Список сокращений:
НТН - невралгия тройничного нерва;
МВД - микроваскулярная декомпрессия;
ТрН - тройничный нерв;
ВКИМ - вариационная кардиоинтервалометрия;
МРТ - магнитно-резонансная томография;
Шкала BNI - шкала Barrow Neurological Institute
Невралгия тройничного нерва (НТН) - нейропатический болевой синдром, сопровождающийся мучительными приступообразными болями в лице [1]. Сильнейшие боли, неэффективность медикаментозного лечения, нередкое усугубление болей после деструктивных операций, социальная дезадаптация, потеря надежды на излечение порой толкают пациентов на крайность - в англоязычной литературе НТН часто называют «суицидальной болезнью». В Объединенном руководстве Американской академии неврологии и Европейской федерации неврологических обществ (AAN-EFNS guidelines, 2008) операция микроваскулярной декомпрессии (МВД) определена как «золотой стандарт» хирургического лечения НТН: «микроваскулярную декомпрессию можно считать наиболее предпочтительным методом хирургического лечения классической невралгии тройничного нерва с целью обеспечения наиболее длительного периода свободы от боли» [2]. Операция МВД основана на концепции нейроваскулярного конфликта [3-5]. Благодаря общепризнанной эффективности МВД концепция нейроваскулярного конфликта занимает доминирующую позицию [2], в том же руководстве AAN-EFNS указано, что «в соответствии с современными свидетельствами причиной классической НТН является нейроваскулярная компрессия, наиболее часто - верхней мозжечковой артерией».
Концепция нейроваскулярной компрессии в генезе НТН в настоящее время признается большинством исследователей. В то время как роль артериальных сосудов в формировании конфликта с тройничным нервом (ТрН) не подвергается сомнению, роль венозных сосудов в развитии нейропатической боли при НТН остается предметом дискуссий. В литературе [6-10] накапливаются данные, свидетельствующие как в пользу представления о причинной роли вен в нейроваскулярной компрессии при НТН, так и против него.
Цель исследования - верификация венозной компрессии как причины развития НТН и определение оптимальной хирургической тактики в этой группе пациентов.
Материал и методы
С 1998 по 2015 г. в отделении нейрохирургии ГМПБ № 2 (зав. - проф. Ю.А. Шулев) по поводу НТН был прооперирован 421 пациент (19 мужчин и 21 женщина) в возрасте 60±12 лет (средний возраст 28-81 год). У всех пациентов НТН была медикаментозно резистентной, средняя продолжительность болезни составила 8 лет (от 3 мес до 30 лет). Все пациенты оперированы первым автором по классической методике, описанной P. Jannetta [11]. Во всех случаях использован стандартный ретросигмоидный доступ в положении лежа на контралатеральном боку. Анализу подвергнуты интраоперационные данные, анкеты и вопросники самооценки.
Венозные сосуды в зоне входа V нерва, как значимый фактор компрессии, были выявлены у 40 (9,5%) пациентов. У 5 (12,5%) пациентов ранее проводились деструктивные операции на тройничном нерве (ТрН) в других учреждениях. Всего выполнено 43 операции МВД - 3 пациента оперированы повторно через 1-2 нед в связи с сохранением болевого синдрома после операции. Устранение артериальной компрессии ТрН проводилось методом мобилизации артерии с последующим ее отведением и установкой прокладки из тефлоновой ваты, часто вместе с желатиновой губкой. Устранение венозной компрессии проводилось методом коагуляции вены с последующим ее иссечением, либо мобилизацией вены с установкой тефлоновой прокладки между веной, ТрН и мостом. Названия вен указаны в соответствии с номенклатурой Matsushima-Rhoton [12, 13]. Оценка клинического результата проводилась по шкале BNI (Barrow Neurological Institute) (табл. 1 и 2) [14].
Операции проводились с использованием вариационной кардиоинтервалометрии (ВКИМ) с целью регистрации предвестников проявлений тригемино-кардиального рефлекса как маркера точки демиелинизации [15, 16]. Методика ВКИМ заключается в регистрации ЭКГ в стандартных отведениях с последующим графическим отображением на гистограмме, содержащей график интервалов R-R, расчет частоты сердечных сокращений (рис. 2, б и рис. 5). Демиелинизация в зоне компрессии корешка ТрН, обусловливающая развитие НТН, приводит к тому, что манипуляции в этой зоне приводят к более интенсивной афферентной импульсации, а следовательно, к появлению тригемино-кардиальных реакций. Адекватные и щадящие манипуляции в зоне входа ТрН не вызывают развития истинного тригемино-кардиального рефлекса (выраженная брадикардия, вплоть до асистолии, артериальная гипотензия), поэтому регистрация «предвестников» тригемино-кардиального рефлекса возможна при анализе графически отображенной динамики последовательных интервалов R-R и анализе гистограммы.
Таким образом, мониторинг зон патологической ирритации ТрН основан на оценке возникновения «предвестников» тригемино-кардиального рефлекса, которые являются маркером манипуляций в зоне демиелинизации ТрН и, следовательно, в зоне истинного нейроваскулярного конфликта.
Результаты
Пациенты с венозной компрессией были разделены на две группы (табл. 3).
В 1-ю группу вошли 11 (27,5%) пациентов, у которых имела место изолированная венозная компрессия. Особенность МВД у этих пациентов заключалась в тщательной эксплорации зоны входа корешка, поиске всех венозных сосудов, их коагуляции и иссечении. Иссечение вены на протяжении является основополагающим и ответственным моментом профилактики рецидива вследствие возможной реканализации коагулированной вены.
Мы распределили данных пациентов на три подгруппы, так как каждая подгруппа служит аргументом в обосновании гипотезы о возможности венозной компрессии при НТН (см. табл. 3).
1-я подгруппа (7 пациентов). Вена - единственный сосуд, контактирующий с ТрН. ТрН с веной разобщены, контакт устранен, при этом боли сразу и полностью прошли (табл. 4, клинический пример 1).
Клинический пример 1
Пациентка 66 лет, с НТН справа (тип I, ветвь II). Жалобы на приступы лицевых болей по типу ударов электрического тока. Боли провоцируются умыванием, чисткой зубов, разговором. Болеет 5 лет.
Во время операции выявлена крупная вена (понтотригеминальная вена), которая проходит вдоль моста медиальнее ТрН (в «подмышке» ТрН) и впадает в верхний каменистый синус, натягивая ТрН. Вена коагулирована и иссечена на большом протяжении (от места развилки на варолиевом мосту до места впадения в верхний каменистый синус). Верхняя мозжечковая артерия в зоне операции не обнаружена (рис. 1). Боли после операции прошли полностью и сразу (BNI I). Пациентка выписана на 5-й день.
2-я подгруппа (1 пациент). Вена - единственный сосуд, контактирующий с ТрН. Вена оставлена из-за высокого риска осложнений, при этом боли сохранились (см. табл. 3, рис. 2).
3-я подгруппа (3 пациента). Вена осталась единственным сосудом, контактирующим с ТрН после неэффективной первой операции МВД, при которой был устранен только контакт артерии с ТрН. В этой группе артериальный сосуд находился в зоне входа корешка ТрН, его отведение изначально было признано достаточным. Во избежание избыточных манипуляций в области ствола головного мозга контакт с веной был сознательно оставлен. Однако после первой операции боли в лице сохранились. Устранение контакта ТрН с оставшейся веной при второй операции МВД привело к полному исчезновению болей. Хотя в этой подгруппе артериальный сосуд находился в зоне входа корешка ТрН, его разобщение с нервом не привело к регрессу болей, которые прошли только после иссечения вены, что позволило нам считать вену в этих случаях значимым фактором компрессии.
Клинический пример 2
Пациент 75 лет, с НТН справа (тип I, ветвь II). Жалобы на приступы болей по типу ударов электрического тока, боли возникают только при провокации (прикосновение к лицу, бритье, прием пищи). Болеет 2 года.
Во время первой МВД выявлена верхняя мозжечковая артерия в форме «двустволки», компримирующая ТрН рострально. Верхняя мозжечковая артерия мобилизована, отведена и изолирована от ТрН тефлоновой ватой и желатиновой губкой. Во время операции была визуализирована крупная вена, фиксированная к мосту. Учитывая выявленную и ликвидированную артериальную компрессию, принято решение воздержаться от манипуляций с веной. Боли после операции сохранились (рис. 3).
Через 7 дней выполнена повторная МВД. В зоне входа ТрН в ствол мозга вена мозжечково-мостовой щели (vein of cerebellopontine fissure) - единственный сосуд, контактирующий с ТрН. Вена мобилизована и на большом протяжении иссечена (рис. 4). Боли после операции прошли полностью и сразу.
Последний клинический пример наглядно демонстрирует возможность существования нескольких потенциально значимых точек компрессии ТрН. Все они должны быть визуализированы, и конфликт должен быть разрешен. Применение методики ВКИМ для нейрофизиологического мониторинга позволяет не только контролировать безопасность манипуляций, но и интраоперационно мониторировать зоны патологической ирритации.
Во 2-ю группу вошли 29 (72,5%) больных, у которых венозная компрессия сочеталась с артериальной. У этих больных вена играла роль ассистирующего фактора компрессии: венозный сосуд изменял ход компримирующей артерии или нерва и создавал дополнительное компримирующее воздействие на нерв. Хирургическая тактика заключалась в эксплорации зоны входа V нерва, мобилизации артериальной петли, установке тефлонового протектора; венозные сосуды подвергались коагуляции и иссечению. В этой группе трудно достоверно доказать или опровергнуть роль ассистирующей вены. При отведении и коагуляции вены мы отмечали выраженные изменения в виде деформации ТрН, формирования экскавации в зоне отведенной вены, истончение арахноидальных оболочек (см. рис. 5).
Эффективность МВД в нашей серии по шкале BNI: 1-я группа - BNI I-III у 10 больных, BNI IV - у 1; 2-я группа - BNI I-III у 25 больных, BNI IV - у 4. Обобщенная информация по результатам хирургического лечения представлена в сводных табл. 5 и табл. 6.
На основании предыдущего опыта мы считаем, что венозные сосуды, расположенные в зоне входа корешка ТрН, играют роль компримирующего фактора. Косвенным признаком этого можно считать изменения при ВКИМ, которая отражает возникновение тригемино-кардиального рефлекса при манипуляциях на корешке ТрН. У 16 пациентов из этой группы мобилизация артериального сосуда не сопровождалась изменением данных ВКИМ, регистрируемых на интервалокардиограмме, в то время как после коагуляции венозного сосуда мы отмечали значимые признаки раздражения ТрН.
Таким образом, можно определить критерии «компрессионной» вены: 1) венозный сосуд располагается в зоне входа корешка ТрН; 2) вена глубоко вдается в зону входа и формирует экскавацию на стволе нерва; 3) появление признаков раздражения ТрН, по данным ВКИМ, при диссекции и коагуляции вены.
Обсуждение
Наш опыт и анализ интраоперационных данных убеждают нас в том, что вены могут быть причиной развития НТН.
Признание факта венозной компрессии несколько нарушает стройность концепции нейроваскулярного конфликта как причины НТН, так как вены не оказывают пульсационного воздействия на ТрН. Однако следует отметить, что еще с самого зарождения концепции нейроваскулярного конфликта вены как возможная причина НТН не были проигнорированы. Walter Dandy писал: «В другой группе случаев ветка каменистой вены пересекает чувствительный корешок или проходит прямо сквозь него. Такое наблюдение имело место в 30 (14%) случаях. Я менее расположен считать такое взаимоотношение причиной НТН, хотя и трудно поверить, что это не действительный причинный фактор» [3]. P. Jannetta [17] определил вены как изолированный фактор компрессии при МВД у 13% пациентов (151 из 1204 операций).
Противников концепции венозной компрессии можно разделить на два лагеря. В одном случае это сторонники концепции нейроваскулярного конфликта, но только с артериальной компрессией [10]. Во втором случае это противники самой концепции нейроваскулярного конфликта, утверждающие, что такого феномена, как «сосудистая компрессия», не существует, а эффективность МВД объясняется микротравмами ТрН во время операции, что эквивалентно ризотомии [10, 18]. Тем не менее международным сообществом принято, что причина НТН - результат сдавления артериальным сосудом корешка ТрН, что отражено в Международной классификации головных и лицевых болей 2013 г. [1].
Гипотеза венозной компрессии поднимает ряд вопросов о ее особенностях.
По данным ряда авторов [19, 20], венозная компрессия чаще встречается у людей молодого возраста. M. Bender и соавт. [20] (отделение нейрохирургии, The Johns Hopkins University School of Medicine, США) при МВД у пациентов 3-18 лет с НТН выявили изолированную венозную компрессию в 4 из 6 случаев. Разобщение нерва с веной и устранение контакта во всех случаях дало полное избавление от болей. По нашим данным, не выявлено достоверного отличия в возрасте у пациентов с изолированной венозной компрессией (62±6 лет) и изолированной артериальной компрессией (64±9 лет), что может быть обусловлено недостаточным количеством случаев венозной компрессии для достоверного статистического анализа.
Многие авторы не выявляют клинических особенностей венозной компрессии (сторона, ветви, тип клинического течения). В серии Matsushima и соавт. (Фукуока, Япония) из 7 пациентов с изолированной венозной компрессией НТН имела у всех пароксизмальную форму (Burchiel тип I). Устранение венозной компрессии привело к полному исчезновению болей во всех случаях [7]. Другие авторы считают, что венозная компрессия чаще имеет Burchiel тип II (атипичное клиническое течение), т. е. сопровождается, помимо приступов, постоянными жгучими болями [21]. По нашим данным, у 7 пациентов с изолированной венозной компрессией НТН имела форму Burchiel тип II, а у 4 - тип I.
Если механизм возникновения НТН при артериальной компрессии объясняется пульсационным демиелинизирующим воздействием на ТрН, то при венозной компрессии имеет место простое механическое сдавление за счет сращения вены с арахноидальными оболочками и оболочками нерва, вызывающее деформацию прилежащего нерва, что также может приводить к локальной демиелинизации и формированию зоны патологической ирритации.
В формировании нейроваскулярной компрессии вена может играть самостоятельную и ассистирующую роль, изменяя ход артериального сосуда и создавая предпосылки для развития компрессии.
Считается, что любая вена, контактирующая с ТрН в любом месте от выхода из меккелевой полости до зоны входа в мост, может стать фактором конфликта. По нашим данным, в 7 из 11 случаев вена контактировала только с зоной входа ТрН в мост. В остальных 4 случаях вена проходила по поверхности ТрН и впадала в верхний каменистый синус.
Классическая процедура МВД предусматривает коагуляцию и пересечение верхней каменистой вены. Если верхняя каменистая вена не контактирует с ТрН и не мешает обзору и доступу к ТрН, то мы ее сохраняем. В противном случае верхнюю каменистую вену иссекаем. Коагуляция вен, лежащих на мосту, несет риск осложнений вследствие нарушения венозного оттока от ствола головного мозга. Мы считаем коагуляцию вен, лежащих на мосту, существенно более опасной, чем коагуляцию верхней каменистой вены, несмотря на то что вены моста являются ее притоками. Поперечная вена моста имеет перфоранты, идущие в ствол, ее коагуляция рискованна и может сопровождаться осложнениями (см. клинический пример 2).
Изолированная венозная компрессия считается важным фактором риска рецидива НТН после МВД [6, 22]. Описано, что венозная компрессия, изолированная или в сочетании, является самой частой причиной таких рецидивов [23]. Рассматриваются два механизма - раздражение ТрН раздутой культей коагулированной вены или появление новой вены вследствие дилатации или неоангиогенеза - реканализации вены [6]. Мы придерживаемся аналогичного мнения и считаем важным иссекать вену на большом протяжении для профилактики рецидива НТН. Если вена идет по стволу и пересечение ее может сопровождаться развитием неврологических осложнений, то в некоторых случаях мы проводим мобилизацию вены с установкой тефлонового протектора. В нашей серии рецидивы не выявлены.
Изолированная венозная компрессия при отсутствии артериальной считается также важным фактором риска низкой эффективности МВД [24, 25]. В нашей серии у 3 из 10 пациентов 1-й группы операция МВД была выполнена повторно через 1-2 нед в связи с неэффективностью первой операции. Во всех случаях была выявлена вена, контактирующая с ТрН, после ее иссечения боли прошли полностью и сразу (BNI I).
При магнитно-резонансной томографии (МРТ) визуализировать контакт ТрН с веной сложнее, чем с артерией, поэтому венозная компрессия при предоперационном планировании МВД может быть пропущена [21, 26]. При современных методиках МРТ выявление венозного сосуда является менее гарантированным по сравнению с выявлением артериального сосуда. В этих случаях важным являются тщательный сбор анамнеза и интраоперационная эксплорация под контролем интраоперационного мониторинга ВКИМ.
Выводы
Венозная компрессия может играть как самостоятельную, так и ассистирующую роль в генезе НТН. При эксплорации тройничного нерва следует внимательно осмотреть его проксимальную порцию, обращая внимание на вены, которые могут являться компримирующим фактором. Хирургическая техника МВД при изолированной венозной компрессии имеет свои особенности, главной из которых являются коагуляция и иссечение на протяжении венозных сосудов, сдавливающих зону входа тройничного нерва.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
Ведущим этиологическим фактором тригеминальной невралгии является компрессия парастволовых отделов корешка тройничного нерва сосудистыми структурами. В большинстве наблюдений тригеминальной невралгии компрессия нервного корешка обусловлена избыточными петлями мозжечковых артерий, но у сравнительно небольшой группы пациентов в формировании нейроваскулярного конфликта принимают участие венозные сосуды. Сочетанное воздействие на корешок тройничного нерва артерий и вен, а также изолированная компрессия венозными сосудами хорошо известны и детально проанализированы в опубликованных ранее работах, посвященных хирургическому лечению тригеминальной невралгии. Описаны интраоперационные критерии для определения сдавливающего венозного сосуда, которые практически идентичны таковым при артериальной компрессии нервного корешка, и наиболее целесообразной признана методика васкулярной декомпрессии, заключающаяся в пересечении вены.
Значение работы заключается в том, что она стала первой русскоязычной публикацией, посвященной анализу венозной компрессии корешка тройничного нерва и представляет интерес для нейрохирургов. Представленный клинический материал может быть подразделен на основании интраоперационных находок на две части в зависимости от варианта нейроваскулярного конфликта: изолированная венозная компрессия (8 случаев) и сочетанное артериально-венозное сдавление (32). В группе сочетанной артериально-венозной компрессии у 29 пациентов осуществлена микроваскулярная декомпрессия нервного корешка во время одного хирургического вмешательства, а в 3 наблюдениях оперативное лечение фактически разделено на два этапа, вследствие неэффективности первоначальной артериальной декомпрессии. Исчезновение болевого синдрома после сосудистой декомпрессии у пациентов с изолированной венозной компрессией можно рассматривать в качестве доказательства ведущей роли венозных сосудов в развитии тригеминальной невралгии, однако предположение об «ассистирующем» значении вен при сочетанном воздействии с артериальными сосудами на нервный корешок недостаточно обосновано. Интраоперационные находки, по данным авторов, показали, «что венозный сосуд изменял ход компримирующей артерии или нерва и создавал дополнительное компримирующее воздействие на нерв». Артериально-венозные взаимоотношения, при которых тонкостенная вена с относительно низким внутрипросветным давлением приводит к смещению сравнительно толстостенного артериального сосуда с высоким кровяным давлением, представляются маловероятными. При сочетанной компрессии венозный сосуд обычно сдавливает нервный корешок независимо от артерии, причем вена часто располагается на некотором отдалении от артериального сосуда вдоль корешка тройничного нерва.
В работе не представлена оценка отдаленных результатов лечения. Катамнестическое исследование необходимо для определения рецидивирования, частота которого у пациентов с венозной компрессией корешка тройничного нерва обычно превышает таковую при артериальной компрессии. Анализ результатов васкулярной декомпрессии позволит уточнить показания и разработать модификации хирургической техники для улучшения результатов в группе пациентов с изолированной венозной компрессией. Дополнительную сложность в оценку результатов вносит также включение в исследуемую группу пациентов с различными типами лицевой боли (по K. Burchiel): типичная, классическая тригеминальная невралгия и атипичная форма. Использование микроваскулярной декомпрессии у пациентов с атипичной формой лицевой боли сопровождается значительно меньшей вероятностью положительного результата, что еще раз подчеркивает необходимость и важность анализа отдаленных результатов.
Авторы применяют вариационную кардиоинтервалометрию для регистрации предвестников тригемино-кардиального рефлекса, возникновение которого во время манипуляций на корешке тройничного нерва может привести к гемодинамическим осложнениям. Тригемино-кардиальный рефлекс обычно нивелируется введением атропина, а его предупреждение достигается исключением грубых хирургических манипуляций с тригеминальным корешком. Зона демиелинизации, возникающая в парастволовом отрезке нервного корешка при сосудистой компрессии, не является точечной, а имеет определенную протяженность. Поэтому тракционные и электротермические воздействия на нервные волокна как в проксимальных, так и в более дистальных отрезках корешка будут сопровождаться тригемино-кардиальным рефлексом, возникновение которого скорее указывает на излишнюю интенсивность хирургических манипуляций, чем на точную локализацию зоны демиелинизации и расположение сдавливающего агента.
Полноценная нейроваскулярная декомпрессия в редких случаях становится невозможной вследствие высокой вероятности возникновения гемодинамических осложнений, что и отметили авторы в одном из своих наблюдений с изолированной венозной компрессией, и рекомендовали пациентке стереотаксическую радиохирургию. В подобных ситуациях может быть проведена парциальная сенсорная ризотомия, которая приведет к исчезновению невралгического болевого синдрома и устранит необходимость проведения дополнительных деструктивных хирургических вмешательств.
Ю.А. Григорян (Москва)