Основной причиной развития тригеминальной невралгии (ТН) является нейроваскулярный конфликт, приводящий к появлению пароксизмальной симптоматики повреждения V нерва. Компрессия нерва в большинстве случаев (90%) вызывается артериальными сосудами — верхней мозжечковой и передней нижней мозжечковой артериями. Венозная компрессия как причина развития ТН относится к редким случаям. Васкулярная декомпрессия (ВД) корешка тройничного нерва как единственный этиопатогенетический метод лечения тригеминальной невралгии является хорошо известной операцией и широко тиражируется в различных нейрохирургических клиниках. С ростом числа оперируемых по поводу ТН пациентов увеличивается и абсолютное число операций по устранению венозной компрессии V нерва [1]. Этот факт нашел отражение в публикациях последних 10 лет, число которых за этот период значительно увеличилось. Все они посвящены обсуждению главной проблемы при венозной компрессии тройничного нерва — что делать с венами, компримирующими нерв: коагулировать, пересекать, мобилизовать, перемещать? [2—7].

За период с 2000 по 2015 г. в НИИ нейрохирургии выполнено 500 вмешательств по поводу ТН. В 44 случаях компримирующим сосудом оказались притоки верхней каменистой вены (вена Денди, ВКВ). У 5 пациентов из данной группы отмечен рецидив симптомов ТН в послеоперационном периоде.

Цель работы — обобщение первого опыта Института нейрохирургии по хирургическому лечению венозной компрессии корешка V нерва и предложение методов повышения эффективности васкулярной декомпрессии у пациентов с этой патологией.

Из основных притоков верхнего каменистого синуса принято выделять следующие:

1) группу каменистых вен (в том числе вену латерального кармана IV желудочка), по которым осуществляется отток крови из IV желудочка, латеральной части продолговатого мозга, средней ножки мозжечка и части мозжечка, прилежащей к пирамиде височной кости. Самой крупной в этой группе является вена мостомозжечковой щели (ВММЩ), средний диаметр которой достигает 2,1 мм [2];

2) заднюю среднемозговую группу (включающую мозжечково-среднемозговую вену), располагающуюся на задней поверхности среднего мозга и прилежащей части мозжечка. Наибольшей по диаметру веной этой группы является мостотройничная вена (МТВ), образующаяся после слияния латеральной среднемозговой вены и вены верхней ножки мозжечка;

3) переднюю мосто-среднемозговую группу, дренирующую передние отделы среднего мозга и моста. Наиболее важной веной этой группы является поперечная вена моста (ПВМ), так как именно она чаще всего компримирует корешок тройничного нерва около ствола мозга [2, 4];

4) группу вен намета, дренирующих латеральные и верхние отделы мозжечка. Наиболее крупной веной этой группы является передняя латеральная краевая вена, располагающаяся вдоль боковой поверхности мозжечка, обращенной к намету (рис. 1).

В хирургической практике в настоящее время выделяются две основные группы притоков верхнего каменистого синуса (ВКС) [2]:

1) латеральная, встречающаяся первой при тракции мозжечка при ретросигмовидном доступе. Особенностью вен данной группы, впадающих либо в ВКС, либо в вены намета, является повышенный риск их повреждения вследствие тракции мозжечка;

2) медиальная, впадающая в ВКС вблизи меккелевой полости и осуществляющая отток из области моста и поверхности мозжечка, обращенной к намету (рис. 2).

За период с 2000 по 2015 г. в НИИ нейрохирургии оперированы 500 пациентов с Т.Н. Диагноз был установлен на основании критериев 3-го издания Международной классификации синдромов головной боли (ICH—III) и, согласно классификации, предложенной K. Burchiel [13]. В исследование включены 211 мужчин и 289 женщин. Медиана возраста составила 57 лет. У всех пациентов болевой синдром, характерный для ТН, отмечался только на одной стороне. Вовлечение 2 ветвей и более отмечено у 90 пациентов, преимущественное поражение 1 ветви — у 10. Медиана длительности заболевания составила 16 мес. Медиана оценки по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) составила 8 баллов (очень сильные постоянные боли).

Во всех случаях пациенты оперированы посредством ретросигмовидного субокципитального доступа. Медиана наблюдения пациентов в послеоперационном периоде составила 36 мес.

В 44 случаях в ходе операции установлено, что причиной компрессии была не артерия, а вены. Во всех случаях это были притоки вены Денди. В 37 случаях проведена мобилизация вены (или нескольких вен) и установка протектора между венозным сосудом и корешком V нерва в непосредственной близости от ствола головного мозга. В 5 случаях произведена коагуляция одной из вен медиального комплекса, дополненная укладкой гемостатической марли. В 2 случаях коагулированная вена дополнительно пересечена.

У 5 пациентов из данной группы отмечен рецидив симптомов ТН в раннем послеоперационном периоде (до 3 мес). Из них у 4 пациентов выполнено повторное вмешательство. В 3 случаях отмечена транспозиция тефлонового протектора, в 1 — новообразованные венозные сосуды, в 1 — арахноидальные сращения. На операциях ревизии операционной раны выполнялись: 1) репозиция протектора; 2) коагуляция венозного сосуда; 3) рассечение арахноидальных сращений и дополнительная установка протектора. Средний срок пребывания в стационаре составил 5 дней. Хирургические осложнения (назальная ликворея, снижение слуха, парез VII черепного нерва) отмечены в 5% случаев. У 43 пациентов в отдаленном периоде (через 6—60 мес) отмечен полный регресс ТН, у 1 — частичный (сохраняются эпизоды боли, не требующие приема медикаментов — 2-й класс исходов по классификации Barrow Neurological Institute).

Пациентка С., 47 лет. Поступила с диагнозом: классическая невралгия тройничного нерва 2-го типа справа. Страдает болями в лице справа в течение 6 лет. Интенсивность болевого синдрома — 8 баллов по ВАШ. Принимает карбамазепин 1200 мг/сут. Перенесла многократные деструктивные процедуры, без эффекта. На операции при ревизии мостомозжечковой цистерны близ корешка тройничного нерва отмечено прилежание мостотройничной вены, представленной двумя стволами. Один из них пересечен для лучшего осмотра места выхода V черепного нерва из ствола мозга, артериальной компрессии не отмечено. Вену мостомозжечковой щели удалось сохранить, выполнена декомпрессия корешка нерва с помощью протектора (рис. 3). Пациентка выписана на 5-е сутки после операции, болевой синдром купирован полностью — 0 баллов по ВАШ.

Пациент С., 56 лет. Поступил с диагнозом: классическая невралгия тройничного нерва 1-го типа справа. Страдает болями в лице справа в течение 20 лет. Интенсивность болевого синдрома — 9 баллов по ВАШ на фоне приема противоэпилептических препаратов (карбамазепин 800 мг/сут). При проведении операции васкулярной декомпрессии установлено, что причиной развития болевого синдрома является мостотройничная вена большого диаметра (рис. 4). Выполнены выделение вены из арахноидальных сращений и ее мобилизация. Выполнена декомпрессия тройничного нерва на протяжении с помощью трех фрагментов протектора. Пациент выписан на 6-е сутки после операции, болевой синдром купирован полностью — 0 баллов по ВАШ.

Пациент С., 62 года. Поступил с диагнозом: классическая невралгия тройничного нерва 2-го типа справа. Страдает болями в лице справа в течение 17 лет. Интенсивность болевого синдрома — 10 баллов по ВАШ на фоне приема противоэпилептических препаратов. Принимает карбамазепин 2000 мг/сут. При проведении вмешательства установлено, что корешок тройничного нерва компримирован мостотройничной веной и веной мостомозжечковой щели (рис. 5). Выполнена последовательная декомпрессия тройничного нерва от каждой из вен, при этом оба сосуда сохранены. В раннем послеоперационном периоде отмечено снижение интенсивности болевого синдрома до 3 баллов по ВАШ (умеренная эпизодическая боль), что потребовало продолжения приема карбамазепина, но в меньшей дозе (400 мг/сут). На 8-е сутки после операции пациент отметил полное купирование болевого синдрома (0 баллов по ВАШ), карбамазепин отменен.

Венозная компрессия как причина ТН, по данным различных авторов, является редкой патологией и встречается в 7—13% всех случаев [1—7, 9]. Полученные нами данные также соответствуют этим цифрам — венозная компрессия выявлена в 8,8% случаев. У пациентов с изолированным поражением 2-й ветви тройничного нерва венозный сосудистый конфликт отмечается с частотой до 93% случаев. Наиболее характерными симптомами венозного компонента компрессии является преобладание болей 2-го типа (постоянные, жгучие давящие боли), а также усиление болевого синдрома при переходе в положение лежа и при наклоне головы вперед [9].

У пациентов с венозной компрессией корешка V черепного нерва, являющейся причиной ТН, эффективность ВД меньше, чем в аналогичных группах больных с ТН, вызванной артериальной компрессией, в этой группе чаще отмечается как неполный регресс боли, так и более высокий процент ее рецидивов. Основными причинами низкой эффективности операции в случаях венозной компрессии являются недостаточная инспекция корешка тройничного нерва на протяжении, при которой нередко игнорируются вены, компримирующие цистернальную часть нерва, а также реканализация и неоваскулогенез притоков ВКВ [1, 2, 4].

Осмотр корешка V черепного нерва в свою очередь ограничивает вена Денди (ВКВ) и ее притоки, являющиеся препятствием для хирурга на пути достижения мостомозжечковой цистерны как при ВД, так и при других оперативных вмешательствах. Ряд авторов [10—14] приводят случаи осложнений, развившихся после коагуляции и пересечения притоков ВКВ, в том числе при проведении васкулярной декомпрессии. К таковым относятся педункулярный зрительный галлюциноз (лермита), послеоперационное снижение слуха, геморрагический инфаркт мозжечка и ствола мозга. В нашей клинике показательным является пример пациента М., поступившего в Институт с невралгией тройничного нерва 2-го типа слева. При проведении вмешательства отмечено, что по задневерхней и задненижней поверхностям корешка располагались несколько медиальных вен ствола мозга. При попытке их отделить возникло интенсивное венозное кровотечение под большим давлением. Многократные попытки остановить кровотечение путем коагуляции не увенчались успехом, оно остановлено аппликацией фибриновой губки, гемостатической ваты и марли. На этом операция прекращена. В раннем послеоперационном периоде состояние пациента стабильное, средней тяжести. Уровень сознания — умеренное оглушение. Жалобы на боль в послеоперационной ране, онемение левой половины лица. Отмечались эпизоды психомоторного возбуждения, эмоциональная лабильность. Болевой синдром купирован. По данным КТ головного мозга в 1-е сутки после операции отмечается участок геморрагического пропитывания в левой гемисфере мозжечка размером 33×19×20 мм (рис. 6, а). Пациент получал консервативное лечение в условиях отделения реанимации, на 7-е сутки переведен в клиническое отделение. По данным контрольной КТ головного мозга, на 15-е сутки после операции отмечена ретракция гематомы, пациент выписан домой на 19-е сутки (см. рис. 6, б). Болевой синдром регрессировал (0 баллов по ВАШ).

Немаловажным фактором, влияющим на успех мобилизации венозного сосуда и на его отделение от корешка тройничного нерва, служит наличие арахноидальных сращений и связь сосуда с паутинной оболочкой. В ходе вмешательств нами отмечено, что наиболее трудноотделимым сосудом является поперечная вена моста, прежде всего из-за выраженных сращений между адвентицией сосуда и арахноидальной оболочкой мозга. Вена мостомозжечковой щели, мосто-тройничная вена и передняя вена мозжечка являются, как правило, более доступными для диссекции, а толщина их стенки позволяет выполнять относительно безопасную репозицию.

Нередко трудности при принятии решения о коагуляции и/или пересечении вен обусловлены многообразием анатомических вариантов венозного дренирования мостомозжечкового угла, так как в большинстве случаев у хирурга нет точного представления о структуре дренирующих вен и коллатералей между ними. По данным некоторых авторов [3—6], риск развития осложнений после коагуляции вен тем выше, чем больше диаметр венозного сосуда. [14] Оправданной тактикой следует считать коагуляцию вен малого калибра и как можно меньшего их количества (достаточного для обеспечения адекватного доступа к корешку тройничного нерва). Однако в этой связи остается открытым вопрос определения «безопасного» калибра вены, коагуляция которой предполагается. Ориентиром для определения «безопасного» диаметра вены могут быть артерии. Вены диаметром меньше верхней мозжечковой артерии могут быть коагулированы, в то время как вены сравнимого калибра должны быть сохранены и отделены от нерва с помощью тефлонового фетра.

При отсутствии ВКВ в виде единого ствола, впадающего в каменистый синус, венозный отток из области мостомозжечкового угла осуществляется через систему латеральной группы вен. Важную роль при таком строении венозной системы задней черепной ямки выполняют коллатеральные вены намета мозжечка и латеральная вена среднего мозга, отводящие кровь в притоки Галеновой вены. В данных условиях максимальное сохранение вен латеральной группы является важным фактором предупреждения развития послеоперационных осложнений.

Наиболее часто компримирующими венами в нашей серии оказывались мостотройничная вена, вена мостомозжечковой щели, поперечная вена моста. Исходя из опыта проведенных вмешательств, хирургическая тактика в отношении дренирующих вен вблизи корешка тройничного нерва должна быть направлена на максимальное сохранение вен как латеральной, так и медиальной групп. Коагуляция и пересечение вен медиальной группы возможно только при наличии дублирующих сосудов либо в случае небольшого калибра пересекаемой вены. В некоторых случаях анастомотическая вена располагается непосредственно в корешке тройничного нерва, при этом других агентов компрессии не отмечается. Данное обстоятельство диктует проведение коагуляции вены, как единственного варианта декомпрессии корешка и избавления пациента от боли.

Важным моментом вмешательства нам представляется осмотр всех поверхностей тройничного нерва, не только в области выхода корешка из ствола мозга, но и на протяжении цистернальной его части. В некоторых случаях осмотр места впадения вены крайне затруднителен ввиду костного выступа, располагающегося позади внутреннего слухового прохода. Данное обстоятельство нередко требует репозиции, смены угла наблюдения операционного микроскопа либо использования эндоскопа. Это необходимо не только для идентификации дополнительного источника сосудистой компрессии (артерии или вены), но и для определения топографии последнего, возможности его мобилизации или коагуляции.

В настоящее время также представляется целесообразным уточнение роли предоперационного планирования с использованием МР-ангиографии головного мозга [12], применения интраоперационной ангиографии с использованием индоциан-зеленого (ICG) как метода оценки выраженности венозных коллатералей и прогнозирования возможности пересечения ВКВ или ее притоков.

Конфликт интересов отсутствует.

Авторами представлен накопленный в НИИ нейрохирургии опыт лечения пациентов с невралгией тройничного нерва (НТН) с венозной компрессией как главной причиной развития болевого синдрома. Исследование посвящено результатам лечения 44 пациентов с данной формой нейроваскулярного конфликта.

В работе представлен «хирургический» взгяд на анатомию венозной системы в области мостомозжечкового угла, представлены основные группы притоков вены Денди, участвующих в формировании нейроваскулярного конфликта. Статья хорошо иллюстрирована, приведены примеры лечения пациентов с различными вариантами венозной компрессии. Большое внимание уделено нюансам хирургической тактики для выполнения васкулярной декомпрессии, проведен анализ осложнений.

Исходя из собственного опыта, хотелось подчеркнуть, что, если при артериальной компрессии корешка тройничного нерва манипуляции выполняются в основном с артериальным стволом, то при венозной компрессии желательно минимизировать контакты непосредственно с веной ввиду тонкости ее стенок, и манипуляции выполнять с нервным корешком.

Работа представляется полезной для специалистов, занимающихся хирургическим лечением синдромов гиперфункции черепных нервов. Авторы не останавливаются подробно на функциональных исходах лечения, так как в НИИ нейрохирургии запланирована большая работа по обобщению опыта хирургии больных с НТН. Тем не менее акцент на особенностях хирургической тактики в случае венозной компрессии при тригеминальной невралгии делает работу интересной и познавательной.

М.А. Степанян (Москва)