Список сокращений:

ТМО — твердая мозговая оболочка

ПЧЯ — передняя черепная ямка

КТ — компьютерная томография

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

PRP (platelet rich plasma) — плазма, обогащенная тромбоцитами

PPP (platelet poor plasma) — плазма, бедная тромбоцитами

Назальная ликворея в хирургии опухолей основания черепа является серьезной проблемой, которая сопряжена с высоким риском развития гнойно-септических осложнений. Пластика ликворной фистулы после эндоскопического и микрохирургического удаления базальных опухолей обычно сводится к закрытию дефекта основания черепа различными аутоматериалами (жир, фасция, надкостнично-апоневротический либо мукопериостальный лоскут на питающей ножке) и герметизации с помощью фибрин-тромбинового клея [1, 2].

Эндоскопические трансназальные доступы к основанию ПЧЯ приобретают все большую популярность, так как являются малоинвазивной методикой, позволяющей избежать тракции мозга и черепно-мозговых нервов [3]. Однако для таких операций подходят только небольшие опухоли, расположенные по средней линии. Недостатком эндоскопических доступов является высокая частота развития назальной ликвореи, которая возникает в 5—31,6% случаев [4, 5].

Интракраниальные микрохирургические доступы (субфронтальный/супраорбитальный) показаны при больших менингиомах основания ПЧЯ, а также у пациентов с сохраненным обонянием с целью пред-отвращения развития после операции аносмии [6].

Назальная ликворея после микрохирургического транскраниального удаления опухолей ПЧЯ с интра- и экстракраниальным распространением встречается в 3,5%. Появление ликвореи обычно об-условлено костным дефектом, образовавшимся после вскрытия лобной пазухи или после удаления опухоли основания черепа [1].

Частота развития ликвореи при вскрытии лобной пазухи (супраорбитальным доступом), по данным разных авторов [7, 8], варьирует от 0 до 9%. В работе F. Thaher и соавт. [9] назальная ликворея после супраорбитального доступа встречалась в 2,3% наблюдений, при этом менингит развился у 1 пациента (12,5% от общего числа больных с назальной ликворей). По данным R. Komotar и соавт.[10], послеоперационная ликворея после удаления менингиом ольфакторной ямки встречалась в 6% наблюдений и в 4% случаев отмечалось развитие остеомиелита и воспаления в области операционной раны.

Пластика дефекта лобной пазухи традиционно осуществляется с помощью надкостнично-апоневротического лоскута на питающей ножке, который перебрасывается через пазуху, подшивается к базальным отделам ТМО в лобной области и герметизируется фибрин-тромбиновым клеем [11, 12]. Нескольким пациентам после удаления аденом гипофиза из субфронтального доступа выполнено успешное закрытие ликворных фистул с помощью чрес-кожного пункционного введения в лобную пазуху фибрин-тромбинового клея, что описано Б.А. Кадашевым в 2007 г. [13].

Тромбоцитарный гель (тромбогель) — это двухкомпонентный клей, где один компонент представляет собой концентрированный раствор фибриногена, содержащий фактор роста тромбоцитов, а второй компонент содержит раствор тромбина. Оба компонента получают из обогащенной тромбоцитами плазмы собственной крови пациента, что делает гель полностью аутологичным и исключает риск заражения пациентов инфекциями, передающимися через кровь [14].

G. Paternoster и соавт. [15] в 2011 г. описали клинический случай с успешным закрытием дефекта ТМО чрескожным введением тромбоцитарного геля у пациента с псевдоменингоцеле, которое сформировалось после декомпрессии краниовертебрального перехода по поводу мальформации Киари I. По их мнению, данная методика является эффективной и малоинвазивной.

J. Thorn и соавт. [14] использовали тромбогель в сочетании с костной крошкой для реконструктивных операций в челюстно-лицевой хирургии.

В представленном клиническом наблюдении нами описывается успешное закрытие ликворной фистулы лобной пазухи после удаления большой менингиомы ПЧЯ из правостороннего субфронтального доступа с помощью транскутанного введения двухкомпонентного тромбоцитарного геля в полость пазухи.

Пациент Г., 60 лет, с большой менингиомой основания ПЧЯ (рис. 1),

Удаление опухоли, которое протекало без особенностей и технических трудностей, было выполнено из правостороннего субфронтального доступа. Интраоперационно вскрыта лобная пазуха, дефект которой был закрыт надкостнично-апоневротическим лоскутом на питающей ножке, фиксированным швами к краю твердой мозговой оболочки (рис. 2).

На 3-и сутки после операции отмечено снижение уровня бодрствования до глубокого оглушения, появилась икота. На К.Т. головного мозга определялся выраженный диффузный отек лобных долей, который был до операции, а также нарастание отека в диэнцефальной области и сужение охватывающей цистерны (рис. 3).

На следующий день больному была проведена декомпрессивная трепанация черепа с двух сторон (справа удален костный лоскут, выполненный при первой операции, и резецированы наружные отделы крыла клиновидной кости; слева выполнена лобно-височная резекционная трепанация). Интраоперационно под кожей в правой лобной области и эпидурально выявлено скопление гноя (результат микробиологического исследования — Enterobacter asburiae). Пластика лобной пазухи апоневрозом внешне выглядела состоятельной — дефект лобной пазухи был прикрыт надкостнично-апоневротическим лоскутом на всем протяжении и подшит к ТМО.

После операции восстановился уровень бодрствования, прошла икота. Выполнена люмбальная пункция — менингит был исключен. В связи с гнойно-воспалительными изменениями в области операционной раны (подкожно и эпидурально) пациенту проводилась антибактериальная терапия.

На 2-е сутки после второй операции развилась назальная ликворея. На К.Т. головного мозга в динамике отмечено нарастание пневмоцефалии (рис. 4).

Учитывая наличие признаков роста Enterobacter asburiae под кожей в правой лобной области, сочли, что проведение ревизии операционной раны и повторной пластики лобной пазухи было сопряжено с высоким риском распространения инфекции интракраниально, а проведение наружного люмбального дренирования ликвора в условиях выраженного отека вещества головного мозга могло привести к развитию дислокационного синдрома.

Поэтому было принято решение провести облитерацию полости пазухи с помощью аутологичного тромбоцитарного геля. Операция проводилась в условиях медикаментозной седации пропофолом со средней скоростью инфузии 4 мг/кг/ч и протекции дыхания посредством ларингеальной маски, ИВЛ в режиме SIMV с поддержанием сатурации на уровне 98—100%. В донорский гемоконтейнер (стабилизатор CPDA1 — 63 мл, «Macopharma», Франция) по стандартной методике произведен забор крови пациента из вены. На аппарате для реинфузии крови Xtra («Sorin group», Германия), по стандартному протоколу для получения плазмы, обогащенной тромбоцитами — PRP (platelet rich plasma), произведено разделение 450 мл аутокрови (+ 63 мл стабилизатора) на 233 мл эритроцитной массы, 240 мл PPP (platelet poor plasma) — плазмы, обедненной тромбоцитами, и 40 мл PRP — плазмы, обогащенной тромбоцитами. Полученную эритроцитную массу и плазму, обедненную тромбоцитами, сразу после завершения сепарации начали последовательно возвращать пациенту внутривенно капельно со скоростью 36 мл/мин. Из полученных 40 мл PRP пациента 6 мл мы использовали для приготовления тромбина. PRP смешали с 8 мл РРР и 1 мл 10% хлорида кальция. После тщательного перемешивания полученную смесь распределили по поверхности 4 чашек Петри и оставили до завершения формирования сгустка на 40 мин. Из этой смеси получено 8 мл жидкости, оставшейся в чашке Петри после ретракции сгустка с высоким содержанием тромбина (рис. 5, а).

В асептических условиях в области переднего края дефекта произведена чрескожная пункция лобной пазухи иглой с диаметром 14G. Лобная пазуха промыта физиологическим раствором. Поэтапно по 5 мл (4 мл PRP + 1 мл тромбина) смешивали ингредиенты и немедленно вводили в полость пазухи, в которой происходило окончательное образование тромбоцитарного геля. Вся процедура заполнения была выполнена за 15 мин, в полость пазухи введено 30 мл тромбоцитарного геля (рис. 6).

После операции ликворея прекратилась и более не рецидивировала. На К.Т. головного мозга отмечается значительный регресс пневмоцефалии (рис. 7).

После проведенной антибиотикотерапии гнойно-воспалительный процесс в области послеоперационной раны прекратился. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии без нарастания неврологических нарушений и назальной ликвореи.

Через 2 мес после пластики ликворной фистулы тромбогелем при контрольном осмотре ЛОР-врачом не было выявлено признаков назальной ликвореи и воспалительных изменений в полости околоносовых пазух.

При закрытии большого дефекта лобной пазухи фрагментом височной мышцы или жиром с передней брюшной стенки существует риск их инфицирования. В данной ситуации наиболее надежным способом пластики пазухи является формирование надкостничного фартука на питающей ножке [16].

При появлении назальной ликвореи в послеоперационном периоде у пациентов, которым была выполнена пластика дефекта основания черепа, обычно устанавливается наружный люмбальный дренаж на 5—7 дней. При неэффективности данной методики проводят ревизию операционной раны и повторную пластику пазухи [13].

От люмбального дренирования ликвора в представленном клиническом случае пришлось воздержаться из-за риска возникновения в условиях выраженного отека лобных долей дислокации и вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие. В свою очередь ревизия операционной раны и повторная пластика лобной пазухи на фоне эпидуральной инфекции (Enterobacter asburiae) в области операционной раны могли привести к распространению инфекции интракраниально с развитием менингита и формированием абсцессов головного мозга, а также эпидуральной эмпиемы.

На наш взгляд, назальная ликворея была связана с истечением ликвора через отверстия между швами, фиксирующими апоневроз к краю ТМО. Использование с целью заполнения лобной пазухи и герметизации ТМО широко применяемых клеевых композиций (фибрин-тромбинового клея) является нерациональным ввиду того, что объем пазухи значительно превышает стандартные объемы фибрин-тромбинового клея, необходимые для пластики дефекта основания черепа. В этой ситуации использование аутодонорской крови позволяет приготовить достаточно большой объем аутологичного тромбоцитарного геля, чтобы заполнить всю полость лобной пазухи, а образующиеся нити фибрина способны прочно фиксировать весь объем тромбогеля к костному дефекту, обеспечивая герметичное закрытие ТМО со стороны полости лобной пазухи.

По своей вязкости компоненты тромбоцитарного геля после смешивания сравнимы с эритроцитной массой, поэтому введение лучше всего производить через иглу диаметром не менее 16—14G. Время формирования геля у каждого конкретного пациента стоит изучать in vitro до начала основного этапа применения, что позволит определить оптимальную скорость доставки к месту применения, где про-изойдет выпадение нитей фибрина и обеспечит надежную фиксацию тромбоцитарного геля в регионе использования. Получаемый на центрифуге Xtra («Sorin group», Германия) PRP, кроме тромбоцитов содержит макрофаги, гранулоциты пациента, наличие которых стимулирует, наряду с процессами пролиферации, активизацию местного иммунитета и снижает риск инфекционных осложнений при использовании данной методики.

Для успешного приготовления тромбоцитарного геля необходимо, чтобы клинический анализ крови с показателями тромбоцитов и эритроцитов был в пределах референсных значений (желательно, чтобы тромбоциты стремились к верхней границе, а не к нижней).

Единственным осложнением, связанным с использованием аутоклея, в виде развития асептического менингита описал M. Patel и соавт. [17]. Мы не отметили каких-либо осложнений в ходе проведения этой процедуры.

Транскутанная облитерация лобной пазухи тромбогелем оказалась эффективным и малоинвазивным методом пластики ликворной фистулы. На примере закрытия дефекта ТМО в области лобной пазухи мы показали эффективность и безопасность применения тромбоцитарного геля при закрытии дефектов основания черепа в условиях инфицированной раны. Мы считаем, что тромбогель — это не основной материал для пластики, а лишь эффективный герметик, обладающий локальным деинфицирующим эффектом. Основными трудностями, ограничивающими его использование в транссфеноидальной хирургии, являются плотная консистенция геля, требующая применения иглы большого диаметра, а также неуправляемая скорость его полимеризации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: pkalinin@nsi.ru

Из практики