В нейрохирургии последних трех десятилетий, когда широко стали внедряться современные методы нейродиагностики: рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), микроскопы, микроинструменты и нейронавигация, небольшие доступы по типу keyhole («замочной скважины») стали приобретать популярность [1—12]. Все это время сторонники и противники супраорбитального трансбровного keyhole доступа обсуждают целесообразность его использования, его преимущества и недостатки [13—17].

Супраорбитальный трансбровный доступ (СТД) — минимально травматичный доступ, который дает хороший обзор анатомических структур хиазмально-селлярной области (ХСО) и передней черепной ямки (ПЧЯ) и позволяет адекватно выполнять хирургические манипуляции в этих областях. Он является аналогом стандартного супраорбитального доступа, отличаясь от последнего меньшим размером трепанационного окна и меньшей травмой мягких тканей [18—22].

Цель настоящего исследования — анализ результатов лечения 31 пациента с опухолями ХСО и ПЧЯ с использованием супраорбитального трансбровного доступа и определение его преимуществ и недостатков.

Исследование проведено на основании ретроспективного анализа историй болезни и видеозаписей операций 31 пациента (26 женщин и 5 мужчин) с опухолями ПЧЯ и ХСО, оперированных с использованием СТД в период с 30.10.13 по 06.04.17 в отделении нейрохирургии ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» (Казань).

Перед операцией всем пациентам выполнялась МРТ с контрастным усилением и ангиография (магнитно-резонансная ангиография, мультиспиральная компьютерная томография или церебральная ангиография). Вопрос о выборе доступа решался консилиумом в составе нескольких нейрохирургов и невролога только после внимательного изучения результатов обследования.

В первые 24 ч после операции всем пациентам выполнялась РКТ головного мозга, а также сравнивались неврологический и офтальмологический статусы до и после операции.

Анализу подвергались возраст и пол пациентов, размер и локализация опухоли, наличие неврологического дефицита, состояние функции зрения и обоняния до и после операции, длительность операции, объем интраоперационной кровопотери, частота вскрытия лобной пазухи и развития назальной ликвореи, наличие геморрагических и ишемических осложнений после операции, степень резекции опухоли по шкале Simpson, состояние пациента по шкале исходов Глазго и шкале Карновского до и после операции, степень удовлетворенности пациента косметическим результатом операции (по ВАШ от 0—10). Спустя 3 мес после операции всем пациентам выполнялась МРТ головного мозга. Большинство пациентов проходили повторный осмотр нейрохирурга, некоторые пациенты опрашивались по телефону. Срок наблюдения составил 16,2±13,5 мес (от 2 до 38 мес).

Удалено 26 менингиом (20 — площадки, бугорки и диафрагмы основной кости, 3 — малого крыла, 2 —крыши орбиты, 1 — переднего наклоненного отростка), 3 глиомы лобной доли и 2 аденомы гипофиза (табл. 1).

1. Пациенты с менингиомами (n=26): средний возраст пациентов составил 57,1±8,4 года (от 41 года до 75 лет). Средний размер менингиом составил 24,5±7,9 мм и варьировал от 8 до 40 мм.

До операции 6 (23,1%) пациентов не имели неврологического дефицита, у 20 (76,9%) пациентов был неврологический дефицит, у большинства из которых (у 16 (61,5%) пациентов) он выражался в наличии хиазмального синдрома. У 1 (3,8%) пациента отсутствовало обоняние, у 3 (11,5%) был правосторонний гемипарез до 4,5 балла, не связанный с опухолью.

21 (80,7%) пациент предъявлял жалобы на снижение зрения, 15 (57,7%) пациентов — на головную боль и 1 (3,8%) пациент — на наличие эпилептических приступов. У 1 (3,8%) пациента опухоль не вызывала симптомов (табл. 2).

Индекс Карновского 70 баллов наблюдался у 3 пациентов, 80 баллов — у 11, 90 баллов — у 12. Медиана индекса Карновского до операции составила 80±7 баллов.

24 пациента были оперированы односторонним супраорбитальным трансбровным доступом, а 2 пациента с менингиомами бугорка и диафрагмы основной кости — двусторонним супраорбитальным трансбровным доступом. Решение об использовании двустороннего доступа было принято на этапе планирования операции. Связано это с тем, что на МР-томограммах обе внутренние сонные артерии и зрительные нервы были включены в строму опухоли. Двусторонний доступ обеспечивал разные углы обзора и траектории для подхода к опухоли, что уменьшало риск повреждения сонных артерий и зрительных нервов и увеличивало радикальность операции.

Пациенты с глиомами (n=3): 2 женщины (46 и 47 лет) и 1 мужчина (70 лет) имели глиомы (Grade I—II) базальных отделов лобной доли. Максимальные размеры опухолей были 54, 47 и 78 мм соответственно. Двух пациентов беспокоили эпилептические приступы. Индекс Карновского у 2 пациентов был равен 90 баллам и у 1 пациента — 100 баллам. Неврологический дефицит не наблюдался.

Пациенты с аденомами гипофиза (n=2): 1 женщина (46 лет) и 1 мужчина (57 лет) имели эндосупрапараселлярные гормонально-неактивные аденомы гипофиза размером до 20 мм. В обоих случаях выявлялся хиазмальный синдром, индекс Карновского был равен 90 и 80 баллам.

Операции выполнялись под общим эндотрахеальным наркозом. Всем пациентам перед операцией проводилась антибактериальная профилактика цефалоспоринами III поколения за 1 ч до операции, а пациентам с аденомой гипофиза и менингиомой бугорка и диафрагмы основной кости — профилактика острой надпочечниковой недостаточности ввиду потенциальной опасности повреждения гипоталамической области и ножки гипофиза (введение 75 мг гидрокортизона за 9 ч до операции и 100 мг — за 1 ч до операции).

Положение пациента — на спине, голова жестко фиксирована в скобе Мэйфилда. Голова должна быть приподнята над уровнем грудной клетки на 15°. Поворот головы в здоровую сторону на 10—15° для опухолей крыши орбиты и малого крыла, 30—45° для опухолей ХСО (рис. 1).

Разрез кожи длиной около 4—5 см проводится по линии брови латеральнее супраорбитальной вырезки. Фрезевое отверстие накладывается латеральнее височной линии в области фронтосфеноидального шва. Затем из этого фрезевого отверстия краниотомом выполняется два пропила: один — прямой в медиальном направлении и второй — дуго-образный. Трепанационное окно получается в среднем 3,5×2,5 см. Твердая мозговая оболочка (ТМО) вскрывается дугообразно основанием к верхнему краю глазницы (рис. 2).

Дальнейшие манипуляции проводятся с использованием микроскопа. Мобилизуется лобная доля. Вскрываются ликворные цистерны внутренней сонной артерии, зрительной хиазмы и при необходимости сильвиевой щели. Далее выполняется удаление опухоли.

После удаления опухоли ТМО ушивается герметичным швом. При вскрытии лобной пазухи проводится иссечение слизистой оболочки, пазуха тампонируется фрагментом мышцы или жира с использованием биологического клея, и в конце операции дефект укрывается надкостницей. Костный лоскут фиксируется к костям черепа. Мягкие ткани послойно ушиваются. Накладывается внутрикожный косметический шов (рис. 3).

После операции все пациенты переводились в палату интенсивной терапии с целью мониторинга состояния.

Во всех 31 операции доступ был адекватным и позволил удалить опухоль без летальных исходов (рис. 4).

Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 174,6±64,4 мин (в диапазоне от 100 до 375 мин). Средняя кровопотеря составила 190±96,6 мл (50—380 мл). Кровопотеря на этапе доступа составила 10±6,2 мл (5—20 мл).

Степень резекции менингиом представлена в табл. 3. Глиомы удалены макроскопически полностью. Одна аденома гипофиза удалена тотально, вторая — субтотально.

Лобная пазуха была вскрыта в 5 (16,1%) операциях. Случаев послеоперационной назальной ликвореи не отмечено.

Нарастание неврологического дефицита наблюдалось у 8 (25,8%) пациентов. К нарастанию неврологического дефицита относилось ухудшение зрения и развитие психических нарушений. Ни у одного пациента после операции не появилось двигательного дефицита и вновь возникших эпилептических приступов.

По данным осмотра офтальмолога, после операции зрение ухудшилось у 4 (13%) пациентов, у 6 (19,3%) зрение улучшилось и у 21 (67,7%) зрение осталось на прежнем уровне (табл. 4).

В 4 (12,9%) наблюдениях в раннем послеоперационном периоде развились психические нарушения, регрессировавшие к концу 1-го месяца терапии. Все пациенты оперированы со стороны доминантного левого полушария. В первом наблюдении была пациентка после удаления менингиомы бугорка турецкого седла, у которой, по данным послеоперационной РКТ, была верифицирована небольшая зона ишемии в бассейне артерии Гюбнера. Во втором наблюдении — пациентка с менингиомой крыши орбиты, у которой после операции сформировался отек лобной доли на стороне вмешательства. В третьем — после удаления глиомы базальных отделов лобной доли и в четвертом — после субтотального удаления аденомы гипофиза.

У 3 (9,6%) пациентов после операции развился эндокринологический дефицит в виде частичного гипопитуитаризма (недостаточность адренокортикотропного гормона) и транзиторного несахарного диабета, потребовавших медикаментозной коррекции. В первом наблюдении это была пациентка с аденомой гипофиза, в двух других — пациенты с менингиомой диафрагмы и бугорка основной кости. Эндокринологический дефицит регрессировал в течение 7—10 дней. В 1 (3,2%) случае развилась транзиторная нейропатия глазодвигательного нерва, полностью регрессировавшая в течение 3 мес.

В послеоперационном периоде у 2 (6,4%) пациентов были диагностированы небольшие эпидуральные гематомы, не требовавшие хирургического лечения. Внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияний не отмечено.

Послеоперационная рана зажила первичным натяжением без инфекционных осложнений и раневой ликвореи у 31 (100%) пациента (примеры на рис. 5). У 2 (6,4%) пациентов после операции сформировалось подкожное ликворное скопление, вылеченное консервативно.

По шкале исходов Глазго наблюдались только хорошие исходы (4 и 5 баллов): 8 (25,8%) пациентов были выписаны из стационара с 4 баллами и 23 (74,2%) пациента — c 5 баллами. К моменту выписки по шкале Карновского 60 баллам соответствовал 1 (3,2%) пациент, 70 баллам — 4 (12,9%) пациента, 80 баллам — 9 (29,1%), 90 баллам — 17 (54,8%) пациентов. У 3 (11,1%) пациентов отмечалось ухудшение по шкале Карновского (появление эндокринологического дефицита, нейропатия глазодвигательного нерва и психические нарушения: дезориентированность в пространстве и времени, ретроградная амнезия, конфабуляции). У 1 (3,7%) пациента индекс Карновского увеличился (улучшилось зрение). Медиана индекса Карновского после операции в группе СТД составила 90±7 баллов (табл. 5).

Средняя длительность наблюдения составила 16,2±13,5 мес (от 2 до 38 мес). Доступны для наблюдения были 25 (80%) пациентов. Умерли 2 пациента: одна пациентка спустя 14 мес после операции от почечно-печеночной недостаточности, вторая — спустя 31 мес после операции от сердечной недостаточности.

Рецидив опухоли развился у 1 (3,2%) пациента с менингиомой бугорка основной кости. Пациенту было проведено радиохирургическое лечение в объеме области опухоли.

Три (9,6%) пациента отметили полное отсутствие обоняния после операции (2 пациента с менингиомой бугорка и диафрагмы и 1 — с аденомой гипофиза), у 1 (3,2%) пациента с менингиомой диафрагмы и бугорка основной кости развилась односторонняя аносмия (табл. 6).

У 1 (4%) пациента развилось обездвижение брови, у 3 (12%) пациентов — гипестезия в супраорбитальной области.

Девять (36%) пациентов отмечают появление небольшой ямки в области латерального края орбиты (дефект от наложения фрезевого отверстия), не доставляющей большинству пациентов дискомфорта и, с их слов, не заметной окружающим.

Все пациенты были опрошены по ВАШ относительно удовлетворенности косметическим результатом операции: оценка 6 баллов отмечена у 1 (4%) пациента, 7 баллов — у 1 (4%), 8 баллов — у 3 (32%), 9 баллов — у 3 (32%), 10 баллов — у 17 (68%) пациентов. Средний балл по ВАШ 9,36. Медиана оценки по ВАШ составила 10±1.

Хирургия основания ПЧЯ и ХСО всегда считалась сложной областью нейрохирургии. Тесная связь патологических процессов ПЧЯ с крупными магистральными сосудами и черепными нервами требовала хорошей визуализации этой области за счет широких лобно-височных доступов [23—27]. В течение последних десятилетий разработано множество доступов к ПЧЯ, самыми популярными из которых являются птериональный, субфронтальный и супраорбитальный [28—30]. В конце XX — начале XXI века в литературе появились публикации об использовании супраорбитального трансбровного доступа. Популяризаторами этого доступа были нейрохирурги A. Perneczky и R. Reisch [8, 9], супраорбитальный трансбровный доступ относится к «keyhole»-доступам. Суть «keyhole»-хирургии заключается в выполнении операции через небольшое трепанационное окно. Обзор структур основания черепа при такой технике не меньше, чем при классических доступах, что доказано в ряде исследований [32]. Важным условием при этом является правильный выбор расположения доступа, из которого будет хорошо открываться анатомия интересующей области и формироваться удобный хирургический коридор [33, 34].

СТД имеет переднелатеральное расположение, что обеспечивает адекватную и короткую траекторию к патологическим образованиям ХСО и ПЧЯ [32]. К преимуществам СТД относится отсутствие необходимости в тракции височной доли и раскрывании сильвиевой щели, что сводит к минимуму развитие неврологических осложнений и эпилептических приступов. По данным мировой литературы, частота эпилептических приступов после транскраниальных операций достигает 8—12%. В нашем исследовании ни у одного пациента после операции эпилептических приступов не наблюдалось. СТД демонстрирует еще одно важное преимущество — малокровность. При выполнении доступа потеря крови составляет не более 15 мл.

При хорошем освоении техники выполнения СТД он вполне может стать рутинным доступом к небольшим (менее 5 см) менингиомам площадки, бугорка и диафрагмы основной кости, обеспечивающим хороший контроль за удалением опухоли на всех этапах операции. Менингиомы крыши орбиты вследствие их расположения в непосредственной близости от супраорбитальной области являются прямым показанием для использования СТД. Ольфакторные менингиомы также доступны для удаления через СТД, однако в некоторых случаях небольшой размер трепанационного окна может не позволить радикально удалить опухоль в области ее матрикса, в глубине ольфакторной ямки [35]. СТД также может выступать альтернативой трансназальным доступам в хирургии аденом гипофиза с супра- и параселлярным ростом, особенно в нейрохирургических клиниках, в которых не освоена трансназальная хирургия. Глиомы лобной доли более вариабельны по своей форме, размерам, гистологической структуре, чем менингиомы и аденомы гипофиза. Но в некоторых случаях, когда глиома локализована в базальных отделах лобной доли с распространением ее к подкорковым ганглиям, СТД может быть более выигрышным, с точки зрения траектории и меньшей травматичности, чем классические доступы.

Тем не менее СТД не является универсальным доступом к ХСО и ПЧЯ. Из-за небольшой краниотомии, несмотря на хороший обзор, он ограничивает пространство для манипуляций, и в некоторых ситуациях может быть неудобен. Поэтому критично применение этого доступа для удаления больших опухолей (более 5 см), опухолей с распространением в среднюю черепную ямку, прорастающих в решетчатую кость, с кальцинированными участками, по данным РКТ и МРТ, и с выраженным отеком лобной доли. Но тщательный предоперационный анализ ситуации и микрохирургического этапа операции, планирование расположения доступа, использование специальных микроинструментов, раннее вскрытие базальных цистерн с целью ранней релаксации мозга и, в некоторых случаях, использование эндоскопа позволяют и здесь достигать успеха. Кроме того, хирург должен иметь достаточный опыт удаления подобных опухолей через классические доступы перед тем, как начать осваивать «keyhole»-хирургию.

Перед операцией каждому пациенту необходимо выполнить рентгенографию или компьютерную томографию черепа, чтобы иметь информацию о размерах и конфигурации лобных пазух и вывести проекцию их границ на кожу лба [36]. Полезно использование нейронавигации. Если лобная пазуха большая и распространяется на область планируемого доступа, то это является противопоказанием к СТД. Иногда, несмотря на использование вспомогательных приемов, происходит вскрытие пазухи, что может стать причиной назальной ликвореи и инфекционных осложнений. При вскрытии лобной пазухи необходима тщательная ее герметизация. Предварительно нужно удалить слизистую оболочку, выстилающую пазуху, затем тампонировать пазуху фрагментом мышцы или жира с использованием биологического клея и укрыть дефект либо надкостницей, либо фасцией. В нашем исследовании осложнений, связанных со вскрытием лобной пазухи, не было. Все пациенты после операции должны быть оценены на наличие назальной ликвореи и возможных эндокринных нарушений [37].

Поскольку большинство пациентов перед операций предъявляют жалобы на ухудшение зрения, то сохранение или даже улучшение его выступает одной из главных задач операции. В мировой литературе отмечено, что в 59,19% (25—80%) наблюдений у пациентов зрение улучшается, в 29,5% — не меняется и в 13% — ухудшается. Под улучшением, как правило, понимают расширение полей зрения [38]. По данным наших интраоперационных наблюдений, ухудшилось зрение у пациентов с грубой компрессией зрительных нервов опухолью, сильной адгезией опухоли и зрительных нервов и атрофией зрительных нервов.

Выбор стороны доступа зависит от многих факторов. Если опухоль латерализована, то доступ желательно выполнять с ипсилатеральной стороны. Если же опухоль располагается преимущественно в области одного зрительного нерва, но медиальнее его, то в некоторых случаях удобнее работать с контралатеральной стороны, так как это позволяет удалять опухоль из-под нерва без сильного его травмирования. Если же у пациента отсутствует зрение с одной стороны, то целесообразно выполнять доступ с этой же стороны, чтобы максимально сохранить здоровый нерв. В 2 операциях мы намеренно использовали двусторонний доступ, чтобы иметь контроль за опухолью с двух сторон и минимизировать травму зрительных нервов и сонных артерий, плотно охваченных опухолью. В данном случае использование двустороннего СТД позволило избежать выполнения большого травматичного доступа и добиться хорошего контроля в процессе удаления опухоли.

Аносмия была зарегистрирована у 3 (11%) пациентов после операции. В серии наблюдений А. Perneczky и R. Reish [8, 9] односторонняя аносмия развилась у 6% пациентов, а двусторонняя с нарушением чувства вкуса — у 2%. В серии наблюдений S. Czirjak [1] аносмия развилась у 10% пациентов. Аносмия очень часто может возникaть даже при небольшой тракции лобной доли. Чтобы минимизировать повреждение обонятельных нервов, следует устанавливать ретракторы как можно латеральнее от срединной линии. В настоящее время обеспокоенность нейрохирургов этим осложнением невелика, хотя отсутствие обоняния снижает качество жизни как самого пациента, так и его близких.

Нельзя не отметить хороший косметический результат данного доступа. Несмотря на то что доступ выполняется на видимой части лица, что смущает многих нейрохирургов, в большинстве наблюдений, спустя 3 мес, на лице пациента не остается следа от перенесенной операции [34].

Имея в виду, что каждый пациент требует индивидуального подхода, СТД тем не менее в целом обеспечивает адекватный доступ к следующим опухолям: менингиомы переднего наклоненного отростка, бугорка турецкого седла и крыши орбиты; глиомы базальных отделов лобной доли; аденомы гипофиза и краниофарингиомы.

Кроме общих осложнений, случающихся при любой нейрохирургической операции, есть ряд осложнений, характерных только для СТД: 1) онемение кожи лба при повреждении супраорбитального нерва; 2) паралич мышцы, поднимающей бровь (лобного брюшка надчерепной мышцы) при повреждении лобной ветви лицевого нерва; 3) назальная ликворея при вскрытии лобной пазухи и неадекватной ее герметизации; 4) плохой косметический результат при индивидуальных особенностях кожи пациента, при плохо наложенных швах, ожогах, вызванных длительным интенсивным освещением микроскопа, персистирующем псевдоменингоцеле.

СТД является адекватным для удаления опухолей ХСО и ПЧЯ. Он обеспечивает необходимый обзор анатомических структур и позволяет успешно удалить опухоль. Это полезный метод лечения пациентов с опухолями ХСО и ПЧЯ, соответствующим критериям отбора.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Статья посвящена «модной» в последние годы краниотомии.

Накопленный опыт хирургического лечения опухолей ПЧС и ХСО у 31 больного позволяет авторам делиться собственным опытом и делать определенные выводы по поводу указанного доступа.

Однако некоторые утверждения дискутабельны. В частности, выбор доступа не может быть самоцелью и должен исходить из соображений безопасности пациента, поэтому нельзя согласиться с тем, что двусторонний СТД может быть предпочтительнее одностороннего птерионального доступа при удалении менингиом бугорка турецкого седла.

В статье не обосновывается целесообразность выбора СТД для удаления относительно небольших аденом гипофиза (диаметр 20 мм). Спорным является утверждение авторов о том, что «СТД может использоваться как адекватная замена трансназальному доступу». Возможности обсуждаемого доступа ограничены для удаления интра- и параселлярного компонентов аденом гипофиза.

Работа интересная, авторы уделяют большое внимание деталям планирования хирургического доступа, его преимуществам и недостаткам. Статья проиллюстрирована до- и после-операционными снимками, показывающими радикальность удаления образований. Фотографии лиц пациентов демонстрируют хороший послеоперационный косметический результат.

М.А. Степанян (Москва)