Обсуждение

Крупные и гигантские артериальные аневризмы сосудов головного мозга наиболее часто проявляются компрессией окружающих структур. Прямое хирургическое выключение таких аневризм сопряжено с высоким риском осложнений [1]. Окклюзия крупных и гигантских аневризм микроспиралями, в том числе с использованием ассистирующих методик не приводит к регрессу имеющихся клинических симптомов. При этом довольно часто наблюдается реканализация аневризм [5]. До начала применения потокоперенаправляющих стентов (ППНС) основным методом эндоваскулярного лечения таких аневризм являлась окклюзия несущей артерии. В настоящее время этот метод остается востребованным для аневризм, где установка ППНС по разным причинам невозможна (анатомо-топографические параметры, противопоказания к использованию двойной дезагрегантной терапии, протяженное поражение артерии и др.). Об этом свидетельствует тот факт, что половина пациентов представленной группы оперированы в период активного использования в нашем институте ППНС (с 2009 по 2014 г.).

Окклюзия несущей артерии, выполняемая без тщательного предварительного отбора пациентов, сопровождается высоким риском летальности и выраженных ишемических нарушений [6]. В 1911 г. R. Matas [7] предложил проводить тест с временной компрессией ОСА на шее, чтобы выявить пациентов, толерантных к окклюзии ВСА. В 1974 г. Ф.А. Сербиненко [3] впервые предложил проводить селективную катетеризацию ВСА и ее временную окклюзию баллоном собственной конструкции. В настоящее время техническое обеспечение этой идеи претерпело существенные изменения, но она по-прежнему широко используется в деконструктивной хирургии.

Одним из часто применяемых методов оценки коллатерального кровотока при временной окклюзии ВСА является мониторинг ЛСК по ипсилатеральной СМА. W. Sorteberg и соавт. [8] опубликовали результаты исследования 33 больных во время БОТ с ТКУЗДГ-мониторингом ЛСК по СМА. Авторы указали на безопасную границу снижения ЛСК на 20-30%. В нашей работе мы использовали этот метод в 19 случаях. В 3 (15,8%) случаях тест оказался ложнонегативным: при снижении кровотока по СМА не более чем на 30% во время БОТ в течение первых суток после деконструкции появились ишемические нарушения. Следует отметить, что интраоперационный мониторинг ЛСК во время БОТ имеет ряд ограничений. К ним относятся: плохое ультразвуковое окно или его отсутствие; расположение гигантской аневризмы в зоне локации, создающее помехи для достоверной визуализации СМА; неудобство для бодрствующего пациента, находящегося в вынужденном положении на операционном столе со шлемом на голове. В некоторых случаях даже небольшие движения головой приводят к смещению датчика и потере сигнала. Это создает дополнительные сложности для оценки компенсации кровотока у пациентов с пограничными показателями.

В 1990 г. Ф.А. Сербиненко и соавт. [9] опубликовали результаты лечения 9 пациентов с гигантскими аневризмами ВСА, которым на основании данных ЭЭГ проводили реваскуляризирующие операции. Авторы указали на отсутствие летальности и послеоперационных осложнений. В нашей серии больных мы использовали мониторинг ЭЭГ при БОТ в 3 случаях. В 1 случае тест оказался положительным, и пациенту была проведена реваскуляризирующая операция с наложением ЭИКМА. Однако методика БОТ с ЭЭГ также не лишена недостатков. К таковым относятся артефакты, обусловленные помехами, создаваемыми находящимися в современной операционной приборами. В некоторых публикациях указывается на возможность ложнонегативных результатов, снижающих достоверность теста [10]. В этой связи мы практически не использовали тест с ЭЭГ. К. Kato и соавт. [11] опубликовали результаты окклюзии ВСА с использованием методики оценки давления в сосуде во время БОТ. Авторы сравнивали давление в окклюзированном сосуде дистальнее уровня окклюзии с системным А.Д. Было показано, что безопасную стационарную окклюзию ВСА можно выполнять при разнице давления, не превышающей 50%. Однако работа J. Kelly и соавт. [12] указывает на отсутствие корреляции между давлением в дистальных отделах артерии после ее окклюзии и изменениями на ЭЭГ, причем отмечены как позитивные (разница более 50% при отсутствии изменений на ЭЭГ), так и ложнонегативные (разница давления менее 50% при наличии изменений на ЭЭГ) результаты. В нашей работе эта методика не применялась.

В некоторых работах используются более сложные и дорогостоящие методики определения толерантности к перманентной окклюзии ВСА. Наиболее распространенные из них - БОТ с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ) с ^99mTc или КТ-перфузия с Xe¹³³ [13]. Первым этапом пациенту проводят БОТ с оценкой неврологического статуса. При отрицательном тесте баллон сдувают и пациента переводят в помещение, где должна проводиться ОФЭКТ или КТ-перфузия. Далее баллон в ВСА раздувают и повторяют тест с оценкой мозгового кровотока по данным ОФЭКТ. Однако Т. Origitano и соавт. [14] указали на наличие отсроченных (>72 ч) ишемических нарушений при отрицательном БОТ с ОФЭКТ (22% ложнонегативных тестов). Эту методику в нашей работе мы также не применяли.

БОТ с управляемой гипотензией является простым и надежным методом, который используется очень широко. К его преимуществам относится отсутствие необходимости перемещать больного в другое помещение для выполнения второго этапа теста и раздувания баллона «вслепую». T. Hassan [15] опубликовал результаты лечения 25 больных с крупными и гигантскими интракраниальными аневризмами с использованием данного метода. Пациентам с позитивным тестом при нормотензии накладывали высокопоточный анастомоз (high-flow bypass), пациентам с позитивным тестом при гипотензии - ЭИКМА. Автор указал на отсутствие летальных исходов и одно тромбоэмболическое осложнение. М. Labeyrie и соавт. [16] показали эффективность этого метода при лечении 56 больных крупными, гигантскими и фузиформными инфраклиноидными аневризмами. Тромбоэмболические осложнения наблюдались в 5,5% случаев, летальность отсутствовала. В нашей серии наблюдений мы использовали этот метод у 4 пациентов. Ложнонегативных или ложнопозитивных результатов не было. Осложнений и летальных исходов также не наблюдалось.

Отдельного внимания заслуживают многочисленные публикации, в которых используется еще один, относительно простой метод оценки устойчивости к постоянной окклюзии ВСА [17]. Его суть заключается в определении асимметрии заполнения вен в обоих полушариях. После временной окклюзии ВСА вторым катетером (через второй феморальный доступ) катетеризируют контралатеральную ВСА и проводят АГ в прямой проекции. При разнице в скорости заполнения вен в ипсилатеральном полушарии <2 с тест считают отрицательным. Однако и этот метод не лишен недостатков. Так, при контрастировании контралатеральной ВСА могут быть ложнопозитивные результаты (разница в скорости контрастирования венозных фаз в полушариях более 2 с), которые обусловлены конкурирующим кровотоком по ЗСА. Это приводит к частичному вымыванию контрастного вещества и задержке венозной фазы. Тем не менее некоторые авторы считают необходимым ориентироваться именно на этот показатель, поскольку риск осложнений при выполнении «ненужной» реваскуляризирующей операции (ЭИКМА) ниже риска ишемических осложнений при ложнонегативном тесте.

Возможно, и в нашей группе были пациенты с ложнопозитивными тестами. Это касается больных, которым выполняли реваскуляризирующие операции на основании данных ТКУЗДГ, ЭЭГ и А.Г. Установить достоверность этого утверждения не представляется возможным, так как ретроспективный анализ имеет свои ограничения. Однако бóльшую озабоченность вызывают ложнонегативные результаты БОТ. Они указывают на несовершенство большинства из существующих методов оценки переносимости ишемии. Основываясь на собственных результатах и данных литературы, мы считаем наиболее эффективной комбинацию 2 методик БОТ при планировании окклюзии ВСА: оценку асимметрии скорости венозной фазы и использование управляемой гипотензии.

Особого внимания заслуживают последствия лечения аневризм вертебробазилярного бассейна. R. Leibowitz и соавт. [18] опубликовали результаты лечения 13 больных с фузиформными аневризмами вертебробазилярного бассейна: клинически значимых осложнений не было; летальность составила 31%; преимущество наблюдалось у больных, у которых отсутствовало контрастирование аневризмы после окклюзии артерии (в том числе ретроградное) - такие эффекты наблюдались при аневризмах, расположенных проксимальнее области слияния П.А. Данные этого исследования коррелируют с нашими результатами, где лучше оказались исходы при проксимально расположенных аневризмах. M. Sluzewski и соавт. [19] опубликовали результаты лечения 6 пациентов с гигантскими аневризмами ПА и Б.А. Во всех случаях проводилась билатеральная окклюзия П.А. Летальность составила 50%. В нашей серии наблюдений летальность составила 42,8%. Вышесказанное свидетельствует о том, что больные с аневризмами вертебробазилярного бассейна - наиболее сложная категория пациентов и результаты лечения у них значительно хуже, чем у пациентов с аневризмами каротидного бассейна.

Отсроченные осложнения после окклюзии несущей артерии, вызванные увеличением компрессии окружающих структур, описаны R. Blanc и соавт. [20]. Авторы указывают на нарастание симптоматики из-за быстро развивающегося тромбоза полости аневризмы. В некоторых случаях тромбирование аневризмы может приводить к запуску механизма асептического воспаления в ее стенке. Этот фактор, наряду с механическим воздействием тромба на истонченную стенку аневризмы, может приводить к ее разрыву [21]. Вероятнее всего, в одном из наших случаев имел место этот феномен (разрыв тромбированной аневризмы области слияния ПА на 4-е сутки после билатеральной окклюзии ПА). Для снижения риска таких осложнений авторы рекомендуют проводить медикаментозную терапию, которая применяется при установке ППНС (назначение гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов в послеоперационном периоде), а также устанавливать в полость гигантских аневризм несколько микроспиралей перед окклюзией несущей артерии, что может уменьшить объем формирующегося тромба. Последнее положение является спорным, так как наличие микроспиралей в аневризме будет препятствовать в последующем уменьшению ее объема и регрессу имеющейся симптоматики.

Деконструктивные операции при периферических аневризмах имеют свои особенности. Проведение баллон-катетера и последующего окклюзионного теста зачастую становится невозможным ввиду малого диаметра артерии. D. Eckard и соавт. [22] рекомендуют вместо БОТ проводить амиталовый тест. Из 8 случаев ложнопозитивные результаты теста получены у 3 больных, тем не менее окклюзия артерии была проведена и не сопровождалась неврологическим дефицитом или он был минимальным. Ряд авторов [23, 24] не рекомендуют проводить амиталовый тест в связи с его низкой достоверностью. Мы также не проводили этот тест и основывались на ангиографических данных (наличие и степень развития корковых и лептоменингеальных анастомозов).

При сопоставлении нейрорентгенологических и клинических данных в отдаленном периоде отмечается четкая корреляция между тромбированием аневризмы, уменьшением ее размеров и улучшением клинической картины. Следовательно, если аневризма продолжает контрастироваться после проксимальной окклюзии несущей артерии, необходимо проводить ее треппинг (эндоваскулярный или комбинированный). Однако необходимо отметить, что некоторые аневризмы имеют плотные кальцинированные стенки. У этих больных восстановление или улучшение утраченных функций происходит реже. У наших пациентов с отсутствием регресса клинических симптомов стенки аневризмы в большинстве случаев были плотными. В таких ситуациях логично выглядит рассмотрение возможности прямого иссечения тромбированной аневризмы, оказывающей объемное воздействие на окружающие структуры. Такие операции возможны далеко не всегда, в связи с чем в литературе соответствующие работы встречаются редко [25, 26].