«Зеркальные» внутричерепные аневризмы являются подгруппой парных (билатеральных) множественных интракраниальных аневризм, находящихся на одноименных сегментах каротидных бассейнов. Частота встречаемости «зеркальных» аневризм не превышает 5% от числа больных с интракраниальными аневризмами, хотя в структуре множественных аневризм они составляют, по данным разных авторов [1-3], от 9,4 до 36%. У женщин «зеркальные» аневризмы встречаются чаще, соотношение женщин и мужчин с «зеркальными» аневризмами составляет 3,1:1,5 [4]. «Зеркальные» аневризмы, располагающиеся в передних отделах большого круга, по частоте превышают «зеркальные» аневризмы, располагающиеся в задних отделах, и составляют 98% (только в 2% случаев они встречаются в вертебробазилярном бассейне). Чаще (34%) локализацией билатеральных аневризм служит средняя мозговая артерия (СМА), чуть реже (32%) - офтальмический сегмент внутренней сонной артерии (ВСА). В коммуникантном сегменте ВСА их встречаемость составляет 16%, в кавернозном - 13%, в сегменте передней мозговой - передней соединительной артерий - 3%. По данным литературы [1], частота разрывов «зеркальных» аневризм не отличается от «незеркальных» и составляет 3,0 и 2,8% соответственно.
С введением в широкую врачебную практику мультиспиральной компьютерной томографии церебральных артерий (МСКТ-ангиографии), а также селективной дигитальной субтракционной церебральной ангиографии (ЦАГ) выявляемость интракраниальных аневризм, в том числе асимптомных, значительно выросла. Развитие эндоваскулярных и совершенствование микрохирургических методов расширило возможности их лечения. Выбор одного или комбинации методов лечения билатеральных аневризм требует тщательного анализа клинико-рентгенологической картины в каждом отдельном случае. Возможность проведения одноэтапной операции или необходимость многоэтапного подхода, а также очередность «хирургической атаки» на каждую аневризму в отдельности определяется анатомо-морфологическими характеристиками и доступными способами лечения.
В работе представлен анализ эффективности и безопасности лечения пациентов с «зеркальными» аневризмами, проведенный в сосудистом отделении ФЦН Новосибирска, а также опыт применения этапного лечения и комбинации хирургических методик при данной патологии.
Материал и методы
В период с марта 2013 г. по октябрь 2015 г. в ФЦН Новосибирска были прооперированы 49 пациентов (19 мужчин и 30 женщин) с «зеркальными» (билатеральными) аневризмами. Средний возраст больных составил 47,1±11,6 года.
Всего в исследуемой группе выявлено 113 аневризм, из которых 102 (51 пара) были «зеркальными». В 2 из 49 случаев было по 2 пары аневризм. У 6 больных с билатеральными аневризмами были диагностированы 11 непарных асимметричных аневризм других локализаций. По локализации «зеркальные» аневризмы в кавернозном отделе ВСА встретились в 4 (8,2%) случаях, в офтальмическом сегменте - в 16 (32,7%), в супраклиноидном - в 5 (10,1%), аневризмы СМА - в 24 (49,0%) (табл. 1).
Милиарные аневризмы выявлены у 2 (2,0%) пациентов, аневризмы обычного размера - у 91 (89,2%), большого - у 3 (2,9%), гигантского - у 6 (5,9%). Примечательно, что 4 из 6 пар аневризм, одна из которых имела гигантские размеры, локализовались в офтальмическом сегменте и 2 - в кавернозном сегменте ВСА.
У 23 больных в анамнезе был эпизод подтвержденного субарахноидального кровоизлияния различной степени тяжести; при поступлении большинство из них (21 пациент) находились в холодном периоде. В остром периоде кровоизлияния поступил 1 пациент (II степень тяжести по шкале Hunt-Hess), в 1 наблюдении разрыв аневризмы произошел во время текущей госпитализации на диагностическом этапе.
В остальных случаях поводом для обследования явилась неспецифическая симптоматика. Разрывы аневризмы одинаково часто наблюдались справа и слева (по 11 случаев). У 1 больного дебютом был разрыв непарной аневризмы (передняя соединительная артерия).
Предоперационное планирование выполнено на основании клинико-анамнестической картины, данных инструментальных исследований (селективной ЦАГ, МСКТ/МР-ангиографии брахицефальных и церебральных артерий, МРТ головного мозга в последовательности SWI), заключений специалистов смежных специальностей (невролога, офтальмолога, анестезиолога, сосудистого хирурга).
При проведении лечения в первую очередь выключалась аневризма с верифицированным разрывом либо наибольшего размера из пары. Решение о выполнении одноэтапного лечения принималось при анатомической досягаемости контралатерального доступа в случае микрохирургической операции без повышения хирургического риска. Одноэтапный эндоваскулярный подход осуществлен посредством установки в полость аневризмы микроспиралей без использования ассистирующих методик (рис. 1). Во всех остальных случаях предпочтение отдавалось двухэтапному подходу с использованием в ходе второй операции первоначальной методики (рис. 2) либо их комбинации (рис. 3). Временной интервал между этапами был определен состоянием пациента после проведения первой операции, за исключением случаев с парамедицинскими причинами задержки, и составил в среднем 12,7 сут.
В раннем послеоперационном периоде всем пациентам произведены контроль с использованием одного из нейровизуализационных методов (селективная ЦАГ либо МСКТ-ангиография), оценка неврологического статуса, осмотр нейроофтальмолога.
Функциональный исход оценивался по модифицированной шкале Рэнкина (mRs). Отличными и хорошими признаны исходы с оценкой неврологического статуса от 0 до 2 баллов, плохими - от 3 до 5 баллов по mRs. Отдаленные результаты оценивались через 6 и 12 мес при контрольном очном осмотре в поликлинике ФЦН Новосибирска, либо в форме заочных консультаций через сайт центра (по данным МР/МСК-томограмм, селективных церебральных ангиограмм).
Для оценки радикальности выключения аневризмы использована шкала Raymond:
Raymond I - полная окклюзия аневризмы;
Raymond II - заполнение пришеечной части аневризмы;
Raymond III - остаточное заполнение аневризмы.
Результаты
Всего было выполнено 95 операций (88 операций основных этапов, 2 операции установки потоковых стентов при реканализованных аневризмах, 5 операций по поводу осложнений в раннем послеоперационном периоде). Для одноэтапного подхода были отобраны 10 пациентов, для двухэтапного - 39. Структура распределения методов лечения в данных группах пациентов представлена в табл. 2.
При анализе наблюдений отмечается превалирование количества микрохирургических операций (6 случаев) над эндоваскулярными (1) в случаях некомбинированного лечения. Это обусловлено доминированием расположения аневризм на сегментах ВСА (супраклиноидный отдел, СМА), доступных для прямого и контралатерального клипирования. В представленной когорте пациентов аневризмы данной локализации встретились в 91,9% случаев. Виды операций представлены в табл. 3. У 8 больных было выполнено клипирование обеих «зеркальных» аневризм с использованием контралатерального доступа. У 26 больных выполнено 52 (59,1%) двухэтапные операции клипирования, у 9 пациентов - двухэтапная комбинация клипирования с эндовазальным методом (18 - 20,5% операций). При использовании микрохирургического метода (69 операций) клипирование аневризмы провели в 64 (92,8%) случаях. Реконструкция просвета ВСА путем наложения на широкую шейку гигантской аневризмы фенестрированных клипс выполнена в 1 наблюдении. Создание высокопотокового анастомоза между наружной сонной артерией (НСА) и М2 сегментом СМА с последующим треппингом гигантской аневризмы осуществлено в 3 случаях. У 1 пациента создан низкопотоковый экстра-интракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА) по типу double barrel с последующим эндоваскулярным треппингом гигантской аневризмы. При эндовазальных вмешательствах методика эмболизации аневризмы отделяемыми микроспиралями применялась в 11 случаях, в том числе в ходе 6 операций с использованием стент- или баллон-ассистенции. Окклюзия аневризмы при помощи установки потокоперенаправляющего стента выполнена в 7 наблюдениях в ходе первичной операции. У 1 больного использована окклюзия несущего аневризму сосуда отделяемыми микроспиралями в комбинации с реваскулизирующей микрохирургической операцией.
Радикальность при микрохирургическом лечении составила 94,1%. В 1 наблюдении после клипирования аневризмы офтальмического сегмента в ходе контрольной ЦАГ в отдаленном периоде выявлено контрастирование ее пришеечной части. По этому поводу проведена установка потокоперенаправляющего стента в проекцию аневризмы с достижением радикальности лечения. В группе пациентов, которым осуществлялось эндовазальное лечение, необходимо выделить группу аневризм, окклюзированных с помощью потокоперенаправляющего стента. В этой группе во всех случаях достигнута хорошая стагнация контрастного вещества в различной степени, но для оценки радикальности необходимы данные ЦАГ, проведенной в отдаленном периоде. В группе больных с окклюзированными аневризмами при помощи эмболизации микроспиралями радикальность после первоначального этапа составила 83,3%, по данным контрольной ЦАГ, в отдаленном периоде. Пациенту с типом радикальности выключения Raymond II следующим этапом была выполнена окклюзия аневризмы при помощи потокоперенаправляющего стента.
Осложнения
В исследуемой группе течение послеоперационного периода осложнилось у 5 (5,6%) пациентов. Осложнения в группе микрохирургического лечения встретились в 4 (5,8%) случаях. Количественная характеристика по функциональным исходам представлена в табл. 4.
В 1 случае наблюдался тромбоз ВСА после реконструкции просвета несущего сосуда при помощи клипирования широкой шейки гигантской аневризмы офтальмического сегмента фенестрированными клипсами с проксимальным контролем кровотока на шее. В раннем послеоперационном периоде выполнена декомпрессивная краниотомия по поводу отека головного мозга. Больная выписана после длительного лечения с плохим функциональным исходом (mRs 5).
В 1 случае ранний послеоперационный период осложнился образованием острой субдуральной и внутримозговой гематомы левой височной доли с дислокацией и отеком головного мозга. Это произошло на фоне проведения антикоагулянтной терапии после создания высокопотокового шунта между НСА и М2 сегментом левой СМА и треппинга гигантской аневризмы кавернозного сегмента левой ВСА. В экстренном порядке выполнена декомпрессивная краниотомия, удаление гематом. Больная выписана после проведенного интенсивного этапа лечения с плохим функциональным исходом (mRs 4).
В 1 наблюдении на диагностическом этапе во время селективной ЦАГ произошел разрыв гигантской аневризмы офтальмического сегмента ВСА. Интраоперационно диагностирован повторный разрыв аневризмы до этапа рассечения твердой мозговой оболочки. Операция была ограничена созданием ЭИКМА ввиду развившегося отека головного мозга. После стабилизации состояния, через несколько дней пациентке выполнено клипирование гигантской аневризмы офтальмического сегмента при помощи фенестрированных клипс с использованием метода внутрисосудистой аспирации крови из ВСА на шейном уровне. Через несколько дней выполнена эмболизация аневризмы противоположного каротидного бассейна микроспиралями. Субарахноидальное кровоизлияние стало причиной развития констриктивно-стенотической артериопатии с исходом во вторичные ишемические нарушения, распространившиеся на оба полушария головного мозга. Была выполнена химическая и баллонная ангиопластика. После длительного этапа интенсивной терапии пациентка переведена в реабилитационный стационар с плохим функциональным исходом (mRs 5).
Еще в одном случае наросли зрительные нарушения после клипирования аневризмы офтальмического сегмента ВСА. На момент выписки функциональный исход у больного был удовлетворительный (mRs 2).
В группе с проведенным эндоваскулярным лечением ухудшений при оценке функционального исхода не было. Однако надо отметить, что все случаи сложных и гигантских аневризм находились в группе микрохирургического клипирования. В 1 (4,8%) наблюдении осложнением эндоваскулярного лечения стало образование пульсирующей гематомы в паховой области, которое потребовало хирургического ушивания стенки общей бедренной артерии и на функциональный исход основного заболевания не повлияло.
Обсуждение
Выбор хирургической тактики является актуальной задачей при лечении аневризм головного мозга. Решение об этапности и сочетании методов хирургии билатеральных аневризм может отразиться на радикальности окклюзии аневризмы, а также риске интраоперационных осложнений. В своей работе мы придерживались общепринятых принципов лечения аневризм [5], стремясь в первую очередь выключать из кровотока аневризму с верифицированным кровоизлиянием в анамнезе. При отсутствии факта кровоизлияния операция выполнялась на аневризме большего размера либо на аневризме, которая имела какую-либо симптоматику. После опубликования сообщения G. Yasargil в 1977 г. о применении контралатерального доступа для клипирования «зеркальных» аневризм каротидно-офтальмического сегмента получил распространение одноэтапный микрохирургический подход к билатеральным аневризмам [6]. В настоящее время досягаемыми для контралатерального доступа без повышения хирургического риска признаются аневризмы обычного размера, расположенные в офтальмическом или супраклиноидном сегментах ВСА, а также в М1 сегменте СМА [7, 8]. Несмотря на возможность одноэтапного микрохирургического подхода, вопрос о его целесообразности необходимо обсуждать в каждом конкретном случае. Так, по данным коллектива авторов НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, одноэтапное лечение множественных аневризм с использованием контралатерального подхода достоверно уступает многоэтапному подходу по радикальности (79 и 92% соответственно) [6]. В нашей серии мы также получили более низкую радикальность при одноэтапном микрохирургическом подходе (93,7%) по сравнению с двухэтапным (98,1%). При отборе кандидатов для двухэтапного микрохирургического или комбинированного лечения решающую роль играли наличие одного из признаков «сложной» аневризмы и вероятность необходимости реваскуляризации [9]. Одним из основных факторов повышения хирургического риска является большой и гигантский размер аневризмы [10, 11]. В представленной нами серии все осложнения, повлекшие плохой функциональный исход, были в группе пациентов с гигантской аневризмой в паре. Совершенствование техники эндовазальных вмешательств расширило хирургические возможности лечения «зеркальных» аневризм. В частности, потокоперенаправляющие стенты при определенных условиях представляют достойную альтернативу микрохирургическим операциям. Так, эффективность их может составлять 74-92% при частоте осложнений 0-12% [12-15]. Возможно их применение при «зеркальных» аневризмах как в качестве основного метода, так и в комбинации с микрохирургическими операциями. Учитывая данные о наличии риска ишемических осложнений при использовании ассистирующих методик в эндоваскулярном лечении в диапазоне 1,4-20% [12-14], операции с их использованием на разных каротидных бассейнах были разделены на два этапа. В эндоваскулярной группе пациентов ишемических осложнений не возникло.
Заключение
Работа представляет серию наблюдений пациентов с редкой подгруппой множественных аневризм головного мозга - «зеркальными» аневризмами переднего артериального круга головного мозга. Количество этапов хирургического лечения определяется клинико-рентгенологической картиной в каждом случае индивидуально. Успех одноэтапного лечения в значительной мере зависит от опыта хирургической бригады.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
При выборе тактики и метода клипирования аневризм сосудов головного мозга следует учитывать следующие аспекты: клиническое течение заболевания (наличие кровоизлияния в анамнезе больного либо псевдотуморозное течение заболевания), анатомо-морфологические характеристики аневризмы и количество аневризм. Исходя из этих аспектов строится тактика хирургического вмешательства. Безусловно, есть много и других факторов, которые следует принимать во внимание (возраст, соматический статус, сопутствующие заболевания и т.д.), но основными являются три вышеуказанных, которые и определяют показание к микрохирургическому либо эндовазальному вмешательству на аневризме. По опыту НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко считаются подлежащими эндовазальной окклюзии микроспиралями (со стент-ассистенцией либо без таковой) аневризмы ствола и бифуркации базилярной артерии и аневризмы каротидно-офтальмического сегмента внутренней сонной артерии (ВСА), которые не проявились спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием. Аневризмы супраклиноидного сегмента ВСА и задней нижней мозжечковой артерии могут быть оперированы как с применением эндовазальной, так и с применением микрохирургической методики, в то время как аневризмы бифуркации СМА и аневризмы передней соединительной артерии в основном выключаются из кровотока микрохирургическим клипированием шейки аневризмы. Все вышеизложенное основано на клиническом опыте двух сосудистых отделений (нерандомизированное исследование) и имеет важное значение, поскольку подтверждается анализом результатов лечения больных.
В данной статье группа авторов представила свой опыт хирургического лечения 49 больных с билатеральными аневризмами передних отделов вилизиева круга. Рассматриваются разные варианты хирургического вмешательства: двухэтапные, одноэтапные (одноэтапные операции с клипированием обеих аневризм, с применением контралатеральных доступов) и комбинированные хирургические вмешательства с применением как микрохирургической, так и эндовазальной методики. Опыт НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко показывает, что преимущество надо отдавать двухэтапным хирургическим вмешательствам, так как даже умеренные травмы обеих лобных долей при одноэтапных операциях с двухсторонними трепанациями тяжело переносятся больными, приводят к грубым нарушениям когнитивных функций (тем более в остром и подостром периоде разрыва аневризмы головного мозга). Если анатомо-морфологические особенности аневризм, расположение хиазмы и зрительных нервов, а также состояние головного мозга больного (отсутствие отека) позволяют клипировать обе аневризмы ипси-контралатерально из одного птерионального доступа, то этот вариант может считаться наиболее предпочтительным. Весьма важны и комбинации эндовазальных и микрохирургических вмешательств. При этом в первую очередь следует выключать кровоточившую аневризму, тем более если предполагается разбить хирургическое лечение на два этапа. Подобные операции следует выполнять в специализированных нейрохирургических клиниках.
Из личного опыта могу добавить, что достаточно удобными для выключения контралатеральным доступом мне представляются билатеральные аневризмы СМА. При аневризмах бифуркации СМА не так важно направление дна аневризмы, как конфигурация мешка аневризмы. При контралатеральном доступе создается условие для проксимального контроля ствола СМА до манипуляций на аневризме и выхода непосредственно к шейке аневризмы. При этом важное значение приобретает конфигурация мешка аневризмы. Так, аневризмы в виде полусферы требуют моделирования шейки слабым током биполярной коагуляции и технически сложного наложения клипсы, что затруднительно при контралатеральном доступе.
Статья интересна и полезна для опытных и более того начинающих нейрохирургов, вновь созданных региональных сосудистых центров из разных городов страны, которые весьма активно подключились к проблеме хирургического лечения больных с аневризмами головного мозга.
Ш.Ш. Элиава (Москва)