Меланоцитома (клеточный голубой невус) - высокодифференцированная опухоль, низкой степени злокачественности, развивающаяся из лептоменингеальных меланоцитов нейроаксиса [1, 2]. В спинном мозге меланоцитомы наиболее часто локализуются интрадурально экстрамедуллярно. Мы приводим нетипичный случай интрамедуллярного расположения меланоцитомы.
Описание клинического случая
В отделение госпитализирована пациентка, 28 лет, с жалобами на боль и онемение в шейно-затылочной области и в верхних конечностях. Прогредиентное нарастание симптоматики на протяжении 3 лет. Консервативная терапия - без эффекта. При осмотре кожных проявлений заболевания не выявлено. Функциональный статус при поступлении по шкале McCormick - 1 балл. В неврологическом статусе - сегментарные нарушения, представленные гипералгезией в зоне С2-С3 дерматомов, болевой синдром в виде ночной дизестезии в воротниковой зоне, не усиливающийся при пробе Вальсальвы (шкала DN4 - 2 балла). Сила в конечностях - 5 баллов. Обращали на себя внимание вегетативные приступы по типу гипервентиляционного синдрома в виде учащенного дыхания, чувства нехватки воздуха и страха.
По данным МРТ-исследования - интрамедуллярное объемное образование на уровне С1-С2 сегментов слева, с четкими контурами, равномерно накапливающее контрастный препарат (рис. 1). Наиболее вероятным диагнозом считалась интрамедуллярная эпендимома.
Пациентке выполнено оперативное вмешательство в положение сидя, с применением эндотрахеального наркоза, жесткой фиксацией скобой «Мэйфилд». Выполнен срединный разрез мягких тканей на уровне краниовертебрального перехода. Ламинэктомия С1 позвонка. После линейного вскрытия твердой мозговой оболочки в области левой зоны dREZ обнаружена субпиальная опухоль чернильного цвета (рис. 2).
Миелотомия в зоне максимального выбухания опухоли. Обнаружена мягкая бесструктурная опухоль черного цвета - меланоцитома? После ее внутренней декомпрессии появилась возможность диссекции периферических фрагментов от вещества спинного мозга. Опухоль удалена тотально (рис. 3).
Основной этап операции завершился контролем гемостаза. В ложе опухоли оставлена марля «Surgicel». Выполнена профилактика дорзальной фиксации. Твердая мозговая оболочка зашита, герметизирована. Произведено послойное зашивание мягких тканей, с применением внутрикожного шва. Наложена асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал спокойно. В неврологическом статусе нарастания симптоматики нет. Выписана из стационара на 7-е сутки после операции. Гистологическое исследование: представленный материал содержит небольшой фрагмент глиальной ткани, в центре которого имеются скопления клеток с оптически пустой цитоплазмой, нагруженной гемосидерином (рис. 4, а). Скопления клеток формируют альвеолярные структуры. К фрагменту глиальной ткани прилежит небольшое скопление веретеновидных клеток, нагруженных гемосидерином, имеются и периваскулярные скопления веретеновидных клеток в глиальной ткани. Иммуногистохимическое исследование выявило положительную экспрессию меланоцитарных маркеров (S-100, melan A, HMB45) (см. рис. 4, б) в веретеновидных клетках и периваскулярно, также выявлена экспрессия глиофибриллярного кислого белка GFAP (см. рис. 4, в) в прилежащей глиальной ткани и экспрессия коллагена IV типа в стенках сосудов. Индекс мечения пролиферативного маркера Ki-67 около 3% (см. рис. 4, г). Морфологическая картина и иммунофенотип опухоли в большей степени соответствуют меланоцитоме.
По результатам контрольного МРТ-иссле-дования через 2 года после операции, данных за рецидив опухоли нет (рис. 5).
Обсуждение
История изучения вопроса. В 1972 г. C. Limas и F. Tio [3] впервые продемонстрировали меланоцитому посредством электронной микроскопии. По их мнению, опухоль исходила именно из лептоменингеальных меланоцитов, а не клеток твердой мозговой оболочки, как считалось ранее. Тем не менее официальным оставался термин «менингеальная меланоцитома».
Патогенез. Меланобласты формируются из нервной трубки на этапе раннего эмбриогенеза и в дальнейшем мигрируют в кожу, глаза и внутреннее ухо [4]. В норме эти клетки могут встречаться также в мягкой и арахноидальной оболочках [5]. На 10-й неделе жизни плода они трансформируются в незрелые меланоциты [6]. Меланоциты могут приводить к пигментации оболочек в проекции вентрального моста, ножек мозга, сильвиевой щели и спинного мозга [7]. Отдельные меланоциты могут встречаться в углублениях борозд на основании черепа и верхнешейном уровне [8]. По мнению A. Botticelli и соавт. [9], подобный «менингеальный меланоз» может являться предрасполагающим фактором образования меланоцитомы или меланомы центральной нервной системы (ЦНС).
Встречаемость. Первичные пигментные опухоли ЦНС включают широкий спектр образований, от высокодифференцированной меланоцитомы до злокачественной меланомы [10]. Дифференциальная диагностика проводится со злокачественной меланомой, меланоцитарной шванномой, пигментной менингиомой, меланобластозом и голубым невусом спинальных корешков [11-15]. В редких случаях возможно сочетание меланоцитомы с невусом Ота [9]. По данным F. Roser и соавт. [16], описаны единичные случаи трансформации меланоцитомы в первичную злокачественную меланому. Недостаток диагностических критериев и сохраняющиеся неточности в терминологии обусловливают отсутствие в мировой литературе достоверной информации относительно встречаемости меланоцитом. Так, по данным E. Horn и соавт. [17], описано не более 20 случаев меланоцитом спинального и краниального распространения. Серия интрамедуллярной локализации представлена всего 17 случаями. В обзоре V. Rahimi-Movaghar и M. Karimi [18] приведено 95 случаев менингеальных меланоцитом, 45 из которых локализовались интракраниально. По мнению M. Abbott и соавт. [19], только в 13 из описанных случаев можно достоверно говорить о наличии именно меланоцитомы. Из этого следует, что меланоцитомы встречаются крайне редко. Чаще всего они расположены интрадурально экстрамедуллярно. Значительно реже эти опухоли обнаруживаются экстрадурально или у корешков спинномозговых нервов [20]. Интракраниально опухоли локализуются инфратенториально в мостомозжечковом углу, церебелломедуллярной цистерне и меккелевой полости [21]. По данным K. Winston и соавт. [13], среди больных нет какого-либо преобладания по полу и возрасту. По другим данным, отмечается некоторое преобладание пациентов женского пола. Средний возраст пациентов составляет 45 лет. Интракраниальное расположение характерно для пациентов молодого возраста. Следует отметить, что меланоцитомы практически никогда не встречаются у детей. Продолжительность симптомов до установки диагноза - от 3 мес до 10 лет [18].
Диагностика. При компьютерной томографии менингеальные меланоцитомы могут выглядеть как изоденсные или слегка гиперденсные внемозговые образования без четких границ, прилежащие к твердой мозговой оболочке и активно накапливающие контрастный препарат [18]. При выполнении МРТ для меланоцитом в отличие от других интракраниальных опухолей характерен высокий (гиперинтенсивный) сигнал на Т1 взвешенных изображениях и низкий (гипоинтенсивный) - в Т2 режиме, с равномерным накоплением контрастного препарата [22]. По мнению Y. Uematsu и соавт. [23], этот феномен объясняется наличием стабильных свободных радикалов в меланине. Таким образом, именно МРТ играет важную роль в предоперационной диагностике.
Лечение. Тотальное удаление меланоцитомы ведет к стойкой ремиссии, вплоть до выздоровления [10, 13]. При парциальном удалении рецидив опухоли возможен даже после проведения лучевой терапии [24]. По данным D. Rades и соавт. [25], безрецидивный 5-летний период при радикальном удалении достигается в 78% случаев, в то время как при парциальном удалении - всего в 22%. K. Winston и соавт. [13] рекомендуют прибегать к хирургическому вмешательству даже в случае рецидива. В исследовании, проведенном E. Horn и соавт. [17] в 2008 г., описано различное биологическое поведение меланоцитом, включая сроки рецидивирования, злокачественную трансформацию и метастазирование. В другой работе было установлено, несмотря на то что удаление эктрамедуллярно расположенных меланоцитом представляется менее сложным в хирургическом аспекте, их биологическая агрессия существенно выше и частота ранних рецидивов больше, чем при интрамедуллярном процессе [26].
Заключение
Очевидно, что не все пигментные опухоли являются злокачественными. Средний срок жизни после хирургического вмешательства по поводу первичной меланомы ЦНС составляет 1 мес [8]. У пациентов с метастазами меланомы он может составлять 6-9 мес [27]. В связи с тем что течение заболевания и прогноз у пациентов с пигментными опухолями ЦНС имеют существенные различия, постановка точного гистологического диагноза и радикальное удаление опухоли являются ключевыми в исходах в случаях меланоцитом.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
Меланоцитомы - крайне редко встречающиеся опухоли. В современной литературе описано чуть более 30 случаев этих новообразований, часть из которых весьма сомнительна. Это доброкачественные опухоли, растущие из менингеальных меланоцитов, диффузно распространяющиеся по мягким мозговым оболочкам, преимущественно в верхнешейном отделе позвоночника и в задней черепной ямке. Интрамедуллярные меланоцитомы встречаются исключительно в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга. Они классифицируются как пигментные менингиомы. Сложности в дифференциальной диагностике наиболее часто встречаются в случаях с пигментными шванномами и злокачественными меланомами. Как правило, это «мягкие» и хорошо отграниченные опухоли с четкой плоскостью диссекции. В данной работе приведено редкое клиническое наблюдение интрамедуллярной меланоцитомы на уровне краниовертебрального перехода у 28-летней пациентки. Подробно описано клиническое наблюдение, представлены данные объективного неврологического осмотра, приведены данные нейровизуализационных исследований. Подробно описаны этапы произведенной микрохирургической операции по удалению опухоли. Детально описана гистологическая структура удаленной опухоли с проведенным иммуногистохимическим исследованием. Положительная экспрессия меланоцитарного маркера НМВ45 является патогномоничным именно для меланоцитомы. Отслежен двухлетний катамнез заболевания с выполнением контрольного МРТ-исследования с внутривенным контрастированием, которые убеждают в радикальности удаления опухоли. В работе также приведено краткое обсуждение проблемы с подробным анализом данных мировой литературы в историческом аспекте. В заключение авторы подчеркивают несомненную значимость радикального хирургического лечения интрамедуллярных меланоцитом, которое обеспечивает стойкую ремиссию заболевания, вплоть до выздоровления. Статья богато иллюстрирована. Представляется весьма познавательной и интересной для практикующих нейрохирургов, поскольку отражает современные тенденции в поисках оптимальных путей совершенствования диагностики и техники хирургического лечения этих редких опухолей.
В.С. Климов (Новосибирск)