диаметра позвоночного канала. Формирование хронической компрессии спинного мозга и корешков вызывает ишемические изменения нервной ткани.

На современном этапе развития медицины почти все пациенты с дегенеративными проблемами в шейном отделе позвоночника проходят курс комплексного консервативного лечения. Миелопатическая картина заболевания свойственна группе больных, которые страдают длительное время. Средний срок от появления клинической картины до обращения к хирургу составляет 4 года. Следует заметить, что с каждым годом количество обращающихся больных за помощью к неврологам и нейрохирургам растет.

Исторически сложилось так, что стандартом лечения спондилогенной миелопатии была шейная ламинэктомия. Со временем данный метод был вытеснен более современными, и в настоящее время большинство хирургов предпочитают выполнение декомпрессии из переднего доступа (дискэктомия/корпорэктомия) [1]. Одним из методов лечения спондилогенной миелопатии является ламинопластика. Впервые цервикальную Z-образную ламинопластику в 1973 г. описали M. Oyama и соавт. [4] как метод лечения спондилогенной миелопатии, вследствие компрессии спинного мозга оссифицированной продольной связкой. Позднее первичное вмешательство претерпело немало изменений, в настоящее время чаще других используют метод по K. Hirabayashi [2] или по T. Kurokawa [12].

Цель нашего исследования — определение показаний к выполнению ламинопластики у пациентов с миелопатией, анализ ранних и отдаленных результатов вмешательств.

Материал и методы

Проведен анализ эффективности лечения шейного спондилогенного стеноза, осложненного миелопатией. Все больные были прооперированы методом ламинопластики. Из 30 пациентов декомпрессия по Hirabayashi выполнена — 26 (76%), по Kurokawa — 4 (24%) пациентам, средний возраст больных составил 58,4 года, соотношение женщин и мужчин 9:21 соответственно. По данным нейровизуализации, 26 (76%) пациентов имели три уровня компрессии, у 3 (18%) пациентов был стеноз 4 уровней и у 1 (6%) больного компрессионное воздействие было на протяжении 5 уровней. Диагноз ставился на основе результатов динамического клинико-неврологического осмотра, рентгенографии, МРТ, КТ, ССВП и ТМС. Показаниями для хирургического лечения служили наличие компрессии на трех уровнях и более, миелопатический синдром, обусловленный компрессией спинного мозга, двигательные и чувствительные нарушения, нарушения функции тазовых органов, изменения по данным ССВП и ТМС. Обязательным условием при выборе хирургической тактики являлось сохранение лордоза или незначительное его выпрямление. Абсолютными противопоказаниями для оперативного лечения являлись острые воспалительные заболевания и грубые признаки сегментарной нестабильности.

Используемый инструментарий

В работе применялся стандартный комплект хирургических инструментов для операций на позвоночнике, дополнительно использован высокоскоростной бор с алмазными насадками и ультразвуковой костный скальпель (MisonixBoneScalpel) (рис. 1).

Рис. 1. Силовое оборудование, необходимое для выполнения ламинопластики с одномоментной фораминотомией. а — костный скальпель; б — высокоскоростной бор.

Техника хирургического метода ламинопластики

По методу Hirabayashi, с использованием общего эндотрахеального наркоза оперированы 26 пациентов. Положение на операционном столе – на животе, верхние конечности укладываются вдоль тела, голова фиксирована в скобе MAYFIELD. Во всех случаях для разметки операционного поля и интраоперационного контроля использовался ЭОП. Выполнялся срединный разрез кожи размером 8—10 см над остистыми отростками, при помощи электроножа скелетировались дужки и дугоотросчатые суставы смежных позвонков. Кровотечение из мягких тканей останавливается марлевыми салфетками с раствором перекиси водорода и биполярной коагуляцией. В рану вводится реечный ранорасширитель. До выполнения основного этапа операции нами выполнялась фораминотомия С4—С5 (рис. 2, 3) как профилактика пареза С5 корешка (встречаемость 8% без фораминотомии).

Рис. 2. Окончательный вид послеоперационной раны. а — визуализация пульсации дурального мешка; б — фораминотомия; в — остистый отросток, надостистая связка.

Рис. 3. Послеоперационное КТ-исследование. Фораминотомия С4—С5 указана стрелкой.

После частичной резекции остистых отростков (½ высоты) с помощью высокоскоростного бора или костного скальпеля выполнялся односторонний сквозной пропил дужек позвонков, на противоположной стороне выпиливался ход шириной 2–3 мм (с сохранением внутреннего кортикального слоя дужки). Далее, после сквозного пропила, при помощи микрохирургического инcтрументария в зоне видимости удалялась желтая связка для мобилизации комплекса «дужка — остистый отросток». Данный комплекс единым блоком поднимался и фиксировался при помощи микропластин и винтов (6 мм). Следует отметить, что блок «дужка — остистый отросток» в нашем случае поднимался и фиксировался в положении не менее 30 градусов. Во всех случаях необходимо добиться визуализации дурального мешка (см. рис. 2). В 1-е сутки после операции все больные наблюдались в отделении реанимации, шейный отдел позвоночника иммобилизировался воротником Шанца на сроки от 4 до 6 нед [4, 9].

У 4 пациентов выполнена ламинопластика по Kurokawa — двусторонний пропил дужек с последующим центральным пропилом остистого отростка и его разведения. Таким образом достигалось расширение сечения позвоночного канала, фиксация осуществлялась путем металлоостеосинтеза в заданном положении.

Послеоперационные результаты оценивались как перечисленными методами диагностики (клинико-неврологический осмотр, рентгенография, КТ, МРТ), так и при помощи шкалы JOA, шкалы Nurick и шкалы восстановления (Recovery rate) [13, 14].

Результаты и обсуждение

На сегодняшний день при лечении спондилогенной шейной миелопатии хирургические методы, к сожалению, не имеют 100% эффективности. Наряду с увеличением количества пациентов с шейной миелопатией увеличивается и количество операций, проводимых в мире по поводу шейного стеноза различной локализации, а увеличение количества операций приводит к увеличению числа пациентов, которым проведенное оперативное вмешательство не принесло ожидаемых результатов.

Несмотря на модернизацию и постоянное усовершенствование хирургии позвоночника, проблема поиска оптимального хирургического метода в лечении спондилогенного шейного стеноза остается актуальной. Все используемые хирургические методики имеют как преимущества, так и недостатки.

Ламинопластика, рассматриваемая в настоящей работе, является относительно новым методом лечения шейных стенозов. Со времени первого описания метода в 1973 г. в отечественной практике и литературе он не получил должного внимания.

Основными критериями послеоперационной оценки служили: динамика клинических симптомов, увеличение переднезаднего сечения позвоночного канала и сохранение опороспособности.

Средние сроки от начала заболевания до выполнения операции составили 45 мес.

До операции все больные (100%) имели симптоматику миелопатического синдрома с различной степенью ее выраженности (табл. 1).

Таблица 1. Выраженность неврологической симптоматики у пациентов, оперированных по поводу шейного стеноза

Для объективной оценки неврологической симптоматики использовалась шкала шейной миелопатии JOA [13, 14] с последующим расчетом индекса восстановления. Средний показатель выраженности миелопатии на основе шкалы JOA в дооперационном периоде составил 8,27 балла, в послеоперационном — 11,18 балла (рис. 4). Индекс восстановления в нашей группе довольно высокий — 43,2% (Recovery rate) [14].

Рис. 4. Оценка неврологического статуса пациентов по шкалам — JOA и Nurick в до- и послеоперационном периоде (пояснение в тексте).

Одним из клинических показателей эффективности проведенного лечения стала оценка нарушений походки (Nurick scale) [14]. У большинства больных (88%) отмечены средние значения моторных нарушений I—III степени, клиническая картина у 2 (12%) больных соответствовала VI степени. Средний показатель расчета выраженности нарушений составил 2 балла до хирургического вмешательства и 2,7 балла — после (см. рис. 4). Таким образом, выполненная ламинопластика показала хороший клинический эффект.

Наряду с клинической картиной, мы осуществляли расчет переднезаднего сечения позвоночного канала в до- и послеоперационном периодах. Передней точкой отсчета служила дорзальная поверхность фактора компрессии (оссифицированная продольная связка, грыжа диска, краевые остеофиты), а задней точкой – основание остистого отростка. Средние цифры диаметра позвоночного канала у пациентов без стеноза [3] на шейном уровне и пациентов нашей группы (до и после операции) приведены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели диаметра позвоночного канала на разных уровнях у пациентов без шейного стеноза [3] и пациентов нашей группы в до- и послеоперационном периодах

Сагиттальное сечение позвоночного канала после операции измерялось при помощи расчетной программы-локализера ClearCanvas Workstation 2.0. Переднезадний размер позвоночного канала был увеличен в среднем на 0,77±0,23 см (рис. 5 и 6). В трети случаев мы добились увеличения позвоночного канала более чем в 2 раза (рис. 7, 8).

Рис. 5. Расчет поперечного сечения до (а=0,91 см) и после операции (б=1,45 см). Сагиттальный и аксиальный срез на уровне С4—С5. а — грубая компрессия спинного мозга; б — спинной мозг декомпремирован, переднее и заднее субарахноидальное пространство просматривается полностью.

Рис. 6. Расчет поперечного сечения до (а=0,84 см) и после операции (б=1,93 см). Сагиттальный и аксиальный срез на уровне С3—С4. а — грубая компрессия спинного мозга; б — спинной мозг декомпремирован, переднее и заднее субарахноидальное пространство просматривается полностью.

Рис. 7. МРТ пациента Б. а — до операции. Определяется грубая компрессиия спинного мозга на уровне С2—С4, с формированием миелопатического очага. Полностью отсутствует визуализация переднего и заднего субарахноидальных пространств; б — после операции. Декомпрессия позволила визуализировать часть переднего и полностью заднее субарахноидальное пространства.

Рис. 8. МРТ и МСКТ пациента Ш. а — грубая компрессия спинного мозга остеофитом на уровне С5—С6; б, в — МРТ и МСКТ после ламинопластики, несмотря на наличие остеофита подъем заднего комплекса создал полноценную декомпрессию спинного мозга.

Кроме нейровизуализационных методов, для диагностики спондилогенной миелопатии активно используются ТМС и вызванные ССВП. ТМС позволяла оценивать функцию кортико-спинального пути (рис. 9).

Рис. 9. Транскраниальная магнитная стимуляция, отведение m. abductor pollicis brevis с двух сторон, m. abductor digiti minimi справа выявляются признаки билатерального нарушения проведения по кортико-цервикальному пути: умеренного при отведении слева, выраженного при исследовании правой руки.

С помощью ССВП оценивалось состояние афферентных путей. Изменения амплитудно-временных параметров компонентов N13 и N20 отражают степень дисфункции афферентных путей спинного мозга. Компонент N13 является ответом задних рогов и отражает дисфункцию центрального серого вещества. Патогномоничным для миелопатии является снижение амплитуды компонента N13 при записи ССВП со срединного, локтевого и лучевого нервов. Однако метод ССВП не позволяет оценивать функциональное состояние моторных трактов. Еще одним недостатком ССВП является невозможность точной локализации уровня поражения спинного мозга (рис. 10).

Рис. 10. Исследование ССВП показало, что при стимуляции срединных нервов ответы периферического уровня сохранены. Компоненты спинально-стволового и коркового уровня редуцированы, регистрируются недостоверно, со значительным увеличением латентности и снижением амплитуды, лучше выражены при стимуляции справа (с увеличением центрального времени проведения и интервала N9-N11). Выявляется нарушение проведения афферентации на спинальностволовом уровне: выраженное при стимуляции справа, грубое слева.

У пациентов с отсутствием клинических проявлений заболевания решение об операции принималось с учетом данных нейрофизиологического мониторинга (ТМС, ССВП). Наличие изменений амплитудно-временных характеристик, отражающих степень дисфункции спинного мозга, а также изменений времени центрального моторного проведения по кортикоспинальному тракту свидетельствовало о высоком риске появления неврологической симптоматики и данной группе пациентов предлагалась ламинопластика для профилактики развития миелопатического синдрома. При отсутствии указанных операция не предлагалась.

Для исключения сегментарной нестабильности всем больным до операции выполнялось функциональное рентгеновское исследование, в послеоперационном периоде через 3—6 мес выполнялось повторное исследование, не выявившее признаков нестабильности у пациентов нашей группы (рис. 11).

Рис. 11. Пример послеоперационных функциональных рентгенограмм через 16 мес. Признаки сегментарной нестабильности отсутствуют.

Осложнения

У 3 (10,2%) больных развился парез С5, регрессировавший самостоятельно к моменту выписки. Анализ иностранной литературы показал, что данное осложнение встречается в 8% случаев [6, 8]. Так, в работе К. Sasai и Т. Saito [10] в группе с одномоментной фораминотомией дефицита С5 корешка не отмечено, в группе без фораминотомии на указанном уровне выявлено 4 случая пареза С5.

У 1 (3,3%) пациента, с учетом данных дооперационных МРТ, выполнена ламинопластика С3—С4, С6. Был получен хороший послеоперационный исход, однако на контрольной МРТ отмечены нарастание выраженности компрессии на уровне С5 и появление клинической симптоматики (рис. 12). Поэтому первичное оперативное вмешательство позже было дополнено ламинопластикой С5.

Рис. 12. МРТ пациента П. а — МРТ до операции: стрелкой указана компрессия; б — МРТ того же пациента через 3 мес декомпрессии: стрелка указывает сохранение компрессии на уровне С5; в — МРТ после повторного вмешательства: компрессия ликвидирована.

У 1 (3,3%) пациента на контрольной МРТ выявлена напряженная гематома со сдавлением спинного мозга, больному выполнено ревизионное оперативное вмешательство с хорошим клиническим исходом.

В одном случае у больного в раннем послеоперационном периоде развилась выраженная атаксия. Проведенное МРТ-исследование хирургических осложнений не показало. Пациент направлен на реабилитацию с последующим хорошим клиническим исходом.

При оценке болевого синдрома в послеоперационном периоде использовалась визуально-аналоговая шкала — среднее значение по ней составило 2—3 балла, т. е. получен хороший результат.

Заключение

Результаты наших исследований указывают на необходимость корректного и всестороннего анализа неврологического статуса, нейровизуализационной картины и данных нейрофизиологических исследований у пациентов с шейной миелопатией. Ламинопластика, как адекватный метод лечения, является альтернативой передней декомпрессии, не уступающим ей, а в ряде случаев (протяженные стенозы) имеющим неоспоримые преимущества. Правильно выбранная тактика лечения позволяет значительно улучшить клинический статус пациентов данной группы. Ламинопластика довольно проста в выполнении и не требует от нейрохирурга каких-либо особых, специальных навыков. Малые финансовые затраты на операцию позволяют активно внедрять ее в условиях региональных и областных нейрохирургических стационаров. Метод является «золотой серединой» между большими передними декомпрессиями (многоуровневой корпорэктомией с фиксацией) и стандартной ламинэктомией.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

В статье описывается начальный опыт авторов в применении экспансивной ламинопластики для лечения шейного стеноза позвоночника.

Авторы подробно описывают как методику, так и проблемы и осложнения, связанные с данным типом операций. Это полезно для отечественной нейрохирургии, где использование иностранных источников в ежедневном повышении своего образования не является характерным модусом поведения практикующего нейрохирурга.

Что касается преимуществ и недостатков представленной авторами методики по сравнению с передним доступом, определения показаний к вмешательству, то работа не ставит целью освещать именно эти вопросы. Работа авторов дает уверенность, что по мере накопления научных разработок нейрохирургической практики и информации по катамнезу команда проф. А.О. Гущи представит новые работы по эффективности и дифференциальному использованию всех методов лечения шейной миелопатии, обусловленной стенозом позвоночного канала.

Ю.В. Кушель (Москва)