Установка вентрикулярного катетера является самой распространенной и самой простой операцией в нейрохирургии. Его устанавливают как наружный вентрикулярный дренаж (НВД) при выполнении шунтирующих операций, установке резервуара Оммайя и пр. Чаще всего операция проводится по анатомическим ориентирам. Однако, несмотря на кажущуюся легкость манипуляции, ее результаты не всегда оказываются удовлетворительными. По данным литературы [1—4], частота неправильно установленных вентрикулярных катетеров достигает 10—40%, что напрямую коррелирует с риском дисфункции шунтирующих систем. Кроме того, в ряде случаев установка катетера по анатомическим ориентирам вообще невозможна из-за узости просвета желудочков. Для повышения точности манипуляции предложены различные технические средства: ультразвуковые сканеры, эндоскопия, стереотаксис, нейронавигация [5—7]. Все эти средства существенно улучшают результаты операции, однако они также имеют ряд недостатков. Как правило, это дорогое и сложное в эксплуатации оборудование, которое имеется не в каждой клинике. Второй недостаток в большей степени понятен только для хирурга, который выполняет операцию: установка вентрикулярного катетера занимает несколько секунд, а подготовка оборудования для этой манипуляции требует не менее получаса хирургического времени, не считая предоперационных исследований и вычислений. Само по себе это не влияет на качество выполнения операции, но ведет к определенному психологическому дискомфорту оперирующей бригады, что затрудняет рутинное применение технически сложных методик.
Несколько лет назад было предложено приспособление, которое сочетает легкость и простоту «свободной» установки вентрикулярного катетера с точностью стереотаксических операций. Устройство называется «проводник Томале» (Thomale guide). Этот хирургический инструмент разработан немецким нейрохирургом Ulrich Thomale, руководителем клиники детской нейрохирургии госпиталя Charité в Берлине [7, 8].
Цель исследования — определение возможностей и отработка методики использования провод-ника Томале при установке вентрикулярных катетеров в различных клинических ситуациях.
Материал и методы
С апреля 2015 г. по ноябрь 2016 г. в ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева было выполнено 27 операций с использованием проводника Томале. Произведено 23 установки резервуара Оммайя, 2 операции вентрикулоперитонеального шунтирования (ВПШ) и 2 установки НВД. По нозологии больные распределились следующим образом: 16 больных с опухолями головного мозга и 11 — с гемобластозами (острый лимфобластный лейкоз, острый миелобластный лейкоз, лимфома Беркитта).
Следует отметить, что в 19 случаях катетер имплантировался пациентам с узкими желудочками, которым мы бы не решились производить операцию без какой-либо навигационной поддержки.
Проводник Томале представляет своего рода транспортир-проводник (рис. 1), который позволяет рассчитать и отмерить угол введения вентрикулярного катетера в передний рог бокового желудочка во фронтальной плоскости.
Для расчетов больному выполняется компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Можно использовать уже имеющиеся исследования приемлемой давности.
Изображение фронтального среза головного мозга на уровне передней комиссуры импортируется в любом графическом формате в бытовой смартфон или планшет, после чего в специальной программе (Thomale Guide Application) производится расчет угла установки вентрикулярного катетера, его длины и расстояния точки входа от средней линии (рис. 2, а).
Точка наложения фрезевого отверстия выбирается парасагиттально на расстоянии 9—11 см от назиона и 2—3 см от средней линии. Накладывается фрезевое отверстие. После вскрытия твердой мозговой оболочки вентрикулярный катетер вводится по проводнику Томале на заранее выставленный фронтальный угол и глубину. В сагиттальной плоскости угол введения катетера принимается за 90°. Удаляется мандрен, и капли ликвора свидетельствуют об успешной катетеризации бокового желудочка. Далее операция выполняется по стандартной методике (см. рис. 2, б).
Во всех 27 случаях вентрикулярный катетер с первого раза был успешно установлен в боковой желудочек, что подтверждалось свободным истечением из него ликвора, успешным функционированием резервуара Оммайя или вентрикулоперитонеального шунта, а также послеоперационным КТ- или МРТ-контролем. Проводник Томале позволяет одинаково успешно катетеризировать как широкие, так и узкие боковые желудочки. Каких-либо осложнений, связанных с манипуляцией, отмечено не было.
Результаты и обсуждение
Уровень дисфункции шунтирующих систем в первый год после операции достигает 30% [7, 9, 10], и одной из ведущих причин этого является обструкция или неправильное положение вентрикулярного катетера [7, 10]. Техника установки вентрикулярных катетеров по анатомическим ориентирам, являясь простой и быстрой в исполнении, не обеспечивает достаточного уровня точности даже при широких желудочках. Различные технологические приспо-собления, такие как ультразвук, эндоскопия, нейронавигация, значительно повышают эффективность операции. Однако они имеют ряд существенных недостатков, назовем два основных: во-первых, в связи с высокой стоимостью инструментов и их сложностью многие нейрохирургические отделения страны не имеют доступа к такому оборудованию; во-вторых, само использование этих технологий в значительной степени удлиняет в целом короткую шунтирующую операцию и хирурги прибегают к навигации только в крайнем случае и стараются не использовать ее рутинно.
Проводник Томале (Thomale guide) обеспечивает точность, сопоставимую с самыми современными навигационными системами, и в то же время является дешевым и простым в использовании приспособлением. На иллюстрациях видно, что он позволяет устанавливать катетер даже в очень узкие желудочки (см. рис. 2). В нейрохирургической литературе нет общепринятого мнения о том, что называть «узкими боковыми желудочками». Каждый нейрохирург интуитивно понимает это сам. Мы осмелимся дать собственное практическое определение этому понятию: узкие боковые желудочки — это желудочки, уверенная катетеризация которых невозможна без применения каких-либо навигационных устройств. Одним из таких устройств может служить проводник Томале.
Все расчеты производятся на привычных всем бытовых гаджетах, а программное обеспечение для них распространяется бесплатно в сети. По времени использование проводника Томале лишь на несколько минут удлиняет операцию, а сам он настолько компактен, что легко умещается на ладони. Кроме этого, при использовании Thomale guide не требуется жесткая фиксация головы, которая очень затрудняет установку перитонеального катетера шунтирующей системы.
Проводник Томале может рутинно использоваться на всех операциях, где требуется установка вентрикулярного катетера (шунтирующие операции, установка НВД (особенно при узких желудочках), имплантация резервуара Оммайя и пр.), поскольку это существенно повышает точность манипуляции и в то же время не ведет к удорожанию и удлинению вмешательства. По сути, он может стать «народным» способом навигации при всех видах шунтирующих операций.
Данная статья не является руководством по использованию проводника Томале. Проводник Томале предназначен для установки вентрикулярного катетера в передний рог бокового желудочка. Он не разрабатывался для выполнения стереотаксических биопсий, пункций внутримозговых кист, установки катетеров в задний рог бокового желудочка и может не обеспечить достаточную точность при этих операциях.
Конфликт интересов отсутствует.
Комментарий
Статья С.С. Озерова и соавт. посвящена актуальной технической проблеме в нейрохирургии — точной вентрикулярной пункции переднего рога бокового желудочка из точки Кохера (прекоронарное фрезевое отверстие). Сама методика известна с 2013 г.* Авторы успешно использовали ее при 27 вентрикулопункциях с целью установки резервуара Оммайя, вентрикулоперитонеальном шунтировании и установке наружного вентрикулярного дренажа. В каждом случае вентрикулопункция была успешна с первой попытки. Метод хорошо известен в Европе (в первую очередь в Германии), дает хороший результат.
Это первая известная мне работа на русском языке, описывающая использование направителя Томале. Думаю, практикующие нейрохирурги примут на вооружение столь доступное средство, повышающее качество работы.
Статья полезная для всех практических нейрохирургов, занимающихся лечением гидроцефалии и в первую очередь для российских региональных детских нейрохирургов, выполняющих большой объем шунтирующих операций.
Ю . В . Кушель ( Москва )
*Thomale UW, Knitter T, Schaumann A, Ahmadi SA, Ziegler P, Schulz M, Miethke C. Smartphone-assisted guide for the placement of ventricularcatheters. ChildsNervSyst. 2013;29:131−139.