Ликворея - истечение ликвора из полости черепа вследствие нарушения целостности твердой мозговой оболочки (ТМО) и костных структур основания черепа. В хирургии образований задней черепной ямки (ЗЧЯ) выделяют: раневую ликворею, при которой истечение ликвора происходит из послеоперационной раны, а также базальную ликворею (назоликворею и реже отоликворею). При базальной ликворее цереброспинальная жидкость изначально наполняет одну из околоносовых пазух (клиновидную, лобную либо решетчатый лабиринт), после чего она вытекает уже непосредственно в носовую полость. Жидкость может изливаться через носовые ходы либо проникать через носоглотку в пищевод.

Главной причиной развития базальной ликвореи является травма, в том числе операционная, при которой образуется дефект в ТМО и костных структурах (ячеи сосцевидного отростка при субокципитальном ретросигмовидном доступе). Немаловажным фактором усугубления ситуации служит нарушение ликвородинамики по типу мальабсорбции, наблюдаемое при ряде вмешательств (наиболее часто в хирургии эпидермоидных кист).

Поскольку ликворея может привести к развитию менингита даже при широком применении антибиотиков, профилактика развития данного осложнения становится актуальной в хирургии образований ЗЧЯ. Для восстановления целостности ТМО существует множество методик: от ушивания ТМО, наложения «заплаты» из синтетической или аутоткани до применения различных искусственных клеевых средств в виде клеевых композиций (Тиссукол) и клеевых субстанций (ТахоКомб). Для профилактики проникновения ликвора в околоносовые пазухи производится «закрытие» вскрытых ячей сосцевидного отростка воском (при небольшом размере ячей); либо аутотрансплантатами (мышца, широкая фасция бедра, жировая ткань) в сочетании с упомянутыми выше клеевыми композициями. В течение многих лет нейрохирургами для проведения пластики ТМО предлагались как искусственные, так и природного происхождения материалы. Основной проблемой применения синтетических материалов является развитие спаечного процесса, провоцируемого инородным телом, а нередко - развитие асептического менингита, что отрицательно сказывается на длительности пребывания пациента в стационаре. С другой стороны, применение биологических аллотрансплантатов (трупных) таит опасность передачи вирусных инфекций, а аутотрансплантаты не всегда доступны в ходе оперативного вмешательства [1-5].

В последнее время большое распространение в нейрохирургии получает коллагеновая губка ТахоКомб, содержащая фибриноген и тромбин человека и создающая водонепроницаемую мембрану, которая служит матрицей для регенерации ТМО путем увеличения фибробластической активности. Данная статья посвящена опыту применения губки ТахоКомб в 5-м клиническом отделении НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.

Материал и методы

За 2015 г. в 5-м нейроонкологическом отделении НИИ нейрохирургии оперированы 835 пациентов. У 425 из них выполнены вмешательства по поводу новообразований ЗЧЯ (226 - по поводу неврином слухового нерва, 140 - менингиом, 59 - других новообразований мосто-мозжечкового угла, IV желудочка и мозжечка). Поскольку в серии преобладали пациенты с невриномами слухового нерва, была проанализирована именно эта группа.

В исследование включены 176 пациентов (50 мужчин и 126 женщин) с невриномами слухового нерва, не оперированные ранее в других лечебных учреждениях. Медиана возраста составила 47 лет (средний возраст 19-75 лет). При анализе размеров опухоли нами использована классификация Koos и соавт. (2002). Распределение пациентов по размеру опухоли представлено в таблице.

Всем пациентам на заключительном этапе операции проводилась пластика ТМО с помощью коллагеновой губки ТахоКомб. Последний представляет собой абсорбирующее гемостатическое средство, состоящее из коллагеновой губки, покрытой с одной стороны компонентами фибринового клея. При контакте с кровоточащей раной или другими жидкостями организма высвобождаются содержащиеся в покрывающем слое факторы свертывания и тромбин превращает фибриноген в фибрин. Таким образом, достигается активация фибробластов.

Методика проведения пластики ТМО

После завершения гемостаза на основном этапе нейрохирургического вмешательства под ТМО укладывается лоскут губки ТахоКомб желтой стороной к хирургу таким образом, чтобы края губки с небольшим запасом в 5-6 мм уходили под края разреза оболочки мозга (рис. 1). Необходимо, чтобы лоскут губки ТахоКомб был сухим, это обеспечит устойчивое его фиксирование в нужном положении между мозговой тканью и ТМО. После этого производится ушивание оболочки одиночными узловыми швами (рис. 2). Используются и резорбирующиеся и нерезорбирующиеся нити.

ТМО необходимо ушить таким образом, чтобы в ней сохранялись диастазы по 6-7 мм, сквозь которые была бы видна желтая поверхность губки ТахоКомб. Затем на частично ушитую ТМО укладывается влажный фрагмент или фрагменты губки ТахоКомб, обращенные клеящей (желтой) стороной к ТМО. Экстрадурально губка ТахоКомб укладывается с нахлестом за пределы дефекта на несколько миллиметров (рис. 3 и 4). Таким образом, обращенные друг к другу клеящие стороны склеиваются, создавая герметичное закрытие ТМО в области ее разреза.

Результаты и обсуждение

Летальность в исследуемой группе составила 1,1% (2 пациента), ликворея отмечена у 3 (1,7%) пациентов, причем у этих пациентов размер опухоли соответствовал 4-му классу по классификации Koos. У 1 (0,56%) пациента отмечена раневая ликворея, у 2 (1,1%) – назальная. Ликворея купирована после наложения люмбального дренажа, ревизии послеоперационной раны не потребовалось.

Таким образом, результаты оперативного лечения пациентов с невриномами слухового нерва в исследуемой группе соответствуют показателям в зарубежных клиниках. Таким образом, описанная методика применения губки ТахоКомб позволяет избегать развития послеоперационной ликвореи после удаления новообразований ЗЧЯ.

По нашему мнению, наиболее эффективно пластика ТМО выполняется при соблюдении следующих условий:

1. Фрагмент ТахоКомба, укладывающийся под оболочку, должен заходить за края дефекта с запасом как минимум 2-3 мм, оптимально 5-6 мм.

2. Ушивание оболочки необходимо выполнить таким образом, чтобы в ней оставались диастазы, которые дают возможность контактировать двум адгезивным сторонам препарата.

Заключение

Использование губки ТахоКомб для пластики ТМО при вмешательствах на ЗЧЯ является эффективным способом предотвращения развития послеоперационной ликвореи при соблюдении описанного выше алгоритма действий.

Конфликт интересов отсутствует.