Менингиомы переднего наклоненного отростка, по данным разных авторов [1—3, 5—7], встречаются в 10,0—43,9% случаев от всех интракраниальных менингиом. Такой широкий диапазон встречаемости может быть связан с тем, что частота менингиом той или иной локализации варьирует в зависимости от преимущественной специализации разных клиник и соответствующей подготовки хирургов. Поэтому даже в рамках одной клиники распределение менингиом по локализации может меняться с годами [8]. Данный тип менингиом имеет своим матриксом твердую мозговую оболочку, покрывающую передний клиновидный отросток. Однако в случаях, когда эти опухоли имеют большие или гигантские размеры, они могут распространяться в параселлярную область, на область малого крыла основной кости, кавернозный синус, а также на область заднего клиновидного отростка и субтенториально на петрокливальную область [4, 9]. Микрохирургическое удаление менингиом переднего наклоненного отростка в этих случаях является сложной задачей в связи с тем, что они часто обрастают магистральные артерии, такие как внутренняя сонная, средняя, передняя мозговая артерия, а также их ветви. Кроме того, непосредственная близость к зрительному и глазодвигательным нервам также усложняет эту задачу [10, 11].
В настоящее время совершенствование методов нейровизуализации и микрохирургической техники позволяют достаточно адекватно планировать доступ и основной этап операции и в большинстве случаев достигать высокой степени радикальности при приемлемом уровне летальности и частоты различных осложнений [11].
Цель настоящего исследования — оценка радикальности и результатов операций в раннем послеоперационном периоде у пациентов с менингиомами переднего наклоненного отростка.
Материал и методы
С начала 2013 г. по июль 2016 г. в отделении нейроонкологии Федерального центра нейрохирургии Новосибирска были прооперированы 35 пациентов (29 (82,9%) женщин и 6 (17,1%) мужчин) в возрасте от 31 года до 72 лет (средний возраст 50,1 года) с менингиомами переднего наклоненного отростка. У 16 пациентов менингиомы локализовались в области левого переднего наклоненного отростка, у остальных 19 — правого.
Все менингиомы были разделены нами на три типа (рис. 1), согласно классификации Al-Mefty (1990) [3], широко используемой во всем мире.
Эта классификация основана на расположении исходной области роста менингиомы на поверхности переднего наклоненного отростка, а также степени инвазии опухолью стенки внутренней сонной артерии и ее основных ветвей.
К опухолям I типа следует относить менингиомы с локализацией матрикса на нижней части наклоненного отростка у самой проксимальной точки входа внутренней сонной артерии в опто-каротидную цистерну. Такие менингиомы обрастают артерии и внедряются непосредственно в их адвентицию, так как в этой области отсутствует арахноидальная мембрана. К менингиомам II типа относятся опухоли, имеющие исходную область роста на верхней или латеральной поверхности переднего наклоненного отростка и контактирующие с внутренней сонной артерией через арахноидальную оболочку каротидной или сильвиевой цистерны. К III типу менингиом относят опухоли, происходящие из области отверстия зрительного нерва и растущие в его канал; при этом между менингиомой и сонной артерией присутствует арахноидальная мембрана, но она может отсутствовать между опухолью и самим зрительным нервом. Наличие или отсутствие арахноидальной мембраны крайне важно для возможности тотального удаления менингиомы, поскольку мембрана позволяет произвести относительно безопасную диссекцию опухоли от магистральных артерий, их ветвей и черепно-мозговых нервов.
Кроме этого, все менингиомы мы разделили на три группы в зависимости от размера: менингиомы менее 2,0 см были классифицированы как небольшие, от 2,0 до 4,0 см — средние и более 4,0 см — большие [12].
Как представлено на рис. 2, в нашей серии опухоли I типа встретились у 10 (28,6%) пациентов, II типа — у 22 (62,8%) и III типа — у 3 (8,6%).
У подавляющего числа пациентов менингиомы были большие (более 4,0 см) — 24 (68,6%) пациента и средние (2,0‒4,0 см) — 7 (20,0%). Опухоли размером до 2,0 см встретились лишь в 4 (11,4%) случаях.
У 21 (60,0%) пациента в опухоль были вовлечены магистральные артерии головного мозга.
В качестве предоперационного обследования всем пациентам проводился неврологический и нейроофтальмологический осмотр для объективизации предоперационного дефицита. Головная боль, головокружение, снижение памяти и другие общемозговые симптомы были зафиксированы у всех 35 пациентов. Дополнительный очаговый неврологический дефицит со стороны черепно-мозговых нервов в виде снижения зрения, диплопии присутствовал у 13 (37,1%) пациентов, Эпилептический синдром был выявлен у 7 (20%) пациентов.
Всем пациентам до операции проводилась МРТ головного мозга с контрастным усилением для оценки расположения матрикса опухоли, уточнения ее размеров, направлений распространения (в супраселлярную область, область малого крыла либо субтенториально в заднюю черепную ямку), инвазии кавернозного синуса или канала зрительного нерва и интраорбитального роста. У 15 пациентов дополнительно проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга в ангиорежиме для оценки проходимости или степени сужения магистральных артерий, вовлеченных в опухоль, а также уточнения их расположения в ней. Корреляции плотности менингиом в предоперационном периоде по данным МСКТ не получено. Также оценивалась плотность менингиом на основании данных МРТ по интенсивности сигнала в Т2 режиме и FLAIR. При этом статистически достоверной закономерности также не получено. Для выявления возможных хирургических осложнений на следующий день после операции всем пациентам выполнялась нативная МСКТ головного мозга. Кроме того, в послеоперационном периоде всем пациентам проведена МРТ головного мозга с контрастным усилением для оценки степени радикальности операции.
Степень радикальности операций оценивалась по общепринятой классификации D. Simpson (1957):I степень — макроскопически полное удаление опухоли с иссечением твердой мозговой оболочки (матрикса) и измененной кости (гиперостоза); II степень — полное удаление опухоли с коагуляцией матрикса; III степень — полное удаление опухоли без резекции или коагуляции матрикса или экстрадурального компонента менингиомы (например, в синусе или без резекции гиперостоза); IV степень — парциальное удаление опухоли; V степень — биопсия или простая декомпрессивная трепанация черепа [13].
Для более детальной оценки степени радикальности в данную классификацию мы использовали дополнительное разделение IV степени радикальности на подтип, А — субтотальное удаление с оставлением минимальных фрагментов и подтип Б — частичное удаление. Данное разделение предложено в 1988 г. А.В. Козловым в НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко (Москва).
Результаты и обсуждение
Все пациенты были оперированы транскраниально с применением микрохирургического инструментария и операционного микроскопа. У 26 (74,3%) пациентов опухоль удалялась через латеральный супраорбитальный доступ [14—17], в то время как у 9 (25,7%) использовался классический птериональный доступ.
Гистологический анализ во всех случаях показал доброкачественный характер образований, что соответствует Grade I по классификации, принятой ВОЗ [18].
По данным зарубежных авторов [3, 6, 11, 12, 19—21], радикальность хирургической резекции менингиом переднего наклоненного отростка колеблется в широком диапазоне. Так, частота тотального удаления (Simpson I, II) этих менингиом составляет от 59 до 91%. Нами проведен анализ степени радикальности удаления менингиом в зависимости от их типа по классификации Al-Mefty, размера и плотности стромы опухоли. У 25 (71,4%) пациентов опухоль была удалена тотально с коагуляцией твердой мозговой оболочки в области матрикса (степень радикальности Simpson II). У 7 (20%) пациентов субтотально (Simpson IV, подтип А) с оставлением небольших фрагментов опухоли и у 3 (8,6%) — парциально (Simpson IV подтип Б) в объеме от 60 до 80% от ее исходных размеров (табл. 1).
При менингиомах, относящихся к типу I по классификации Al-Mefty, радикально удалить опухоль удалось только в 1 (2,9%) случае, в 9 (25,7%) часть опухоли была оставлена в области внутренней сонной артерии, М1 или А1 сегментов средней и передней мозговой артерий в связи с крайне плотными спайками с адвентицией и невозможностью их безопасной диссекции.
Из табл. 1 видно, что у 6 (17,1%) пациентов достигнуто субтотальное удаление (SimpsonIV А) и у 3 (8,6%) — только парциальное (SimpsonIV Б — в объеме от 60 до 80%) удаление менингиом из-за очень плотной стромы и большого количества кальцинатов в них. При II и III типах менингиом практически во всех случаях: в 21 (60,1%) при II и в 3 (8,6%) при III типе удалось удалить опухоль с высокой степенью радикальности (SimpsonII). Только у 1 (2,9%) пациента с II типом опухоли небольшой фрагмент опухоли в области внутренней сонной артерии был оставлен (SimpsonIV А). Такая высокая радикальность связана с наличием хорошей арахноидальной мембраны между опухолью, сосудами и зрительным нервом, что позволило выделить их и сохранить. При анализе интраоперационных данных по кровоснабжению менингиом в зависимости от варианта роста каких-либо особенностей нами не выявлено.
В нашей серии 24 (68,6%) пациента имели менингиомы больших размеров (более 4,0 см). Однако несмотря на это, у 15 (42,9%) пациентов удалось достичь II степени радикальности по D. Simpson (табл. 2). Субтотальное и парциальное удаление менингиомы среди пациентов с опухолями более 4,0 см достигнуто у 6 (17,1%) и у 3 (8,6%) соответственно. Небольшие менингиомы (до 2,0 см) и менингиомы среднего размера (от 2,0 до 4,0 см) удалены тотально во всех случаях, кроме 1 (2,9%), что было связано с очень плотной ее стромой.
На радикальность удаления также большое влияние оказывает и консистенция менингиомы (табл. 3). Нами было использовано предложенное R. Romani и соавт. [7] разделение менингиом на мягкие (удаляются вакуум-аспиратором) и плотные, которые невозможно удалить с помощью вакуум-аспиратора и крайне сложно удалить с помощью ультразвукового аспиратора даже на максимальной мощности.
Из табл. 3 видно, что во всех случаях субтотального (SimpsonIV А) или частичного (SimpsonIV Б) удаления менингиом в нашей серии данные опухоли имели плотную консистенцию и высокую степень инвазии стенок магистральных артерий. Так, при I типе по классификации Al-Mefty все менингиомы были плотными (с трудом поддавались удалению с использованием ультразвукового аспиратора), в то время как менингиом II типа с плотной стромой было 2, из которых только 1 (2,9%) удалена субтотально.
Всего из 21 пациента, у которых в паренхиму опухоли были вовлечены магистральные артерии, у 13 (61,9%) удалось достичь II степени радикальности по D. Simpson, что связано с мягкой их консистенцией и наличием хорошей арахноидальной границы между артериями и окружающей опухолью.
На рис. 3 приведен пример тотального (SimpsonII) микрохирургического удаления большой менингиомы переднего наклоненного отростка II типа по Al-Mefty.
Эта опухоль полностью обрастала внутреннюю сонную, среднюю мозговую, переднюю мозговую, заднюю соединительную, переднюю хориоидальную артерии, а также распространялась субтенториально в заднюю черепную ямку. Несмотря на это, удалось полностью удалить опухоль, выделив и сохранив все крупные артерии и их ветви благодаря мягкой консистенции опухоли, и получить хороший клинический результат.
В раннем послеоперационном периоде у 20 (57,1%) пациентов регрессировала общемозговая симптоматика, у 15 (42,9%) — осталась без изменений. Среди пациентов со зрительными нарушениями у 2 (15,4%) из 13 улучшилась острота зрения, у остальных 11 —симптоматика осталась на дооперационном уровне (табл. 4).
Из табл. 4 видно, что у всех 7 пациентов с эпилептическим синдромом в анамнезе на всем протяжении послеоперационного периода судорог не отмечено. При этом катамнез в среднем составил 12,8 мес.
Индекс качества жизни по шкале D. Karnofsky [22] до операции составил в среднем 76,4 балла, после операции отмечалось увеличение этого показателя до 84,6 балла.
По данным литературы [7, 11, 19], частота появления контралатерального гемипареза колеблется от 2 до 7%, в то время как общее количество осложнений достигает 22%.
Структура и частота осложнений в нашей серии пациентов представлена в табл. 5. У 4 (11,4%) пациентов появился дополнительный неврологический дефицит в виде пареза III нерва. Данное осложнение встретилось как при I типе (1 пациент), так и при II типе (3) менингиом. У 2 (5,7%) пациентов появилась грубая неврологическая симптоматика в виде глубокого гемипареза из-за интраоперационной травмы средней мозговой артерии и развития ишемии в ее бассейне (1 пациент) и из-за травмы лентикулостриарной артерии при диссекции опухоли от внутренней сонной артерии и М1 сегмента средней мозговой артерии (1). Оба этих пациента входили в группу менингиом I типа и имели плотную строму. При менингиомах III типа хирургических осложнений не выявлено. Таким образом, общее количество осложнений в нашей серии составило 17,1% (6 пациентов).
В прежние годы летальность после удаления менингиом переднего наклоненного отростка была высокой и достигала 42% [23]. В настоящее время в связи с совершенствованием предоперационной диагностики, микрохирургии и анестезиологии данный параметр значительно улучшился и составляет в среднем 2,2—6,7% [7, 23].
В нашей серии летальность составила 2,9% (1 пациент) и связана с нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне внутренней сонной артерии, верхних отделах ствола и гипоталамической области из-за развившегося ангиоспазма магистральных артерий в связи с высокой плотностью опухоли и отсутствием хорошей плоскости диссекции между ними. Этот пациент входил в группу менингиом I типа по классификации Al-Mefty и ему была выполнена субтотальная (Simpson IV А) резекция опухоли.
Заключение
Микрохирургия менингиом переднего наклоненного отростка является сложной задачей из-за локализации опухоли, вовлечения в ее рост магистральных артерий головного мозга, тесной связи со зрительными нервами и хиазмой, а также в случае плотной стромы и часто встречающихся больших и гигантских размеров. Целью хирургии этих менингиом, как и любых других доброкачественных опухолей, является радикальное их удаление. Это позволяет снизить частоту рецидивирования и при отсутствии неврологического дефицита вернуть пациентов к полноценной жизни. Однако эта цель оправдана только тогда, когда тотальное удаление возможно при относительно небольшом риске травматизации магистральных артерий и черепно-мозговых нервов. В противном случае чрезмерная хирургическая агрессия, особенно при менингиомах I типа, приводит к грубым нарушениям мозгового кровообращения и стойкой инвалидизации пациентов.
Исходя из нашего опыта, можно заключить, что степень радикальности зависит не только от размера, типа менингиомы, степени инвазии в стенку магистральных артерий, но и от консистенции опухоли: в случае мягких менингиом возможно хирургическое лечение с высокой радикальностью (Simpson II) и хорошим функциональным исходом. При плотных опухолях попытки радикального удаления могут привести к травматизации артерий головного мозга и грубым ишемическим нарушениям с высокой вероятностью летального исхода или значительного снижения качества жизни пациентов.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
С удовольствием прочитал данную работу. Авторами представлен небольшой по российским масштабам, но превосходящий многие западные статистики собственный материал 35 операций удаления менингиом переднего наклоненного отростка, выполненных за 2,5 последних года. Сложность вмешательств, тем более радикальных, при данной патологии очевидна, и в Советском Союзе результаты их были катастрофическими. Сегодня отставание от западного уровня преодолено не только в Институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, но и в региональных нейрохирургических центрах, свидетельством чему является настоящая публикация.
Помимо демонстрации хороших хирургических результатов, авторами поднят ряд важных вопросов, требующих обсуждения. Первый — об использовании в нейрохирургии дополнительных классификаций, в данном случае — классификации Al-Mefty. Авторами подтверждено существенное снижение возможности радикального удаления менингиом, матрикс которых расположен на нижней поверхности переднего наклоненного отростка (тип I по Al-Mefty), что может иметь значение для построения беседы с больным перед операцией. С другой стороны, менингиомы со столь ограниченной зоной прикрепления к твердой мозговой оболочке встречаются крайне редко, обычно матрикс распространяется не только на большую часть переднего наклоненного отростка, но и за его пределы, и уверенное деление таких менингиом на некие типы требует определенной доли фантазии. В 90-е годы XX века мы пытались использовать классификацию Al-Mefty в практической работе, но затем от этого отказались. Проще для планирования радикальности ориентироваться на диаметр и расположение внутренней сонной артерии по отношению к опухоли, а окончательное решение принимать в зависимости от интраоперационных находок.
Второй вопрос — о дооперационном определении хирургической плотности опухоли (в физическом смысле термин некорректен, правильно — «твердость»). Авторы проводят корреляции между хирургической плотностью и локализацией матрикса опухоли. Исследование выявило определенную тенденцию, требующую статистического подтверждения на большем материале. Без этого я не готов поверить в существование такой закономерности. Консистенция менингиомы, вероятнее всего, определяется не ее локализацией, а особенностями молекулярной биологии; в плане определения плотности на дооперационном этапе наиболее информативна интенсивность сигнала от опухоли на Т2-взвешенных МР-изображениях (правда, коррелирует также и со степенью кровоснабжения опухоли).
Третье, по поводу шкалы Симпсона. Действительно, в кандидатской диссертации я предложил разделить тип IV на IVа — субтотальное удаление менингиомы с оставлением незначительных фрагментов, и IVб — частичное удаление. Между этими подтипами было получено статистически достоверное различие вероятности рецидива. Но! Шкала Симпсона была предложена в середине ХХ века, когда и техника была другой, и представления об онкологии значительно отличались от современных. Сегодня очевидно, что с позиции онкологической абластики принципиального различия между градациями шкалы Симпсона нет, ибо даже при операциях I типа опухоль удаляется без перитуморозной зоны и фрагментированием, и в каждом мм3 ткани менингиомы, остающейся в ране, содержится 100 млн клеток. Поэтому совершенствовать концептуально устаревшую шкалу Симпсона мне сегодня не представляется целесообразным, достаточно если не отказаться, то ограничиться рутинным ее использованием. Понятно, что процесс переосмысления казавшегося очевидным не бывает быстрым, особенно в медицине, но он неизбежен и уже идет. Из немногочисленных публикаций на эту тему хочу отметить работу В.Б. Карахана и соавт. [1].
Стремиться к максимально возможному удалению ткани опухоли, безусловно, необходимо, ибо радикальное удаление уменьшает вероятность рецидива, снижает потребность в лучевом лечении, а при его проведении — уменьшает риск осложнений. Но радикальность не может быть самоцелью без учета функционального результата. Операция не должна приводить к дополнительной стойкой инвалидизации больного, тем более — к верификации степени радикальности на аутопсии. Понятно, полностью исключить такие случаи нельзя, но число их можно уменьшить путем разумного ограничения радикальности и широкого использования в комплексе лечения больных с менингиомами лучевых методов.
А.В. Козлов (Москва)