На пересечении хирургических зон интересов нейрохирургии и ринохирургии располагается сложный комплекс анатомических образований, относящихся к внутреннему и наружному основанию черепа, которые можно обозначить термином «срединные структуры передних отделов основания черепа». Среди них следует упомянуть основание передней черепной ямки (ПЧЯ), передние отделы параселлярной области, образования решетчатой кости, околоносовые пазухи, зрительные каналы.

Планирование хирургических вмешательств при опухолевой и другой патологии передних отделов основания черепа основывается не только на данных КТ и МРТ (взаимоотношения опухоли с костными структурами, твердой мозговой оболочкой, мозговой тканью, содержимым глазниц, магистральными сосудами, черепными нервами и т. п.), но и на оценке индивидуальных анатомических особенностей пациента. К последним в первую очередь относятся вариабельность строения и отличия в анатомии основания черепа у детей и подростков и у взрослых. Это необходимо для выбора оптимального хирургического доступа, планирования этапности и объема удаления новообразования, прогнозирования возможного дефекта основания черепа и методов его пластики.

Цель данной работы — анализ данных литературы об индивидуальной изменчивости и возрастной анатомии срединных структур передних отделов основания черепа (для иллюстраций использованы оригинальные изображения из личного архива авторов).

Практика краниобазальной хирургии требует хорошего знания анатомических ориентиров как интракраниального расположения, так и на наружном основании черепа [1]. Особенностью анатомии срединных структур передних и средних отделов основания черепа является их значительная вариабельность. В наибольшей степени это относится к решетчатой кости, поскольку решетчатые лабиринты характеризуются частым различием в строения ячеек, причем асимметрия является нормой [2]. Речь идет также о вариабельности строения ключевых анатомических ориентиров, таких как обонятельная ямка, решетчатые артерии и др. В данной статье обсуждаются варианты строения срединных структур основания черепа на протяжении от лобной до клиновидной пазухи.

Лобная пазуха. Рост лобной пазухи начинается на 13-м месяце жизни и продолжается до 12 лет. После этого у девочек пазухи увеличиваются в горизонтальном сечении, а у мальчиков — в вертикальном [3]. Кроме того, левая лобная пазуха по невыясненным причинам обычно превосходит правую по длине и ширине [4]. Лобные пазухи окончательно формируются к 18 годам [5]. У женщин левая лобная пазуха более развита, чем правая, в 57,4% наблюдений, а у мужчин — в 54,05%. Переднезадний размер равен 12,019±3,07 мм у мужчин и 10,16±2,12 мм у женщин. Высота лобной пазухи у мужчин составляет 31,72±6,479 мм, у женщин 28,57±7,36 мм; средняя ширина у мужчин 56,33±13,43 мм, у женщин 51,05±17,74 мм; объем у мужчин в среднем равен 129,96±82,06 мл, у женщин 80,28±60,81 мл [3]. При наличии хорошо развитых пазух (высотой не менее 3 см) возможен доступ через лобную пазуху, который обеспечивает подход как к интракраниальным, так и к экстракраниальным структурам [6] (рис. 1).

Решетчатая кость. В срединно-сагиттальной плоскости решетчатая кость образована решетчатой пластинкой, выше которой располагается петушиный гребень, а ниже — перпендикулярная пластинка. Латерально от решетчатой пластинки с каждой стороны находятся решетчатые лабиринты. Наружная стенка лабиринта, или бумажная пластинка, участвует в формировании задних двух третей медиальной стенки глазницы [2].

Петушиный гребень — структура решетчатой кости, имеющая наибольшую толщину. Петушиный гребень имеет пирамидальную форму и служит местом прикрепления большого серповидного отростка, причем твердая мозговая оболочка образует инвагинацию между двумя складками, расположенными по бокам от гребня. Средний вертикальный размер петушиного гребня равен 12,7±2,4 мм (диапазон от 8,8 до 16,8 мм), а средний краниокаудальный размер — 12,9±2,5 мм (диапазон от 9,1 до 16,3 мм) [1]. Пневматизация петушиного гребня встречается в 13% наблюдений [7]. Кпереди от гребня располагается слепое отверстие, содержащее отросток твердой мозговой оболочки, в 1,4% случаев оно является открытым [8].

Обонятельная ямка образована решетчатой пластинкой и ее латеральной ламеллой, которая является продолжением базальной пластинки средней носовой раковины, и ее высота определяет глубину обонятельной ямки [9]. Латеральная ламелла в эмбриогенезе возникает как самостоятельная часть решетчатой кости и начинает оссифицироваться уже после рождения, достигая окончательной степени развития к 10 годам [10]. Эта структура — самое тонкое место ПЧЯ [11]. В 1962 г. P. Keros исследовал материал 450 наблюдений и выделил три основных типа обонятельной ямки в зависимости от высоты латеральной ламеллы: I тип — 1—3 мм, II тип — 4—7 мм и III тип — 8—16 мм [12] (рис. 2).

Крыша решетчатых лабиринтов, отделяющая решетчатые ячейки от ПЧЯ, является частью лобной кости и образует уклон кзади под углом в среднем 15° [13]. Выпуклость крыши решетчатого лабиринта наиболее выражена на уровне передних решетчатых ячеек, в ней нередко присутствуют дегисценции (участки, лишенные костной ткани) [2].

Передняя и задняя решетчатые артерии — одни из ключевых анатомических ориентиров в основании ПЧЯ как со стороны решетчатых лабиринтов, так и со стороны глазниц. Обе решетчатые артерии берут начало от глазной артерии в полости глазницы и в сопровождении одно-именных нервов проходят между верхней косой и внутренней прямой мышцами. Передняя решетчатая артерия (ПРА) крупнее задней (ЗРА). Артерии входят в переднее и заднее решетчатые отверстия, проникая в решетчатый лабиринт. В лабиринте ПРА расположена практически горизонтально и проходит вблизи петушиного гребня на уровне передней границы решетчатой пластинки. Существуют два варианта прохождения ПРА через лабиринт: расположение артерии вне крыши лабиринта обнаруживается в 43% наблюдений справа и в 49% слева, а прохождение через основание черепа — соответственно в 57% наблюдений справа и 51% слева [9] (рис. 3).

Переднее и заднее решетчатые отверстия в медиальной стенке глазницы также характеризуются вариабельностью топографии. Интраорбитальное лигирование решетчатых артерий успешно применяется на практике [14]. В большинстве случаев выявляется два решетчатых отверстия — переднее и заднее, также встречаются и дополнительные. Важным анатомическим ориентиром для обнаружения решетчатых отверстий является лобно-решетчатый шов. Переднее решетчатое отверстие в пределах шва располагается в 77,7% случаев, вне шва — 23,3% (среднее расстояние 0,5±2,1 мм); заднее решетчатое отверстие расположено в пределах шва в 77,25% наблюдений, вне шва — в 4,25%. Добавочные отверстия обнаруживаются в 25,5% наблюдений и во всех случаях находятся вне шва. Решетчатые отверстия являются самым слабым местом медиальной стенки глазницы и образуют зоны наименьшего механического сопротивления [15]. При трансорбитальном доступе к решетчатым артериям постоянным анатомическим ориентиром служит передний слезный гребень. Расстояние от переднего слезного гребня до переднего решетчатого отверстия составляет 27,6±2,8 мм (диапазон 21,6—25,1 мм), а до заднего решетчатого отверстия — 36,6±4 мм (диапазон 24,1—46,1 мм). Расстояние между передним и задним решетчатыми отверстиями в среднем равно 10,6±3,3 мм (диапазон 4,3—19,3 мм). Следует учитывать близость заднего решетчатого отверстия к зрительному каналу: расстояние между задним решетчатым отверстием и зрительным каналом составляет 7,4±2,9 мм (диапазон 2,4—17,6). Наконец, передний слезный гребень и зрительный канал удалены друг от друга на расстояние 41,4±3,8 мм (диапазон 32,9—60,8 мм) [16].

Передние отделы параселлярной области. К ним относится ряд ключевых анатомических ориентиров со стороны полости черепа (рис. 4, а).

Площадка клиновидной кости расположена между малыми крыльями. Ее передний край достигает решетчатой пластинки и лобно-решетчатого шва. Переднезадний размер площадки в среднем составляет 17,5 мм (диапазон 15,2—21,3 мм) [17]. Задний край граничит с прехиазмальной бороздой и передними наклоненными отростками с обеих сторон. Эти две структуры образуют верхнюю стенку зрительного канала [13].

Зрительный канал находится между телом клиновидной кости медиально, малым крылом сверху и зрительной опорой (optic strut) латерально [18]. Через них проходят зрительные нервы и глазные артерии. Среднее расстояние между зрительными каналами на уровне входных отверстий составляет 15,13±1,69 мм (диапазон 11,62—17,82 мм), 13,82±1,28 мм (диапазон 11,62—16,37 мм) у женщин и 16,44±0,79 мм (диапазон 15,20—17,82 мм) у мужчин. Расстояние между внутричерепными отверстиями зрительных каналов равно 15,13±1,69 мм (диапазон 12,37—17,82 мм) [13]. Пневматизация зрительной опоры (optic strut) при эндоскопическом транссфеноидальном подходе об-условливает выраженность латерального оптико-каротидного кармана — ключевого ориентира для обнаружения проекции зрительного нерва и внутренней сонной артерии (рис. 5).

Прехиазмальная борозда отделяет площадку клиновидной кости от турецкого седла. Ее ширина — расстояние между заднемедиальными краями зрительной опоры (optic strut) с обеих сторон — составляет в среднем 19,3 мм (диапазон 14—25 мм); длина — расстояние от лимба до бугорка турецкого седла — 7,45 мм (диапазон 5—10 мм), средний угол между плоскостью площадки клиновидной кости и линией, соединяющей лимб с бугорком турецкого седла, равен 31° (диапазон 5—64°) [22] (см. рис. 4, б).

Хиазма зрительных нервов также имеет вариабельное строение. В 70% случаев она расположена над диафрагмой турецкого седла, в 15% наблюдается префиксированный вариант с расположением хиазмы кпереди от диафрагмы и также в 15% случаев выявляется постфиксированный вариант с расположением хиазмы позади диафрагмы [23].

Клиновидная пазуха. Пневматизация клиновидной пазухи, заметная уже на 6-м месяце жизни человека, начинается в области соустий и распространяется в нижнем, заднем и латеральном направлениях [24, 25]. Полная пневматизация карманов пазухи продолжается и после завершения пубертатного периода. В соответствии с классификацией Hamberger выделяют три типа пневматизации клиновидной пазухи: селлярный (86% популяции), преселлярный (11%) и раковинный (3%) [26]. В исследовании A. Rahmati и соавт. [27], кроме того, упоминается постселлярный тип (рис. 6).

Верхнюю стенку клиновидной пазухи по средней линии образуют площадка клиновидной кости спереди и турецкое седло сзади. При селлярном типе пазухи пневматизация простирается кпереди под площадку. Наиболее тонкая костная стенка пазухи находится в области передней стенки турецкого седла и площадки клиновидной кости [24].

Пневматизация переднего наклоненного отростка по данным КТ-исследований с левой стороны выявляется в 10,7% случаев, с правой — в 7,8%, двусторонняя пневматизация обнаружена в 14,6% наблюдений [27] (рис. 7).

Особый вариант строения клиновидной пазухи наблюдается при наличии клеток Оноди (сфеноэтмоидальные ячейки), которые занимают верхнее положение. В этой ситуации доступ к зрительному каналу осуществляется не через клиновидную пазуху, а через клетку Оноди [20, 29, 30]. Клетки Оноди встречаются у 8% индивидов [31] (рис. 8).

В целом особенностью строения срединных структур передних и средних отделов основания черепа является максимальный контакт внутричерепного пространства с воздухоносными полостями (лобная пазуха, полость носа, решетчатые ячейки, клиновидная пазуха). Следует принимать во внимание феномен «pneumosinus dilatans» — аномально увеличенные околоносовые пазухи без признаков локальной костной деструкции, гиперостоза или утолщения слизистой. «Pneumosinus dilatans» характерен для менингиом ПЧЯ, причем даже малых размеров [32] (рис. 9).

При планировании доступа к основанию черепа у детей и подростков необходимо учитывать меньшие размеры анатомических образований, незавершенную пневматизацию околоносовых пазух, неполное развитие зубной системы и другие особенности детского развития [33]. Нормальные процессы краниофациального развития включают рост, изменение конфигурации, оссификацию и пневматизацию костных структур.

Оссификация. Интерпретация данных радиологической визуализации основания черепа у детей может быть затруднительна, поскольку большинство костных структур находятся на стадии хрящевой модели, а оссификация начинается в многочисленных точках. Оссификация слабо выражена к моменту рождения, но быстро протекает в первые 6 мес жизни. Темпы оссификации передних отделов основания черепа сильно варьируют, однако к 3 годам 10 мес у 100% индивидов этот процесс завершается. В отсутствие окончательной оссификации у детей старше 4 лет следует подозревать нарушение метаболизма костной ткани или дисплазию. У некоторых детей наблюдается персистирующее слепое отверстие (остаток дурального дивертикула, который простирается от переднего края петушиного гребня до подкожной области переносья), что можно спутать с костным дефектом, а отличиями его являются четкие края, образованные кортикальной костью [34].

Пневматизация. J. Spaeth и соавт. [35] изучили процесс пневматизации околоносовых пазух от момента рождения до 25 лет и получили ценные данные, которые представлены ниже. По результатам анализа данных КТ, у детей разного возраста околоносовые пазухи растут практически равномерно во всех направлениях. За исключением лобных пазух, которые почти всегда асимметричны в пользу левой, значимой разницы в размерах других пазух между левой и правой сторонами не выявлено.

Лобные пазухи впервые выявляются на КТ у 1,4—1,5% новорожденных обоих полов и различимы только у 10,7% 4-летних и у 50% 8-летних детей. После 15 лет они обнаруживались у 90% обследованных. Продолжающегося развития лобных пазух не обнаружено после 18 лет у мальчиков и после 15 лет у девочек. Ускорения роста в пубертатном периоде также не отмечено. Аплазия лобных пазух чаще выявлялась у девочек (18,2%; средняя частота после завершения развития — 9,4%), чем у мальчиков (10 и 4,9% соответственно). По данным M. Gulisano и соавт. [36], лобная пазуха отсутствует у 5% людей, гипоплазия отмечается у 4,8% (рис. 10).

Решетчатые ячейки выявляются у 94,4% новорожденных мальчиков и 93,9% новорожденных девочек. У мальчиков между 4 и 5 годами жизни наблюдается быстрый рост решетчатых лабиринтов в длину, при этом рост в ширину выражен слабо. К 13 годам они достигают окончательных размеров. До 25 лет дальнейшего увеличения размеров не наблюдается. У девочек решетчатые лабиринты завершают рост в ширину к 10 годам и в длину к 13 годам. Момент завершения роста решетчатых пазух приходится на 12—13 лет у обоих полов, но у девочек этот момент может наступить раньше в пределах 2 лет.

Клиновидная пазуха на первом году жизни выявлена у 6,3% мальчиков и 6,7% девочек. У 2-летних детей эти цифры составляют уже 51,1 и 57,7% соответственно. На К.Т. клиновидная пазуха четко выявляется к 8 годам, на краниограммах — к 6. У детей старше 8 лет клиновидная пазуха видна более чем в 90% наблюдений. Клиновидные пазухи характеризуются достаточно стабильными темпами развития. Периоды быстрого развития завершаются до 5-летнего возраста. Очевидно, что клиновидные пазухи прекращают рост после 16 лет у мальчиков и после 14—15 лет у девочек [35].

Отличия строения структур решетчатой кости. C. Güldner и соавт. [37] сравнили варианты хода ПРА и частоту типов обонятельной ямки у лиц моложе и старше 18 лет. Расположение ПРА наблюдалось в трех вариантах: 1) непосредственно в основании черепа; 2) через решетчатый лабиринт в мезентерии на расстоянии менее 3 мм от основания черепа; 3) через решетчатый лабиринт в мезентерии на расстоянии более 3 мм от основания черепа. У более молодых исследуемых ПРА располагалась чаще в основании черепа (48,1% против 44,1%; p <0,05), II тип ПРА был более характерен для старшей группы (11,2% против 18,5%; p<0,05), а III тип ПРА чаще выявлялся в молодом возрасте (40,1% против 37,4%; p < 0,05). В «молодой» группе I тип обонятельной ямки по Keros I встречался достоверно чаще (27,6% против 15,7%; p<0,001), а типы II и III чаще наблюдались у лиц старше 18 лет (50,9% против 59,8%; p<0,001 и 21,5% против 24,5%; p<0,001 соответственно). Примечательно, что другие исследователи не выявили статистически значимой разницы в строении центральных отделов ПЧЯ между этими двумя возрастными группами.

Рост и развитие лицевого черепа является одним из факторов, ограничивающих применение ряда экстракраниальных доступов у пациентов детского возраста с опухолями основания черепа с интра- и экстракраниальным распространением [38].

У детей младше 6 лет ПЧЯ более мелкая и лобные пазухи сформированы не полностью. Благодаря этому выполнение транскраниальных доступов у детей технически проще, чем у взрослых [39]. Кроме того, малые размеры мозгового черепа и тонкие кости свода требуют особой хирургической техники краниотомии [40]. Традиционные анатомические ориентиры, такие как надглазничное отверстие или вырезка, у детей младше 8 лет отсутствуют [41, 42]. При выборе транскраниальных доступов необходимо учитывать, что лобно-носовой шов является активной точкой роста лицевого скелета вплоть до 16-летнего возраста. Тем не менее сообщается о небольшом влиянии субкраниальных доступов (не более 10%) на рост скелета средней зоны лица в вертикальном и горизонтальном направлениях [43]. Еще одна особенность транскраниальных вмешательств у детей заключается в том, что релаксация мозга может быть затруднена; пункция желудочков и эвакуация ликвора из базальных цистерн менее эффективны, чем у взрослых [44].

Сублабиальные доступы обеспечивают широкий обзор, но опасны для развития постоянных зубов у детей младше 6—10 лет [39, 45]. Доступ «midfacial degloving» с эндоскопической ассистенцией применялся у детей различного возраста, в том числе раннего [46]. Осложнения сублабиальных доступов включали денервацию зубов и анестезию в зоне иннервации подглазничного нерва [45], ороантральные фистулы и эпифору [47].

Эндоскопические эндоназальные доступы, включая транссфеноидальные, широко используются у детей [48, 49]; в отличие от традиционных трансфациальных доступов они не влияют на развитие зубной системы и рост лицевого скелета. Однако удаление больших объемов костной и хрящевой ткани из стенок полости носа может привести к нарушению роста носа в дальнейшем [49]. Также следует принимать во внимание, что пневматизация клиновидной пазухи редко бывает выражена у детей до 3 лет [33]. Есть точка зрения, что применение эндоскопических доступов у детей ограничено в силу малых размеров полости носа и необходимости использования очень тонких эндоскопов и инструментов [50]. Тем не менее, по данным литературы, несмотря на малые размеры полости носа, эндоскопические манипуляции возможны у детей любого возраста, даже у полуторамесячных. Так, в исследовании F. Di Rocco и соавт. [49] не отмечено корреляции между возрастом и исходом операции при эндоскопической эндоназальной пластике дефектов передних отделов основания черепа.

Для планирования хирургических вмешательств при опухолях передних отделов основания черепа необходимо знать индивидуальные характеристики, вариабельность структур и возрастные особенности ПЧЯ. Это касается пациентов как детского, так и взрослого возраста. Рост и оссификация костей, пневматизация пазух, развитие зубной системы определяют выбор оптимального и наиболее безопасного хирургического доступа у молодых пациентов с незавершенным развитием краниофациальной области. Индивидуальные особенности анатомии критических образований зоны хирургического вмешательства (структуры в пределах хирургического коридора, ключевые анатомические ориентиры, зрительный путь, внутренние сонные и решетчатые артерии и т. д.) должны учитываться при планировании операций у пациентов всех возрастных групп, поскольку могут быть причиной ограничения обзора, объема безопасных манипуляций, либо обусловливать повышенный риск осложнений, связанных, например, с травматизацией сосудистых структур, нарушением герметичности основания черепа (при трансназальных доступах) и другими опасностями. В данной работе суммированы сведения о возрастной и индивидуальной изменчивости срединных структур передних отделов основания черепа, которые могут быть полезны для нейрохирургов и оториноларингологов, чьи хирургические интересы затрагивают данную анатомическую область.

Авторы выражают благодарность к.м.н. К.Э. Клименко, М.З. Джафаровой и Г.Б. Бебчуку за помощь в подборе иллюстративного материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail:DGolbin@nsi.ru

Работа посвящена актуальному и практически значимому вопросу вариабельности топографической анатомии и без того анатомически сложной области. Дополнительный интерес представляет вопрос междисциплинарного подхода к переднему основанию черепа: внутреннее основание исторически представлялось доменом нейрохирургии, в то же время трансназальные подходы изучаются и развиваются совместно с отоларингологами. Таким образом, работа представляет интеграцию знаний обеих специальностей. Кроме того, затронут важный возрастной аспект топографической анатомии, нередко определяющий оптимальный доступ, что заставляет читателя задуматься о расширении арсенала хирургических подходов и отстраниться от принятых в специальности стереотипов в пользу наиболее анатомически оправданного вмешательства для каждого конкретного пациента. Авторы справедливо указывают и на необходимость пред-операционного планирования на основании данных КТ и МРТ не только оптимального доступа, но и планирования реконструкции дефекта основания черепа. Так, например, известно, что в педиатрической практике многие трансназальные транскрибриформные доступы не выполняются в связи с ограниченностью площади назосептального лоскута, и выбор осуществляется в пользу транскраниального подхода.

Авторы справедливо подчеркивают значительную вариабельность строения решетчатой кости, что является объектом изучения и многочисленных публикаций за последние десятилетия в связи с развитием эндоскопической ринохирургии. Следует, однако, привести некоторые термины к общепринятым канонам, согласно позиционному документу Европейского общества ринологов — Rhinology Journal Supplement 24: European Position Paper on the Anatomical Terminology of the Internal Nose and Paranasal Sinuses — и его официальному русскому переводу. В целом же затронуты наиболее важные «точки вариабельности», которые необходимо оценивать при планировании эндоскопического доступа к срединным структурам переднего основания: глубина обонятельной ямки по Keros, вариабельность расположения решетчатых артерий относительно основания черепа, наличие клеток Оноди, которые необходимо учитывать при трансэтмоидальной расширенной сфенотомии и декомпрессии каналов зрительных нервов, вопросы пневматизации клиновидной пазухи и наклоненных отростков, играющих ключевую роль в доступе к селлярной и параселлярной областям.

Важным является акцент авторов на возрастном аспекте — степени пневматизации околоносовых пазух, наличии зачатков зубов, вопросе расширения показаний к эндоскопическому трансназальному доступу у ребенка в тех случаях, когда это хирургически оправдано. Еще в начале 2000-х годов мы знакомились с публикациями о вреде эндоскопических операций на околоносовых пазухах у детей в связи с повреждениями зон роста лицевого скелета. Данная парадигма полностью изменилась за последнее десятилетие, когда на больших группах пациентов было показано, что перенесенные эндоскопические операции не влияют на скорость роста лицевого черепа. Стоит отметить, что эндоскопическая ринохирургия в детской практике является стремительно развивающимся самостоятельным направлением — PESS (Pediatric Endoscopic Sinus Surgery), что еще раз доказывает актуальность избранной авторами темы исследования.

Г.А. Полев (Москва)