Ламинотомия широко используется для хирургического доступа к патологии позвоночного канала [1]. Сам этап ламинотомии, особенно при много-уровневом доступе, выполняется достаточно быстро (значительно быстрее стандартной ламинэктомии). Однако процесс фиксации ламинотомированного лоскута зачастую занимает время, сопоставимое со временем всех предыдущих этапов операции. Технологии фиксации ламинотомированного лоскута — это либо лигатуры, проведенные через каждую дужку, либо титановые мини-пластины [1, 2]. Мы осознанно не использовали титановые мини-пластины в своей практике по ряду причин: сложность хорошей фиксации шурупов в тонких и мягких дужках позвонков у детей и проблемы при реламинотомии в случае возможного рецидива заболевания. Поэтому основным методом фиксации до последнего времени у нас были лигатуры [1, 3].
Резорбируемые пластины и пины (биодеградируемые плаcтины и специальные шурупы к ним) изготовлены из аморфного полимера, состоящего из D-lacti-de и L-lactide в равной пропорции [4, 5]. Период биодеградации составляет около 90 дней и происходит путем гидролиза. Шурупы, применяемые в данной технике, отличаются от «истинных» отсутствием резьбы и необходимости работать отверткой. По своей сути это штырьки (пины), которые с помощью специальной ультразвуковой насадки на короткое время сильно размягчаются и «затекают» в диплоэ кости, за счет чего и фиксируются в ней после прекращения ультразвукового воздействия и затвердевания. Технология проста и удобна. Кроме того, сами пластины при нагреве в воде до 60 °C становятся мягкими и могут быть моделированы «по месту». Фирма-производитель позиционирует эти изделия для краниальной и челюстно-лицевой хирургии [5, 6]. Наш опыт использования резорбируемых пластин и шурупов в хирургии краниосиностозов и сложных дефектов черепа у детей привел к идее применения такой же технологии фиксации и при ламинотомии.
Материал и методы
Резорбируемые пластины и шурупы использованы для фиксации ламинотомированных лоскутов у 4 пациентов в возрасте от 4 до 11 лет (3, 4, 5 и 9 уровней). Всего фиксация выполнена на 21 уровне. Операции проводились в связи с интрадуральными опухолями и кистами спинного мозга. Среднее время фиксации составило 15 мин (что примерно в 2,5 раза меньше, чем длительность традиционной фиксации лигатурами). Осложнений, смещений лоскута, тканевой реакции не отмечено. Минимальный катамнез составил 3 мес.
Техника операции
После субпериостальной диссекции ламинотомия проводилась во всех случаях по ранее описанной первым автором методике [1]. Интрадуральный этап выполнялся с использованием микрохирургической техники и зависел от конкретной патологии. После герметичного зашивания твердой мозговой оболочки начинался собственно этап фиксации лоскута. Во всех случаях использовали пластины толщиной 1 мм с 4 отверстиями (их длина и расположения отверстий всегда хватало для нашей цели) и штырьки диаметром 2,4 мм и длиной 5 мм. Пластины изгибались «по месту», согласно требуемой конфигурации, непосредственно перед моментом их фиксации. После этого осуществлялась собственно фиксация всех пластин к лоскуту (рис. 1).
Далее лоскут прикладывался на место, при необходимости проводилось дополнительное подгибание пластин для их оптимального контакта с основанием дужек. После этого фиксировались наиболее краниальные и каудальные дужки, что обеспечивало правильное положение лоскута в ране. И наконец, фиксировались все остальные пластины (рис. 2). Рана зашивалась послойно в соответствии с общими хирургическими принципами.
Схематическое изображение метода фиксации ламинотомированного костного лоскута изображено на рис. 3.
Обсуждение
Поиск литературы по использованию резорбируемых пластин и шурупов в нейрохирургии дал результаты лишь по краниальному применению [4, 6—8]. Поэтому сравнить наш опыт с данными литературы не представляется возможным. Тем не менее надо сказать, что резорбируемые материалы постепенно приходят в травматологию и ортопедию, спинальную хирургию и уже есть соответствующие публикации. Однако основные вопросы, которые обсуждаются, — это механическая прочность и надежность фиксации в сравнении с металлическими аналогами [5].
В нашем клиническом исследовании это сравнение не является определяющим. Хорошо известно, что идеология ламинотомии и фиксации лоскута — это не столько непосредственная «стабилизация», сколько восстановление места фиксации параспинальной мускулатуры и предотвращение грубого эпидурального фиброзирования. В такой ситуации основная цель фиксации — расположить лоскут «на месте», где механическая нагрузка на него минимальна, поэтому даже фиксация лигатурами достаточна. Мы успешно пользуемся лигатурами для фиксации ламинотомии с 2003 г. (выполнено более 270 ламинотомий), и проблем, связанных с недостаточной жесткостью фиксации, смещением лоскута, не наблюдалось ни разу. Единственным значимым недостатком такой техники является ее трудоемкость и длительность, особенно при ламинотомиях более 3 уровней. Например, процесс фиксации 5-уровневого лоскута в грудном отделе позвоночника может занимать до 40 мин. При узком канале, толстых дужках эта процедура становится еще более трудоемкой. Кроме того, процесс просверливания сквозных отверстий в корнях дужек зачастую приводит к дополнительному венозному кровотечению из эпидуральных вен, что также ведет к ненужному расходованию времени и ресурсов. Использование резорбируемых пластин в такой ситуации выглядит более привлекательным. Применение стандартных титановых пластин у детей менее желательно по причинам, о которых мы уже говорили выше: сложность в достижении хорошей фиксации шурупов в тонких и мягких дужках позвонков у детей и проблемы при реламинотомии в случае возможного рецидива заболевания. Кроме того, классическая технология просверливания отверстий и закручивания шурупов не технологичнее и не удобнее (в узкой и глубокой ране даже сложнее), чем проведение лигатур.
Именно поэтому мы обратили свое внимание на резорбируемые пластины с ультразвуковым «ввариванием» условных шурупов. Наш предварительный опыт использования резорбируемых пластин и пинов оказался положительным. Данная технология обеспечивает надежную и быструю фиксацию при укладывании ламинотомированного лоскута. Кроме того, изогнув пластины определенным образом, можно выполнить небольшое увеличение поперечного размера позвоночного канала с целью декомпрессии. Как самый большой недостаток и основное препятствие к широкому применению описанной технологии возникнет вопрос стоимости имплантируемых изделий и специального оборудования для их установки.
Заключение
В работе представлен начальный опыт использования резорбируемых пластин и пинов (шурупы) для фиксации ламинотомированного лоскута. Описана хирургическая техника и дана сравнительная оценка предлагаемой технологии с уже имеющимися в широкой практике.
На заседании локального этического комитета при НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Минздрава России от 09.06.16 (протокол № 06/2016) было решено разрешить настоящую публикацию в специализированном медицинском журнале.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
Данная работа посвящена применению резорбируемых пластин и пинов для ламинопластики у детей. Изделие, описанное авторами, ранее применялось только для краниопластики, поэтому применение его в спинальной хирургии является off-label.
Практика ламинопластики у пожилых людей нашла широкое применение в лечении шейной спондилогенной миелопатии как в Японии (Hirobayashi, Kurokava), так и в России (А.О. Гуща, О.Н. Древаль). В настоящее время имеются титановые пластины, фиксирующие дужки специальной формы для проведения данной операции. Безусловно, использование рассасывающихся изделий является привлекательной альтернативой металлическим, особенно при возможности ультразвукового «вваривания» фиксирующих пинов.
Остается неясным — возможно ли применение данных изделий у пожилых людей, учитывая частоту проведения ламинопластики при стенозах позвоночного канала на шейном уровне и часто встречаемое склерозирование и ломкость дужек у данной категории больных.
А.О. Гуща (Москва)