Распространенность дискогенных компрессионных синдромов на шейном уровне чрезвычайно велика. Несмотря на относительно небольшую долю выявляемых поражений межпозвонкового диска шейного уровня среди общего количества дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, около 10% населения, по данным J. Lawrence [1], испытывают периодические боли компрессионного характера в шейном отделе позвоночника или в руке.

При оценке грыж шейного уровня используется общепринятая классификация стадийности формирования грыж межпозвонковых дисков (протрузия, пролапс и секвестр), предложенная A. Decoulx [2], имеющая значение при оценке клинического течения процесса и при выборе тактики лечения, а также классификация грыж межпозвонковых дисков по их аксиальной локализации и взаимоотношению с костными структурами позвоночного канала. В соответствии с последней различают срединные парамедианные (смещенные латерально относительно сагиттальной плоскости), латеральные и фораминальные грыжи.

J. Вland и соавт. [3] на основании анализа большого количества клинических наблюдений выделяют характерные клинические признаки, сопровождающие течение корешковой компрессии на шейном уровне, имеющие практическое значение для определения уровня поражения и аксиальной локализации грыжи. Наряду с характерным корешковым распространением болевого синдрома часто выявляются нарушения чувствительности, выпадения сухожильных рефлексов, соответствующие иннервируемым миосклеротомам, а также парестезии, указывающие на сдавление корешка в межпозвонковом отверстии. При сомнительных данных рекомендуется использование теста Спурлинга (осевая нагрузка на шею с покачиванием в стороны), усиливающего парестезии [4].

J. Кnightly [5] условно выделяет два патолого-анатомических варианта формирования субстрата компрессии на уровне межпозвонкового диска — soft disk — «мягкий диск» (фрагменты выпавшего или пролабирующего диска как острая фаза заболевания) и hard disk — «жесткий диск» (остеофиты, унковертебральные костные разрастания как хроническая фаза заболевания). Структурное состояние компримирующего фактора, как и его аксиальное положение, является ключевым, по нашему мнению, в выборе тактики хирургического лечения. В клинической картине у пациентов с «мягким диском» преобладают брахиалгические симптомы, часто возникающие после физической нагрузки, резкого движения головой или травмы шеи. Боли носят острый радикулярный характер, распространяются соответственно дерматомам и часто зависят от положения головы и конечностей. Распространение болей по типу «шлема» или на гомолатеральную половину головы по типу гемикрании весьма характерно для данного контингента больных. Гипестезия, сопровождающая такого рода компрессию, всегда распространяется на единичные дерматомы и может сопровождаться изолированным снижением сухожильных рефлексов с прилежащих мышц. Более редкое нарушение — снижение силы (парезы) в проксимальных отделах верхних конечностей, чаще носящее односторонний и непостоянный характер.

Симптоматика, сопровождающая развитие «жесткого диска», характеризуется головными болями и болями в руках, чаще симметричными и сопровождающимися непостоянной локализованной пальпаторной болезненностью на уровне возникновения грыжи, имеющей определенное диагностическое значение. При таком течении заболевания характерны множественные участки снижения чувствительности вплоть до проводниковой анестезии с уровня поражения с нарушением силы в мышцах ниже заинтересованного сегмента, иногда до степени глубокого пареза. Особенностью клинической картины у больных с оссифицированными компримирующими образованиями в позвоночном канале шейного уровня является наличие нормо- или гиперрефлексии, что наиболее вероятно является следствием хронического нарушения кровообращения в бассейне передней спинальной артерии.

Клиническая симптоматика у пациентов с «жестким диском» развивается и существует гораздо более длительно по сравнению с таковой при «мягких» грыжах.

Традиционные КТ- и МРТ-исследования дают взаимодополняющую информацию в диагностике патологии. Первое предпочтительно для выявления факторов сдавления (грыжи, остеофиты), второе — для обнаружения результата компрессии (сдавление спинного мозга и корешков). Bischoff (2003) исследовал чувствительность, специфичность и точность КТ, МРТ и миелографии в определении диагнозов «грыжа диска» и «стеноз позвоночного канала». Точность и чувствительность КТ оказалась несколько выше, чем МРТ. КТ остается наилучшим методом оценки центрального стеноза. МРТ позволяет получить изображение всего шейного отдела позвоночника и выявить стеноз в прямой сагиттальной проекции (рис. 1).

Исследования J. Wilmink [6] выявили следующие клинико-рентгенологические корреляции при проведении КТ.

1. Полная окклюзия межпозвонкового отверстия латерально мигрировавшими массами дегенерированного межпозвонкового диска («мягкий диск») всегда сопровождается корешковым синдромом.

2. Сужение межпозвонкового отверстия остеофитом («жесткий диск») обусловливает отек корешка и менее выраженный по сравнению с первым вариантом радикулярный синдром.

3. Парамедианные выпячивания диска, не вызывающие полной окклюзии межпозвонкового отверстия и выраженного сдавления спинного мозга, часто обусловливают развитие радикулярных симптомов на противоположной (от локализации грыжи) стороне.

Вопрос лечения компрессионных синдромов, вызванных дегенеративными изменениями на шейном уровне, имеет 50-летнюю историю, и, несмотря на это, на сегодняшний день нет единого представления о критериях выбора тех или иных хирургических вмешательств. Это объяснимо, с одной стороны, постоянным совершенствованием технологий оперативных вмешательств на шейном уровне и развитием операций «конструирования» позвоночника, с другой — углублением представлений о патогенезе и биомеханике изменений. На протяжении 50 лет в хирургии шейного отдела позвоночника параллельно развивались и передние, и задние доступы. Разработку передних доступов через межфасциальные пространства поперечным или косым разрезом по переднему краю кивательной мышцы проводили многие хирурги [7, 8]. История задних доступов начинается с 1955 г., когда D. Northfield [9] предложил билатеральную ламинэктомию, расширенную на один сегмент выше и ниже патологического уровня. W. Scoville [10] в 1961 г. выполнил ограниченную билатеральную ламинэктомию, дополненную двусторонней резекцией фасеток. При разработке задних доступов преследовалась цель декомпрессии невральных образований за счет удаления заднего опорного комплекса дужки и остистого отростка. Из этих доступов не всегда можно было удалить компримирующие образования, находящиеся на вентральной поверхности позвоночного канала, хотя имелись отдельные сообщения об удалении грыж диска и остеофитов тел позвонков [11]. К заднебоковому доступу относятся задняя фораминотомия или фасетэктомия. Методика операции разработана в 1944 г. R. Spurling [4], а в последующем более детально — Frykholm, W. Scoville [12] (технология «замочной скважины»). Эта разновидность задних доступов позволяла через небольшой разрез произвести фораминотомию и удалить грыжу диска. Однако в связи с вероятностью появления неврологического дефицита и необходимости стабилизации сегмента большинство нейрохирургов до настоящего времени предпочитают использовать более безопасный передний доступ [13]. Существующие эндоскопические методы относятся к внутридисковым вмешательствам, не позволяющим выполнить декомпрессию структур позвоночного канала в требуемом объеме.

В нашем отделении в течение последних 10 лет для лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника широко применяется портальная эндоскопическая дискэктомия, эффективность и безопасность которой доказана [14]. С 2014 г. эта технология успешно используется для лечения грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника. В данной работе на основании нашего опыта представлено подробное описание операции портальной эндоскопической дискэктомии грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника и наиболее существенные технические особенности этого метода.

Необходимо отметить, что применение метода для операций на шейном уровне впервые детально описывается как в отечественной, так и в зарубежной литературе. При анализе опубликованных данных нами найдено большое число исследований, касающихся лишь применения технологии fullendoscopic (т.е. операции на шейном уровне через перкутанные доступы как передние, так и задние, предусматривающие только фораминотомию) [15—17]. При этом следует учесть, что портальные эндоскопические методы как на поясничном, так и на шейном уровне схожи по технике с микрохирургическими вмешательствами, но существенно отличаются от последних по степени травматизации мягких тканей при выполнении доступа и по качеству визуализации, позволяющей в данном случае «заглядывать за корешок».

Цель исследования — отработать методику новой техники — портальной эндоскопической диск-эктомиии определить показания к этой операции при грыжах межпозвонковых дисков на шейном уровне, сравнить результаты операции с результатами передней микрохирургической дискэктомии.

Материал и методы

Проведено сравнительное исследование результатов хирургического лечения 25 пациентов с латеральными грыжами дисков С5—С6 [9] и С6—С7 [16], которым выполнена эндоскопическая портальная шейная дискэктомия. В качестве группы сравнения ретроспективно оценены результаты хирургического лечения 25 пациентов, также оперированных первым автором, которым проводилась операция микрохирургической передней шейной одноуровневой дискэктомии с проведением межтелового спондилодеза на уровне С5—С6 или С6—С7. Операция, выполненная больным контрольной группы, подробно описана в соответствующих руководствах [14, 15].

В обеих группах ранние послеоперационные результаты оценивались: по ВАШ (визуально-аналоговой шкале) — сроки и степень регресса корешкового болевого синдрома, по уменьшению шейных болей на основании NDI (Neck Disability Index) —социальная адаптация пациентов, по критериям Odom — общее восстановление после операции. NDI позволяет оценить степень социальной адаптации пациента на основании суммирования баллов, характеризующих возможность привычных действий (ходьба, сон, чтение, отдых и пр.). Критерий Odom в целом характеризует эффект вмешательства — от хорошего до неудовлетворительного. Оценка индекса NDIи критерия Odom осуществлялась непосредственно перед выпиской. Кроме того, оценивались сроки пребывания пациентов в стационаре после операции.

При статистической обработке для определения достоверности полученных результатов применялся тест Манна—Уитни.

Техника проведения эндоскопической портальной шейной дискэктомии

Положение пациента на операционном столе

Пациент укладывается на операционном столе в положении на животе с руками, расположенными вдоль тела. Голова укладывается на мягкий подголовник или фиксируется в скобе Mayfield. Устанавливается нейтральное положение шейного отдела позвоночника.

Планирование операционного разреза

Для планирования разреза традиционно используется электронно-оптический преобразователь (ЭОП), производятся снимки шейного отдела в боковой проекции. Стерильная игла устанавливается в плоскости искомого межпозвонкового диска. Разрез планируется на 1—2 см латеральнее средней линии в зависимости от комплекции пациента (рис. 2).

Операционный доступ

После выполнения разреза надсекается апоневроз мышц и пункционно под контролем ЭОП позиционируется операционный тубус в проекции искомого промежутка (рис. 3). Оптимальная точка установки порта — основание нижнего суставного отростка вышележащего позвонка. После установки операционного порта производится экономная резекция смежных дужек позвонков, освобождается желтая связка. При правильной установке порта существенной резекции межпозвонкового сустава не требуется. Следует помнить, что, по данным разных авторов [16—18], удаление от 25 до 50% межпозвонкового сустава приводит к сегментарной нестабильности. После удаления мягких тканей из интраламинарного промежутка производится вскрытие желтой связки — предпочтительнее как можно медиальнее и тупым способом [19].

Основной этап операции

После вскрытия желтой связки обычно визуализируется дуральный мешок, выделение которого позволяет достичь муфты корешка. Вдоль последней обычно обнаруживается венозное сплетение (см. рис. 3, а), которое коагулируется и пересекается. После этого корешок становится более подвижным, несмотря на наличие компрессии. Смещение корешка позволяет визуализировать грыжу диска и произвести ее удаление (см. рис. 3, б).

Закрытие операционной раны

Производится послойное ушивание раны. Особое внимание уделяется восстановлению целостности апоневрозов мышц в области операционного доступа.

В раннем послеоперационном периоде необходимо использовать жесткий шейный ортез в течение 3 нед с целью снижения осевых нагрузок на оперированный позвоночно-двигательный сегмент.

Результаты

Как в исследуемой, так и в контрольной группе нарастания неврологического дефицита не было. У 2 (8%) пациентов в группе с эндоскопическим удалением грыжи диска отмечено появление транзиторного онемения в зоне иннервируемого дерматома с полным регрессом к моменту выписки из стационара. В предоперационном периоде медиана интенсивности болевого синдрома в плече и предплечье по ВАШ составила 6 (3; 8) в группе с задней эндоскопической дискэктомией и 6 (4; 8) — в группе с передней микрохирургической дискэктомией. После операции данный показатель снизился до 1 (0; 6) в группе с эндоскопической задней дискэктомией, и до 2 (1; 6) в группе с микрохирургической передней дискэктомией. В обеих группах отмечено достоверное уменьшение болевого синдрома (р=0,016 и р=0,034 соответственно). Перед выпиской из стационара уровень болевого синдрома в плече и предплечье в двух группах достоверно не отличался (р>0,05). При оценке болевого синдрома в шее отмечены сопоставимость двух групп в пред-операционном периоде (р>0,05) и достоверное уменьшение уровня боли в послеоперационном периоде (р=0,024 в исследуемой группе и р=0,034 в контрольной группе) (табл. 1).

Все пациенты исследуемой группы сразу после операции отметили полный или близкий к полному регресс болевого синдрома.

Отмечено значительное улучшение по количеству баллов у пациентов, перенесших эндоскопические операции. Пациенты обеих групп субъективно удовлетворены результатом. Что касается критерия Odom, здесь также заметно преимущество у пациентов исследуемой группы по количеству отличных и хороших результатов (табл. 2).

Существенные различия выявлены при сравнении сроков послеоперационного пребывания пациентов в стационаре: в исследуемой группе срок составил 3 (2; 5) сут, в контрольной группе — 5 (4; 6) сут. В исследуемой группе 1 (4%) пациент отметил повторное появление корешкового болевого синдрома спустя неделю после операции. Данные МРТ-исследования у этого пациента до и после операции представлены на рис. 4 и 5. Контрольная МРТ показала, что грыжа диска полностью удалена и болевой синдром не связан с ее рецидивом. После проведения противоневритической терапии в течение 2 нед болевой синдром полностью регрессировал.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о безопасности и эффективности метода задней портальной эндоскопической дискэктомии. Данный вид вмешательств при достаточно четких представлениях об анатомических особенностях компримирующего фактора превосходит по эффективности другие операции по скорости реабилитации и социальной адаптации пациентов, а также сокращает сроки послеоперационного пребывания в стационаре.

На основании наших результатов были сформулированы показания и противопоказания к проведению портальной эндоскопической дискэктомии на шейном уровне.

Операция показана, если:

— клиническая картина радикулопатии соответствует стороне и уровню поражения, выявляемого при МРТ/КТ-исследовании;

— данные КТ/МРТ-исследования подтверждают соответствие «мягкой» компрессии корешка, расположенного в латеральной трети поперечника позвоночного канала, клинической картине заболевания;

— отсутствует эффект от консервативного лечения, проводившегося в течение 3 нед.

Операция противопоказана, если:

— имеются признаки сегментарной нестабильности;

— имеется кифотическая деформация позвоночника на уровне грыжи диска.

Обсуждение

Выбор хирургических подходов при лечении компрессионных синдромов, представленных неврологическими и сосудистыми расстройствами, несмотря на достаточно длительный период существования таких вмешательств [15], связан с рядом спорных вопросов [20, 21]. Основной из них: какой вариант декомпрессии избрать — передний или зад-ний. Оба способа позволяют достаточно полно реализовать поставленную задачу. Выбор направления декомпрессии определяется локализацией компримирующего фактора, что доказано при одноуровневых вмешательствах.

По мнению H. Jho, высказанному в приватной беседе, задняя цервикальная фораминотомия имеет ограничения при передней компрессии остеофитом, задней компрессии унковертебральным суставом и при выраженном рубцовом процессе. Ведущий клинический синдром шейной радикулопатии требует еще более тщательного обследования пациента, так как часто не сопровождается однозначными рентгенологическими данными о причине компрессии и почти никогда не имеет патогномоничных изменений в нейрососудистых структурах. В качестве основного критерия уровня радикулопатии доказана наибольшая достоверность выявления мышечных атрофий в соответствующих мышцах. Современные нейровизуализационные методы позволяют определить характер компримирующего фактора: «мягкий» (грыжа межпозвонкового диска) или «жесткий» (остеофит или костный шип), что является решающим в выборе хирургического доступа. При наличии латерального «мягкого» диска показано проведение заднего эндоскопического портального удаления, тогда как остеофит в этой зоне можно более радикально устранить вентральным подходом. Вопрос о характере компримирующего фактора при синдроме шейной радикулопатии также следует рассматривать применительно к неврологическим симптомам. При наличии остеофита выраженность радикулярных симптомов (особенно боли) существенно ниже, чем при формировании «мягкой» грыжи.

Неэффективность хирургического лечения пациентов с радикулопатиями, по нашим данным, обусловлена преимущественно недооценкой неврологических симптомов и интерпретацией нейровизуализационных данных. В частности, парамедианное расположение грыжи межпозвонкового диска часто сопровождается радикулярными симптомами в противоположной руке. Незнание данного факта может служить причиной неадекватного выбора стороны хирургического доступа и соответственно отсутствия клинического эффекта операции.

Значимым фактором в выборе направления хирургического доступа является подтвержденная деформация позвоночника и выявленная сегментарная нестабильность. Кифоз шейного отдела, связанный с дегенеративным процессом в позвонках, всегда предполагает использование вентрального доступа с проведением соответствующих стабилизирующих мероприятий.

На основании полученных данных и результатов выполненных операций разработан алгоритм выбора хирургического доступа при формировании спондилогенной компрессии на шейном уровне (рис. 6).

Использование эндоскопической микродискэктомии при лечении грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника обеспечивает достаточно высокую эффективность и позволяет достичь клинического результата с существенно меньшей операционной травмой. Выявленные нами технические особенности и предлагаемые рекомендации будут способствовать более широкому внедрению этого перспективного малотравматичного метода в нейрохирургическую практику.

Конфликт интересов отсутствует .

Комментарий

Статья представляет собой подробное описание и сравнительный анализ применения инновационной технологии портальной эндоскопической дискэктомиипри лечении грыж межпозвонковых дисков шейного отдела позвоночника. В исследование были включены 25 пациентов, оперированных в период с 2014 по 2016 г. В контрольную группу вошли 25 пациентов, оперированных методом передней шейной дискэктомии с установкой одноуровневого межтелового имплантата. Авторами предложены показания к использованию портальной эндоскопической дискэктомии: наличие парамедианной или латеральной грыжи диска шейного отдела позвоночника с монорадикулярной симптоматикой и подтвержденным по данным КТ отсутствием оссификации грыжи диска. Противопоказанием принято наличие признаков сегментарной нестабильности и деформации позвоночника, что, как правило, свидетельствует о стабилизации сегмента. Достаточно подробно описана техника оперативного вмешательства от укладки пациента на операционный стол до зашивания операционной раны.

Анализ результатов лечения производился по ВАШ (визуально-аналоговой шкале), сопоставлялись показатели до и после операции. Также было произведено межгрупповое сравнение до операции, показавшее отсутствие статистически существенной разницы между группами пациентов. Оценка социальной адаптации и качества жизни была произведена по NDI (NeckDisabilityIndex). Помимо этого, было произведено сравнение общего восстановления пациента по критерию Odom и оценены сроки госпитализации пациентов. Статистическая обработка в исследовании выполнена на высоком уровне с использованием современных инструментов статистической обработки, что доказывает достоверность результатов исследования.

По моему мнению, статья является очень ценным и актуальным научным трудом. Представленная информация может быть использована для освоения методики портальной эндоскопической дискэктомии на шейном уровне. Представленные данные доказывают эффективность и безопасность метода.

Основная часть статьи посвящена описанию техники и нюансов проведения оперативного вмешательства. В нашей клинике мы используем технологию портальной эндоскопической дискэктомии для лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, однако использование подобной технологии на шейном отделе позвоночника сопряжено с рядом сложностей. Основная трудность — правильное позиционирование эндоскопического порта. Авторы статьи тщательно описывают данный момент и отмечают нюансы, что является, по сути, методическим пособием для освоения метода.

Достаточно дискутабелен вопрос отбора пациентов для проведения данной операции. Действительно, задним доступом возможно удаление только латеральных и парамедианных грыж межпозвонковых дисков, так как даже небольшая тракция спинного мозга в условиях компрессии последнего может привести к серьезным неврологическим нарушениям после операции. Именно этот факт был основным при переходе от микрохирургических зад-них доступов к передним доступам в конце ХХ века. Авторы добавили к стандартному комплексу дооперационного обследования КТ шейного отдела позвоночника с целью измерения плотности грыжи диска до операции. Это вызвано тем, что для удаления костных грыж межпозвонковых дисков требуется существенная тракция нервных структур и использование громоздких микрохирургических инструментов, что в свою очередь нивелирует преимущества эндоскопического доступа. Данное добавление дооперационного обследования, по нашему мнению, является логичным и увеличивает безопасность методики.

Таким образом, представленный материал актуален и высокоинформативен: детальное описание методики и техники выполнения портальной эндоскопической диск-эктомии делает работу ценным методическим пособием по проведению операции. Использование данной технологии — новое, перспективное, актуальное направление в нейрохирургии. Авторы в полной мере доказали эффективность и безопасность метода.

Н.А. Коновалов (Москва)