Аневризмы экстракраниального отдела ВСА являются редкой патологией. Они составляют 1-2% от всех поражений экстракраниальных отделов сонных артерий [1-4] и 0,8-4% аневризм других периферических сосудов [5, 6]. В исследовании Texas Heart Institute среди 7394 больных с аневризмами аорты и периферических артерий, которые были оперированы в этом центре с 1960 по 1995 г., у 67 (0,9%) пациентов диагностирована аневризма ВСА [7]. А.В. Гавриленко и соавт. [2], анализируя опыт оперативного лечения 1836 пациентов, выявили аневризмы экстракраниальных отделов ВСА у 31 (1,7%) больного.

Основными причинами формирования аневризм сонных артерий, по мнению большинства авторов [8-10], являются атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия и травматическое повреждение артерий. Наличие аневризмы данной локализации в первую очередь угрожает развитием ишемических нарушений мозгового кровообращения (НМК) в виде ТИА и ишемического инсульта вследствие дистальной эмболии из полости аневризмы. Артерио-артериальная эмболия при данной патологии является следствием турбуленции кровотока в полости аневризмы с вымыванием тромботических масс из аневризматического мешка. Кроме того, как и в случаях с аневризмами другой локализации, возможно ее тромбирование [1, 11]. При изучении естественного течения аневризм сонных артерий у 124 пациентов, описанных до 1936 г., N. Winnslow установил, что летальность от тромбоза, дистальной эмболии и разрыва при этой патологии составляет 71%. По данным R. Busuttil и соавт. [12], эпизоды ишемических НМК наблюдались у 50% пациентов. Другие авторы [13, 14] сообщили, что их частота составляет 43-74%, причем ТИА встречаются в 2 раза чаще.

Учитывая опасность развития инсульта и высокую смертность при данной патологии, были предложены различные методы хирургических вмешательств. Основной задачей хирургического лечения являтся предотвращение тромбэмболии. Со времени первой операции, выполненной A. Cooper [7] в 1805 г., лигирование сосуда было единственным методом хирургического лечения. Эти вмешательства сопровождались развитием большого инсульта или летальными исходами в 20-40% случаев [14, 15]. В настоящее время в большинстве случаев выполняется резекция аневризмы ВСА с протезированием последней или формированием анастомоза конец в конец [1, 2, 4, 11, 14-16]. Проведение реконструктивной операции позволяет снизить развитие ОНМК и летальность до 4-10% [3, 9]. Наибольшие трудности возникают при операциях по поводу аневризм дистальных отделов ВСА. По мнению ряда авторов [17, 18], дистально расположенные аневризмы экстракраниального отдела формируются при патологической деформации сонных артерий за счет крайней формы дисплазии сосудистой стенки. Во многих случаях они осложняются наличием тромботических масс в полости аневризматического мешка. В литературе [1, 11, 17, 18] описаны единичные случаи открытых хирургических вмешательств при данном типе поражения, но при более проксимальном расположении аневризмы. Развитие в последние годы эндоваскулярной хирургии расширило возможности хирургов в выборе вариантов оперативного лечения аневризм ВСА. Однако до сих пор в литературе [19-22] встречаются лишь единичные или небольшие по числу наблюдений описания эндопротезирования при данной патологии. Применение стент-графтов в сонных артериях сопряжено с риском развития диссекции интимы и тромбоза артерии, и при выраженной извитости артерии не всегда технически выполнимо. В то же время в последние годы появились сообщения об успешном применении высокопотокового экстраанатомического шунтирования НСА-СМА (в англоязычной литературе - High-flow EC-IC bypass) при лечении сложных аневризм интракраниального отдела ВСА [23]. Имея определенный опыт такого рода операций, мы применили эту методику в лечении дистально расположенных аневризм экстракраниальной части ВСА.

В статье представлен опыт успешного хирургического лечения дистально расположенных аневризм экстракраниального отдела ВСА, сочетающихся с патологической извитостью артерии.

Материал и методы

В 2015 г. в отделении сосудистой нейрохирургии ФГБУ ФЦН Новосибирска выполнены 3 оперативных вмешательства у больных с диагнозом «Патологическая извитость ВСА с формированием мешотчатой аневризмы дистального отдела С1 сегмента». Все больные были в возрасте 62-63 года. Все они в анамнезе имели указание на нарушение мозгового кровообращения в бассейне СМА на стороне поражения ВСА: в 2 случаях - ишемический инсульт, в 1 - неоднократные ТИА. Больным была выполнена костно-пластическая краниотомия, создание высокопотокового экстраанатомического шунта между НСА и М2 сегментом СМА, проксимальное лигирование С1 сегмента ВСА.

При принятии решения о выборе метода хирургического вмешательства помимо общеклинических обследований учитывались данные дуплексного сканирования брахицефальных артерий (ДС БЦА), транскраниальной допплерографии (ТКДГ), мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии (МСКТ-ангиографии) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга. По результатам ДС БЦА у всех пациентов выявлено нарушение хода ВСА в виде патологической извитости различной формы с ЛСК от 150 до 230 см/с. Аневризматическое расширение по данным УЗИ выявлено только в 1 случае. Более полная информация была получена по данным МСКТ-ангиографии экстра- и интракраниальных артерий, при которой во всех случаях выявлена патологическая извитость дистального отдела ВСА различной степени выраженности. В 2 случаях на уровне атланто-аксиального сочленения определялись мешотчатые аневризмы размером 8 и 12 мм, с частичным тромбированием аневризматического мешка (рис. 1). В 1 наблюдении выше аневризмы определялся участок надрыва интимы с фузиформным расширением дистального отдела ВСА.

Операции проводились под общей анестезией. Первым этапом стандартным доступом выделялась бифуркация общей сонной артерии (ОСА). Параллельно производился забор лучевой артерии. Средняя длина шунта была 22,5 см. Диаметр в проксимальном отрезке составил от 2,5 до 3,4 мм, в дистальном отрезке - от 2,1 до 3,1 мм. После выполнения краниотомии выделялся М2 сегмент СМА, на него накладывались временные клипсы. Затем выполнялась продольная артериотомия М2 сегмента СМА, формировался дистальный анастомоз с дистальным отделом лучевой артерии по типу конец в бок (рис. 2). Клипсы с СМА снимались. Среднее время пережатия СМА составило от 35 до 44 мин. Шунт проводили в подкожном преаурикулярном тоннеле или под скуловой дугой в рану на шее.

После пережатия НСА формировался проксимальный анастомоз по типу конец в бок между начальным отделом НСА и графтом (рис. 3). После снятия зажимов проводился контроль кровотока по шунту и СМА с помощью допплерографии, флуометрии и видеоангиографии с индоцианиновым зеленым (ICG-VA) с временным пережатием ВСА в области устья (рис. 4). При сохранении адекватного кровотока по интракраниальным артериям выполняли лигирование ВСА в устье и ушивание операционных ран. В 1-е сутки после вмешательства всем больным выполняли контрольную МСКТ-ангиографию экстра- и интракраниальных сосудов (рис. 5). В ближайшие часы после операции ВСА в экстракраниальном отделе тромбировалась до уровня отхождения глазничной артерии без развития неврологической симптоматики (рис. 6).

Осложнений оперативных вмешательств не отмечено. Пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на 8-10-е сутки после операции, им рекомендовано проведение антиагрегантной терапии. При контрольном осмотре через 3, 6 и 9 мес у всех больных состояние удовлетворительное, неврологический статус без отрицательной динамики. По данным контрольных ДС БЦА и МСКТ-ангиографии, проходимость шунта была сохранена во всех случаях.

Обсуждение

Многие авторы указывают, что аневризмы экстракраниального отдела ВСА следует оперировать независимо от наличия симптомов [2, 17]. Наибольшие сложности возникают при оперативном лечении по поводу аневризм дистальных отделов ВСА в сочетании с патологической извитостью артерии. У больных нашей небольшой серии аневризмы имели близкое расположение к входу в череп. Опираясь на собственный опыт проведения эдоваскулярных и открытых хирургических вмешательств при аневризмах экстракраниального отдела ВСА [24], мы сочли рациональным отказаться от общепринятых операций и применить другую методику хирургического лечения. При обзоре литературы нам не встретились данные о выполнении операции формирования высокопотокового экстраанатомического шунта НСА-СМА (High-flow EC-IC bypass) у пациентов с дистально расположенными аневризмами ВСА в сочетании с патологической извитостью. Имеются упоминания о применении данной операции при лечении сложных аневризм головного мозга [23, 25]. Нами проведена экстраполяция хорошо зарекомендовавшей методики, используемой при лечении сложных интракраниальных аневризм, на группу больных с дистально расположенными аневризмами экстракраниального отдела ВСА. Мы считаем эту операцию менее травматичной и безопасной для пациента, поскольку не требуется выполнения сложного доступа к измененному участку артерии, включающего пересечение грудиноключично-сосцевидной мышцы, заднего брюшка двубрюшной мышцы, резекцию шиловидного отростка, смещение нижней челюсти. Описанные в литературе модификации доступа к дистальному отделу ВСА также весьма травматичны. Так, E. Rosset и соавт. [3] для доступа к аневризмам, расположенным у основания черепа, применяют вскрытие наружного слухового прохода, резекцию шиловидного отростка, резекцию сосцевидного отростка. U. Fish и соавт. [26] описали доступ к сифону ВСА путем субтотальной петрозэктомии, перемещения вперед лицевого нерва и облитерации полости среднего уха. Однако при этом наблюдается высокая частота осложнений, в первую очередь - повреждение черепно-мозговых нервов. Использованная нами методика хирургического лечения не является рутинной. Такую операцию должны выполнять хирурги, имеющие соответствующий опыт. Необходим также тщательный отбор больных с анализом возможностей альтернативных методов лечения. Как показал наш опыт, объемный кровоток по шунту (до 250 мл/мин по данным флуометрии) в достаточной мере обеспечивает адекватное кровоснабжение головного мозга после операции. Результаты проведенных нами операций, отсутствие неврологических и местных осложнений подтвердили правильность выбора хирургического способа лечения у данных пациентов.

Заключение

Применение операции формирования высокопотокового экстраанатомического шунта НСА-СМА (High-flowEC-ICbypass) при лечении больных с дистальными аневризмами экстракраниального отдела ВСА в сочетании с патологической извитостью артерии является альтернативой имеющимся способам хирургического лечения. Несмотря на свою техническую сложность, он позволяет избежать осложнений, присущих эндоваскулярным и открытым хирургическим вмешательствам. Дальнейшие исследования и внедрение этой операции в практику позволят расширить возможности хирургов в лечении различной патологии экстра- и интракраниальных сосудов.

Конфликт интересов отсутствует.

Комментарий

Авторы поставили перед собой задачу использовать один из видов хирургического вмешательства при наличии дистальных аневризм экстракраниального сегмента внутренней сонной артерии, а именно создание внеанатомического высокопотокового сосудистого анастомоза между наружной сонной артерией и М2 сегментом среднемозговой артерии.

Действительно, ложные аневризмы экстракраниального отдела ВСА являются редкой патологией. Они несут риск церебральной микроэмболии, что подтверждено данными литературы, что обусловливает актуальность проблемы.

Лигирование ВСА с аневризмой экстракраниального отдела является одним из наиболее часто упоминаемых в литературе методов хирургического лечения, наряду с резекцией аневризмы с последующей реконструкцией артерии, а также эндоваскулярной установкой внутрипотоковых стентов.

Авторы указывают на технические сложности, возникающие при хирургической коррекции дистально расположенных аневризм экстракраниального отдела ВСА при выполнении как прямого хирургического вмешательства с резекцией участка артерии, так и эндоваскулярного стентирования, особенно в сочетании наличия аневризмы ВСА и патологической деформации последней.

В материалах и методах описаны результаты хирургического лечения 3 пациентов на базе ФГБУ ФЦН Новосибирска. Авторы указывают на низкую информативность метода УЗИ при диагностике дистально расположенных аневризм, а также высокую информативность СКТ. Дается описание техники выполнения операции наложения потокозамещающего экстра-интракраниального сосудистого анастомоза, со сроком катамнестического наблюдения 9 мес.

Основная цель лечения аневризм экстракраниального сегмента внутренней сонной артерии – профилактика тромбоэмболических осложнений. Создание потокозамещающего анастомоза является достаточно травматичным хирургическим вмешательством, имеющим достаточно высокий процент осложнений в послеоперационном периоде. При выработке показаний к подобной операции следует уделять должное внимание оценке системы коллатерального кровообращения головного мозга, вплоть до проведения пробной эндоваскулярной баллон-окклюзии ВСА. Грубая деформация ВСА, в том числе с наличием аневризмы в дистальной части экстракраниального отдела, формируется в течение многих лет и в большинстве случаев за это время коллатеральная система головного мозга адаптируется к снижению объемного кровотока в измененной ВСА. Исключение составляют случаи особенностей развития виллизиева круга в виде различных вариантов его разобщенности. При хорошо развитой коллатеральной системе потокозамещающие анастомозы могут тромбироваться в отсроченном послеоперационном периоде. Не следует снимать со счетов классический вариант ЭИКМА (между ветвью височной артерии и корковыми ветвями СМА), в том числе двойной. Операция, являясь менее инвазивной, может оказывать компенсаторный эффект на гемодинамику мозга при субкомпенсированном варианте коллатерального кровообращения.

При описании достаточно короткого катамнеза (9 мес) авторы не приводят параметры функционирования анастомоза в послеоперационном периоде (объемный кровоток по шунту), что затрудняет оценку эффективности его работы.

В целом статья В.Э. Гужина и соавт. представляет несомненный интерес для нейрохирургов, сталкивающихся с патологией магистральных артерий головного мозга, демонстрируя успешный опыт наложения потокозамещающих экстра-интракраниальных анастомозов. Однако следует помнить, что подобные операции должны иметь строгие показания и выполняться нейрохирургами, имеющими достаточный опыт в данном виде хирургического вмешательства.

Д.Ю. Усачев (Москва)