Опухоли подкорковых узлов — редкая патология, составляющая 1—5% всех внутримозговых опухолей у детей и взрослых. До появления современных методик нейровизуализации процент правильной диагностики опухолей подкорковых узлов был низким (около 10%), а послеоперационная летальность составляла 50—70% [1—3]. Появление К.Т. и МРТ позволило правильно определять топографию внутримозговых опухолей, и нейрохирурги получили возможность осуществлять подход к опухоли и резецировать ее через малотравматичный доступ с существенно меньшей частотой послеоперационных осложнений [4—10]. Тем не менее и в настоящее время определение точной локализации опухоли в пределах подкорковых узлов может быть затруднительным, а выбор хирургического доступа и удаление такой опухоли представляют сложность ввиду большого риска повреждения функционально значимых глубинных структур и соответственно риска грубой инвалидизации пациента.

Метод МР-трактографии дает возможность получить информацию о ходе проводников двигательного пути в области внутренней капсулы и ствола мозга в норме, и о направлении и степени их смещения при опухолях подкорковых узлов [11—13]. Этот метод может дать более точную информацию о топографии опухоли и выбрать оптимальную траекторию подхода к ней, в обход функционально значимых зон.

Цель исследования — демонстрация выбора доступа, а также удаления глубинных ограниченных опухолей на основании данных предоперационной МР-трактографии, МРТ и неврологического статуса на примере двух наблюдений.

На рис. 1 представлена

Пациент А., 8 лет. За 3 мес до госпитализации в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко появилась неловкость в правой руке. В динамике отмечено усугубление слабости в руке, появление слабости в правой ноге. По данным МРТ головного мозга с контрастным усилением, выявлена кистозная опухоль в проекции лентикулярных ядер и латеральной части зрительного бугра слева (рис. 2 а, б). Опухоль имела четкую границу с мозгом, деформировала прилежащие отделы зрительного бугра, внутреннюю капсулу, дно бокового желудочка. Солидный узел накапливал контрастный препарат.

При обследовании в неврологическом статусе выявлялся грубый правосторонний гемипарез, со снижением мышечной силы в дистальных отделах руки до 2 баллов, в ноге — до 3 баллов. Мышечный тонус был изменен по экстрапирамидному типу. Нарушения полей зрения не выявлялось.

Для более точного определения топографии опухоли и выбора оптимального хирургического доступа была проведена МР-трактография (см. рис. 2, в—д). При реконструкции двигательных путей, проходящих во внутренней капсуле, отмечены их деформация и смещение слева в дорзальном и медиальном направлении. Это позволило более точно определить, что опухоль находится в лентикулярном ядре. Отмечалось преимущественное смещение внутренней капсулы и зрительного бугра в дорзально-медиальном направлении, а коры островка — в латеральном.

Учитывая смещение двигательных проводников внутренней капсулы в дорзально-медиальном и медиальном направлении, оптимальным доступом представлялся трансинсуллярный.

Операция. Произведена остеопластическая лобно-височная краниотомия. После обнажения боковой щели мозга осуществлена ее диссекция в задних отделах. Обнаружена деформированная кора островка. В месте наибольшей деформации и выбухания кора рассечена. На глубине 5 мм вскрылась опухолевая киста, выделился большой объем ксантохромного содержимого кисты. Визуализирован опухолевый узел серого цвета, плотной консистенции. Удаление опухоли осуществлялось при помощи биполярной коагуляции, отсоса, ультразвукового отсоса. Опухоль в основном имела четкие границы с прилежащим мозгом. По мере удаления опухоли осуществлялась прямая стимуляция двигательных проводников. Получен ответ в медиальном отделе операционного поля, соответствовавший расположению волокон внутренней капсулы. Опухоль удалена полностью до границы с внешне неизмененным мозгом. После удаления опухоли образовалась большая полость, мозг запал.

Гистологический диагноз: пилоидная астроцитома (WHO I).

В раннем послеоперационном периоде у пациента увеличилась сила в правых конечностях.

При контрольной МРТ головного мозга: картина тотального удаления опухоли, регрессировала деформация подкорковых структур. Виден послеоперационный дефект в задних отделах лентикулярного ядра слева (см. рис. 2, е, ж). Зрительный бугор, внутренняя капсула интактны. При МР-трактографии (см. рис. 2, з, и) деформация волокон левого кортикоспинального тракта регрессировала.

На фоне дальнейшей реабилитации отмечено полное восстановление функции правой руки и ноги.

Пациентка С., 15 лет. За 1,5 года до госпитализации появились периодические головные боли и преходящее онемение и слабость в правых конечностях. В динамике слабость в правых конечностях усилилась, изменилась походка.

При МРТ головного мозга была выявлена опухоль, располагавшаяся в переднебазальных отделах таламуса слева (рис. 3 а, б). Дно бокового желудочка, дорзальные отделы таламуса были деформированы минимально.

С целью уточнения топографии опухоли и определения хирургического доступа проведена МР-трактография (см. рис. 3, в, г). При реконструкции кортикоспинальных путей выявлено смещение проводников в области внутренней капсулы слева кзади и латерально.

В неврологическом статусе доминировал правосторонний гемипарез со снижением мышечной силы в дистальных отделах до 4 баллов. Гемианопсии не выявлено.

На основании данных МРТ и МР-трактографии для удаления опухоли, несмотря на отсутствие гидроцефалии, минимальную деформацию дна бокового желудочка и необходимость рассечения передних отделов таламуса, был выбран транскаллезный контралатеральный доступ, который представлялся наименее травматичным ввиду смещения кортикоспинального тракта кзади.

Операция. Произведен линейный разрез мягких тканей в лобной области, остеопластическая лобная краниотомия справа с обнажением края сагиттального синуса. ТМО вскрыта дугообразно, основанием к сагиттальному синусу. Правая гемисфера отведена латерально, осуществлен подход к мозолистому телу, вскрыта перикаллезная цистерна, передние мозговые артерии разведены в стороны. Мозолистое тело рассечено на протяжении 1,5 см, осуществлен вход в левый боковой желудочек. Дно его несколько деформировано. В его просвете обнаружено сосудистое сплетение, межжелудочковое отверстие, таламо-стриарная вена. В месте наибольшей деформации дна бокового желудочка между сосудистым сплетением и таламо-стриарной веной на уровне отверстия Монро произведен разрез эпендимы. На глубине 5 мм обнаружена опухолевая ткань серо-желтого цвета. Часть ее взята для гистологического исследования. Удаление опухоли осуществлялось при помощи обычного и ультразвукового отсосов, биполярной коагуляции, диссектора, окончатого пинцета. Первым этапом резецирована центральная часть опухоли. В последующем удалялись периферические ее отделы. В базальной части проходили ветви перфорирующих сосудов, которые пришлось частично коагулировать и пересечь. Следует отметить, что граница с мозгом прослеживалась не везде. Постепенно удален весь объем опухоли, до границ с внешне неизмененным мозгом. После удаления опухоли деформация дна бокового желудочка регрессировала. Осуществлен гемостаз при помощи биполярной коагуляции и гемостатической марли.

Гистологический диагноз: пилоидная астроцитома (WHO I).

В послеоперационном периоде состояние пациентки не изменилось, степень гемипареза осталась на дооперационном уровне.

При МРТ головного мозга через год после операции выявлен послеоперационный дефект в проекции передних отделов зрительного бугра слева, остаточной опухоли не обнаружено (см. рис. 3, д, е). При МР-трактографии деформация и смещение внутренней капсулы слева регрессировали (см. рис. 3, ж—и).

В неврологическом статусе при контрольном осмотре отмечено полное восстановление силы в правой руке и ноге.

Выбор оптимального хирургического доступа при опухолях подкорковых узлов часто затруднителен, ввиду сложности точного определения расположения опухоли. Аналогичные проблемы возникают и при удалении опухолей зрительного бугра. В зависимости от преимущественной локализации опухоли в пределах этих образований, ее размеров, степени и вектора смещения смежных функционально значимых структур, таких как внутренняя капсула, оральные отделы среднего мозга, свод, боковые и III желудочки, наличие или отсутствие гидроцефалии, делается выбор в пользу оптимального доступа, который позволил бы избежать повреждения функциональных зон и инвалидизации пациента.

До настоящего времени хирурги придерживались консервативной тактики при опухолях подкорковых узлов, что было обусловлено большой частотой послеоперационных осложнений и летальности [6, 14]. Появление высокопольных МРТ, хорошее знание нейрохирургической анатомии, накопление микрохирургического опыта и разработка малотравматичных доступов привело к расширению показаний к нейрохирургическому удалению опухолей подкорковых узлов. При этом процент послеоперационной летальности и осложнений существенно снизился. Появляется все больше публикаций, освещающих результаты нейрохирургического лечения уже не единичных наблюдений, а серий пациентов с опухолями подкорковых узлов [4, 9, 15]. Авторы [6, 9, 11, 16] приводят классификации глубинных опухолей в зависимости от топографии, описывают нейрохирургические доступы при опухолях подкорковых узлов в зависимости от локализации, освещают их преимущества и недостатки.

В современной нейрохирургии основной задачей при резекции внутримозговых новообразований является их радикальное удаление и сведение к минимуму послеоперационной инвалидизации пациентов. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость удаления отграниченной опухоли (пилоидная астроцитома) подкорковых узлов, радикальная резекция которой может приводить к регрессу неврологической симптоматики, длительному безрецидивному периоду или выздоровлению. Необходимо подчеркнуть, что проблема нейрохирургического лечения опухолей глубинной локализации, в частности подкорковых узлов, имеет особое значение в детском возрасте ввиду большой частоты пилоидных астроцитом. Инфильтративные опухоли, которые, по данным МРТ, имеют компактную часть, также могут быть успешно резецированы с улучшением состояния пациента. Это является фактором более длительной безрецидивной и общей выживаемости.

Стандартные МРТ-изображения, в том числе высокого анатомического качества, не дают информации о состоянии проводящих путей, степени их деформации и направлении смещения либо деструкции, при отграниченных и инфильтративных опухолях мозга. В связи с этим метод МР-трактографии представляется очень важным при глубинных опухолях, расположенных в непосредственной близости от кортикоспинального и зрительного трактов.

Основу метода диффузионно-тензорной МР-трактографии составляет измерение направленного вдоль нервных волокон движения молекул воды, которое позволяет осуществлять реконструкцию проводящих путей в норме и при различной патологии ЦНС, такой как метаболические поражения мозга, рассеянный склероз, сосудистая энцефалопатия, тяжелая черепно-мозговая травма, опухоли головного и спинного мозга [12, 13].

В НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко накапливается опыт применения трактографии при глубинных опухолях. В данной публикации приведено описание двух случаев опухоли подкорковых узлов, имевших свои топографические особенности. Выбор хирургического доступа в этих наблюдениях основывался на тщательном изучении данных МРТ, и в частности МР-трактографии. Анализ этих наблюдений демонстрирует, что опухоли подкорковых узлов в зависимости от размера и преимущественного расположения могут деформировать и смещать кортикоспинальный путь в области внутренней капсулы и ствола мозга в разных направлениях. Эта информация представляется ценной при выборе оптимального подхода к опухоли. Так, при смещении волокон двигательного пути в заднелатеральном направлении рациональным доступом является транскаллезный (наблюдение № 2). При смещении внутренней капсулы в переднемедиальном и медиальном направлении менее травматичными являются трансинсуллярный или височный трансхориоидальный доступы (наблюдение № 1). В обоих наблюдениях опухоль резецирована тотально, и операция привела к регрессу неврологической симптоматики и восстановлению качества жизни.

МР-трактография дает информацию о направлении и степени смещения или деструкции кортикоспинального тракта, проходящего во внутренней капсуле и стволе мозга, позволяет уточнить расположение опухоли в пределах подкорковых узлов. Это в свою очередь дает возможность выбора оптимального доступа при удалении опухоли, радикальной резекции отграниченной опухоли с регрессом неврологических симптомов и улучшением качества жизни пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: skadirov@nsi.ru

Глубинныеструктурыголовногомозга, наравнесостволовыми, всегда вызывали особые трудности при хирургических вмешательствах. Ключевым моментом в исходе операций по поводу объемных поражений данной локализации является выбор доступа. Осложнения, связанные с травмой функционально значимых смежных глубинных структур, таких как внутренняя капсула, средний мозг, могут привести к тяжелой инвалидизации пациента. Постоянное стремление к снижению степени инвазивности как в лечебной, так и диагностической медицине на любом этапе курации больного нашло свое отражение в данной работе. Закономерным является стремление клиницистов получить как можно больше информации как об анатомических, так и о функциональных индивидуальных особенностях конкретного пациента.

Лучевая диагностика давно вышла за рамки рентгенологических диагностических подразделений. Бурное развитие метода МРТ — появление новых приложений, контрастных веществ, методов количественной и визуальной постобработки во многом повлияло на качество нейрохирургии. В статье анализируется одно из таких приложений — трактография. Появление метода МР-трактографии дало возможность получить информацию о ходе двигательного пути в области внутренней капсулы и ствола в норме, направление и степень его смещения при объемных образованиях подкорковых узлов. Метод нельзя в полной мере назвать новым, однако постоянное повышение его качества, и прежде всего разрешающей визуализационной способности, значительно повысило точность оценки целостности и хода проводящих путей головного и спинного мозга, их соотношения с очагом поражения, кровеносными сосудами.

Актуальность методики заключается в том, что по результатам диагностики можно судить о степени и векторе дислокации проводящих путей, их деструкции. Появляется возможность выбора наиболее рационального хирургического подхода к очагу поражения, наряду с точной информацией о границах новообразования и степени инвазии опухоли в волокна проводящих путей.

В зарубежной литературе публикаций, посвященных этой теме, достаточно много в отличие от отечественной литературы. Относительно низкая распространенность данной методики связана с трудностями постобработки полученных данных, хотя в целом методика не является сложной в техническом исполнении.

Авторы справедливо отмечают, что до настоящего времени хирурги придерживались консервативной тактики при опухолях подкорковых узлов, что было обусловлено большим процентом после-операционных осложнений.

М.Б. Долгушин (Москва)