Обсуждение

Впервые термин «параклиноидная аневризма» был использован S. Nutik [11] в 1978 г. для описания аневризм больших размеров, формирующихся в области устья офтальмической артерии. В зарубежной литературе предложено несколько классификаций параклиноидных аневризм интракраниального отдела ВСА, из которых чаще всего используется классификация H. Batjer и соавт. [12], которая подразделяет аневризмы по отношению к ветвям ВСА. В 1996 г. проф. Ш.Ш. Элиава предложил упрощенную классификацию, описывающую 4 типа параклиноидных аневризм по отношению к стенке ВСА, которая участвует в формировании аневризмы: верхние, медиальные, нижние и латеральные. Указанная классификация, на наш взгляд, является более практичной, с точки зрения хирургии, так как предполагает определенное типичное расположение зрительного нерва (например, зрительный нерв при медиальных аневризмах всегда расположен над аневризмой, а при верхних - под ней) и определенный «стандартный» подход в выключении аневризмы (медиальные аневризмы типично выключаются тоннельными клипсами с формированием просвета ВСА, верхние и задние - угловыми и прямыми клипсами).

До 90-х годов XX века хирургия крупных и гигантских параклиноидных аневризм включала деконструктивные операции, клипирование и лигирование аневризм, которые сопровождались, по данным В.А. Лазарева [13], достаточно высоким риском послеоперационных осложнений (22,7%) и летальностью (4,1-13,0%). В 1990 г. H. Batjer и D. Samson [14] впервые описали методику ретроградной аспирации крови из ВСА на шее с целью выключения гигантской параклиноидной аневризмы, которая позволила заметно улучшить результаты лечения. Впервые в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко подобная операция была выполнена в 1995 г. Настоящее исследование включало 260 больных, оперированных за последние 15 лет (2000-2015 гг.), более ранних пациентов ввиду отсутствия полных данных было решено исключить.

Несмотря на постоянную эволюцию эндоваскулярных инструментов, микрохирургическое лечение оставалось предпочтительным методом лечения параклиноидных аневризм, отличаясь высокой радикальностью и надежностью. Эндоваскулярная окклюзия микроспиралями зачастую требовала стент-ассистенции и назначения антиагрегантов. Кроме того, как показало накопление данных катамнеза, аневризмы больших размеров отличались относительно высокой частотой реканализации (17,2-29%), необходимостью реопераций (23%), а показатели инвалидизации и смертности принципиально не отличались от прямой микрохирургии [15-18].

Микрохирургическое клипирование аневризмы в нашей серии выполнено у 93,8% больных, паллиативные вмешательства (укрепление марлей) у 16 (6,2%) больных. Причиной неудачных вмешательств были: неэффективность ВАК за счет атеросклероза ВСА на шее, плотных или припаянных стенок аневризмы (7 больных), распространение аневризмы в кавернозный синус (2), частичное тромбирование (3), сочетание факторов (4). Из 16 пациентов 9 больных были впоследствии направлены на эндовазальное лечение, 6 - оставлены под наблюдение, 1 - умер в отделении от повторного кровоизлияния.

К факторам, снижающим радикальность хирургического лечения и повышающим риск осложнений, относят: атеросклероз, кальциноз и истончение стенок аневризмы (разрыв часто происходит в области перехода плотной стенки в тонкую), гигантские размеры, фузиформный тип строения, наличие тромбов, распространение аневризмы в кавернозный синус, спаянность функционально важных мелких артерий (ЗСА и перфоранты) с аневризмой и основанием, острый период кровоизлияния, декомпенсированный коллатеральный кровоток [9, 19]. Согласно нашему опыту, применение методики ВАК позволяет облегчить этап выделения и клипирования аневризмы, повышая эффективность микрохирургического лечения.

Частоту развития осложнений, в частности ишемических нарушений кровообращения, можно снизить благодаря деликатной микрохирургической технике, соблюдению дробного режима временного клипирования артерий и использованию современных методик контроля кровотока (контактная допплерография, видеоангиография с индоцианином, нейромониторинг моторных потенциалов и др.). В случае острого интраоперационного тромбоза ветвей можно прибегнуть к внутриартериальному введению фибринолитиков [20].

В случаях, когда клипировать аневризму не представляется возможным, рассматривается вариант деструктивной операции (треппинга). Треппинг аневризмы (от англ. trap - «ловушка») - это «операция спасения», обращаться к которой следует в безвыходных ситуациях. Типично треппинг параклиноидной аневризмы проводится путем клипирования ВСА на шее или интракраниально сразу проксимально относительно аневризмы и дистально относительно аневризмы с обязательным сохранением кровотока в ЗСА и передней ворсинчатой артерии. Как показал исторический опыт, деконструкция ВСА сопряжена с высоким риском осложнений и должна выполняться только после оценки коллатерального кровотока. Во время операции такое исследование можно провести с помощью флоуметра, как описано нами ранее [21].

Накопленный нами опыт позволяет в значительной мере предвидеть перспективы клипирования аневризмы при планировании операции. В случаях, когда стандартный подход может оказаться неэффективным, следует предусмотреть возможность реваскуляризации низко- (ЭИКМА) или высокопоточным анастомозом. Выбор метода реваскуляризации и типа анастомоза зависит от дефицита церебральной перфузии, коллатералей и клинического состояния больного [22, 23].

Доминирующими неврологическими осложнениями в исследуемой серии стали зрительные нарушения: ухудшение полей зрения или глазодвигательных функций суммарно были выявлены почти у ¼ оперированных. Эти данные соответствуют аналогичным зарубежным публикациям (4-30%) и не меняются при анализе по годам [24]. Высокий риск повреждения черепных нервов обусловлен сложной анатомией параселлярного региона, вынужденной необходимостью манипуляций в области зрительного нерва, резекции переднего наклоненного отростка и прочими механическими и термическими факторами травмы. Профилактике зрительных расстройств способствует резекция крыши канала зрительного нерва, переднего наклоненного отростка и рассечение серповидной связки перед началом выделения аневризмы. Декомпрессия мешка аневризмы позволяет улучшить зрение в послеоперационном периоде. Стоит отметить, что, как показал проведенный нами в 2013 г. анализ катамнеза, длительно существующие зрительные нарушения имеют слабую тенденцию к восстановлению независимо от метода хирургического лечения [25].

По данным литературы [24], ухудшение зрения возникает после эндоваскулярного лечения гигантских аневризм примерно с такой же частотой - 4-25%. Связано это с сохранением масс-эффекта от тромбированной аневризмы, хотя в нашей практике отмечены случаи улучшения зрительной функции, возникающие, по всей видимости, за счет ретракции сгустков и уменьшения объема аневризмы. Операция реваскуляризации и деконструкции ВСА позволяет добиться высокой радикальности при низком числе осложнений. По данным недавней публикации Y. Ishishita и соавт. [26], в серии из 38 больных с крупными и гигантскими аневризмами ВСА, выключенными после наложения широкопрофильного анастомоза, радикальность составила 100% при осложнениях у 5,2% больных. Механическая травма зрительного нерва при операциях треппинга аневризмы с реваскуляризацией минимальна, и они являются методом выбора в случаях, когда принципиально важно сохранить зрение. В условиях треппинга хирург имеет возможность вскрыть аневризму, удалив тромботические массы, и таким образом провести декомпрессию зрительного нерва и хиазмы. При таких операциях нет необходимости отделять нерв от аневризмы и выполнять резекцию костных структур.

Представленная нами серия крупных и гигантских аневризм, оперированных с помощью микрохирургических методов, является самой большой из опубликованных работ. Благоприятные исходы хирургического лечения получены у 224 (86,2%) оперированных пациентов, летальность составила 2,7%, что по сравнению с данными литературы можно считать достаточно хорошим результатом. Тем не менее с появлением в арсенале эндоваскулярной хирургии потокоперенаправляющих стентов тренд к использованию этой малоинвазивной техники за последние годы стал очевидным.

Хирургия ППС не лишена осложнений: неврологические выпадения в результате лечения возникают у 3,5-23,1% больных, кровоизлияния - у 0,5-5,8%, ишемические (эмболические) нарушения - у 4,1-13,5%, хирургическая летальность составляет 3,4-5,8% [4, 27, 28]. Однако в целом эти цифры, безусловно, меньше показателей прямой хирургии.

Следует отметить, что установка ППС является операцией реконструкции стенки артерии и результаты, полученные в конце процедуры, являются промежуточными. Тромбирование аневризмы происходит в первые месяцы, у 25,7% пациентов, по данным F. Briganti и соавт. [27], в течение 6 мес. Результаты хирургии оценивают минимум через 6 мес, а большинство хирургов - через 12 мес. Частота неполной окклюзии, по данным литературы, значительно варьирует, составляя 7,9-21,0%. К числу редких (1,8-10,0%) осложнений, требующих изучения, относят отсроченные паренхиматозные кровоизлияния, возникающие через несколько месяцев после установки ППС. Патогенез этих осложнений не ясен, специалисты предполагают как причину формирование ишемических очагов с геморрагией, микроэмболию материалов катетеров, аутоиммунную трансформацию стенки тромбированной артерии и т. д.

В табл. 8 суммированы данные эффективности разных методов лечения крупных и гигантских аневризм на основе недавних многоцентровых исследований, метаанализа и крупных серий.

Эндоваскулярные операции следует рассматривать как основной вариант лечения у больных с неразорвавшимися аневризмами, возрастных пациентов (>65 лет), а также в холодном периоде САК. В остром периоде, а также при псевдотуморозном типе клинического течения, особенно когда страдает зрение, следует думать о микрохирургии. Наш опыт показывает, что в крупных, специализированных нейрохирургических центрах сложные операции на параклиноидных аневризмах можно выполнять с хорошими функциональными результатами. Реваскуляризирующие операции достойны особого внимания, так как позволяют избежать ряда последствий, которые вынужденно возникают при клипировании.