Список сокращений

ИМО — интрамедуллярная опухоль

МРТ — магнитно-резонансная томография

Эпидермоиды спинного мозга являются редкой патологией и составляют 1% всех опухолей спинного мозга у взрослых и 5% интрамедуллярных опухолей у детей (ИМО) [1, 2]. В современной литературе [3—7] информация об этих опухолях представлена описаниями отдельных клинических случаев. Последняя описанная клиническая серия датируется 2013 г., она включает 8 пациентов с эпидермоидами и 8 пациентов с дермоидами, оперированных одним хирургом в 2002—2012 гг. [8]. Предыдущее исследование было опубликовано в 1989 г. и включало 16 пациентов, оперированных в 1952—1986 гг. [2]. Многие вопросы, связанные с клинической картиной заболевания, возможными осложнениями естественного течения, особенностями хирургической тактики, риском рецидивирования, оставались до настоящего момента неосвещенными. Мы имеем уникальную возможность проанализировать самую большую современную серию эпидермоидов спинного мозга и ответить на ряд существенных вопросов.

За 2002—2017 гг. первым автором собрана персональная серия из 600 операций по поводу ИМО у 554 пациентов в возрасте от 2 мес до 72 лет. Показания к операции у всех пациентов были однотипны — любая симптоматическая ИМО, подтвержденная данными МРТ, или асимптомная ИМО с подтвержденными серией МРТ-признаками прогрессии. Вся клиническая информация внесена в формализованную базу данных пациентов с ИМО в таблице

Статистическая обработка материала выполнена в программе Prism 7.01 для Windows. Разница в группах оценивалась с использованием двустороннего теста Манна‒Уитни, разница распределения частот событий — двустороннего теста Фишера. За значимые различия приняты значения р<0,05.

Эпидермоиды спинного мозга имеют достаточно характерную МРТ-семиотику, и их предоперационная диагностика не вызывает затруднений. Основные МР-характеристики эпидермоида — это короткое время Т1 и удлиненное время Т2, что выражается в низком сигнале изображения в режиме T1W и в высоком сигнале при Т2W. Кроме этого, следует обращать внимание на особенности деформации спинного мозга за счет эксцентричного роста опухоли. Наличие дермального синуса делает диагноз еще более очевидным (рис. 1).

Некоторые авторы [9] отмечают сложности дифференциальной МР-диагностики эпидермоидов от арахноидальных кист и предлагают дополнительно использовать диффузионно-взвешенные МР-последовательности. Мы не использовали эту методику в своей практике. Во всех случаях предварительный диагноз «эпидермоид» предполагался нами до операции на основании тщательного сопоставления клинических и визуализационных данных.

Большинство операций выполнены с использованием нейрофизиологического мониторинга двигательных вызванных потенциалов или идентификации корешков конского хвоста путем прямой стимуляции. По нашему мнению, двигательные вызванные потенциалы следует использовать при интрамедуллярном расположении эпидермоида, так как они обеспечивают оценку интактности кортикоспинального тракта в процессе диссекции кап-сулы опухоли от проводников спинного мозга. Идентификация корешков конского хвоста бывает актуальна при экстрамедуллярном расположении эпидермоида на пояснично-крестцовом уровне, особенно при сочетании его с пороками развития спинного мозга. В такой ситуации прямая стимуляция позволяет достичь хорошего высвобождения за счет безопасного пересечения рудиментарных нефункциональных корешков. Безопасность удаления экстрамедуллярного эпидермоида в большей мере зависит от микрохирургической диссекции, так как сама идентификация корешков не представляет технических сложностей. На начальном этапе удаления эпидермоида мы всегда используем внутреннюю декомпрессию опухоли путем максимально полного удаления холестеатомных масс. После этого начинается наиболее важный и сложный этап – диссекция капсулы. Из-за плотной спаянности капсулы с веществом спинного мозга большая часть диссекции выполняется острым способом, который обеспечивает минимальное тракционное повреждение окружающих невральных структур. В связи с токсичностью продуктов распада холестеатомы для оболочек ЦНС мы прилагаем все усилия для минимизации распространения холестеатомых масс по субарахноидальному пространству в процессе удаления путем их быстрой эвакуации и обкладывания хирургического поля ватниками. В целях профилактики воспаления в операционной ране в физиологический раствор для ирригации мы добавляем гидрокортизон (на 400 мл физраствора 125 мг гидрокортизона).

Всем 20 пациентам с патоморфологически подтвержденным диагнозом «эпидермоид» выполнено 24 операции по удалению эпидермоидов спинного мозга и спинномозгового канала. У 2 пациентов выполнено по 2 операции и еще у 1 пациентки — 3 операции в связи с рецидивом. Средний возраст пациентов на момент выполнения первой операции составил 5,9±5,3 года. Мальчиков было 12 (60%), девочек 8 (40%), разница статистически незначимая (точный тест Фишера, p=0,517). Лишь у 3 (15%) пациентов клиническое и инструментальное обследование не выявило признаков спинального дизрафизма. У остальных 17 (85%) пациентов выявлены различные признаки неправильного закрытия нервной трубки (табл. 1). Дермальный синус оказался самой частой формой спинального дизрафизма и наблюдался у 14 (82%) пациентов от всех со спинальным дизрафизмом. Следующим по частоте было менингоцеле — у 5 (28%) пациентов. Остальные признаки спинального дизрафизма: кожные гемангиомы, незаращение дужек, фибролипома конечной нити — встречались в единичных случаях. Следует отметить, что у 5 (36%) пациентов в раннем детском возрасте были выполнены операции по иссечению дермального синуса (1 пациент оперирован в нашем центре, 4 — в других клиниках). Средний возраст пациентов в этой группе на момент удаления эпидермоида был 9,8±4,8 года, в группе без предшествующих операций — 4,7±4,9 года. Выявленная разница имеет статистическую значимость (тест Манна—Уитни; p=0,031). У 5 (36%) пациентов с дермальным синусом поводом для обращения за медицинской помощью послужили гнойно-септические осложнения: у 3 пациентов они выражались в покраснении и воспалении кожи вокруг устья дермального синуса, у 2 — наблюдалось абсцедирование и менингоэнцефалит со значительной инвалидизацией. У 1 из последних после перенесенного в младенческом возрасте на фоне нагноения дермального синуса менингоэнцефалита развилась гидроцефалия, что потребовало имплантации вентрикулоперитонеального шунта. У второго пациента в возрасте 1 года развились нагноение дермального синуса и абсцедирование эпидермоида на уровне Th4—Th7, что привело к стойкому глубокому парапарезу с нарушением функций тазовых органов.

Основные предоперационные симптомы представлены в табл. 2.

Наиболее частой локализацией эпидермоидов оказались среднегрудной и нижнегрудно-пояснично-крестцовый отделы позвоночника и спинного мозга. В 10 (50%) случаях опухоль располагалась на уровне Th12—S2, а в 9 (45%) — в промежутке между Th3 и Th9 позвонками. Лишь у 1 (5%) пациента эпидермоид располагался на шейном уровне (С6). Размеры опухоли, выраженные в количестве позвонков, на протяжении которых она располагается, варьировали от 1 до 7. В одном случае эпидермоид имел многоузловую структуру с расположением не связанных между собой узлов на уровне L1—L2 и L5—S2 позвонков (рис. 2).

Несмотря на доброкачественую природу, эпидермоиды имеют свойство рецидивировать [2, 11]. Удаление основного объема опухоли (холестеатомных масс – десквамированного эпидермиса) не представляет хирургических трудностей и опасности для функционального статуса пациента. Проблемы возникают при удалении капсулы опухоли, являющейся источником формирования эпидер-моида. Капсула часто бывает плотно спаяна со спинным мозгом. В такой ситуации хирургу иногда приходится оставить небольшие фрагменты капсулы, которые невозможно удалить без существенного риска повреждения спинного мозга [1, 2]. Данные послеоперационной МРТ — плохой критерий радикальности (небольшие фрагменты капсулы эпидермоида не визуализируются на фоне послеоперационных изменений). Поэтому градировать радикальность удаления приходится по протоколам операции. Мы считали удаление радикальным лишь в том случае, если нам удавалось полностью иссечь капсулу опухоли и этот факт был однозначно отражен в протоколе операции. При оставлении даже минимальных фрагментов капсулы (в том числе и коагулированных) удаление считалось нерадикальным. Опухоли удалены радикально в 17 (85%) случаях. Распределение по радикальности удаления в зависимости от типа расположения опухоли представлено в табл. 3.

Средний катамнез составил 144,5±104,4 мес. Мы проанализировали влияние радикальности удаления на риск рецидива опухоли и средние сроки рецидивирования. Результаты представлены в виде кривых выживаемости на рис. 4.

Функциональный результат операции оценивали по шкале McCormick [10], а также по динамике наиболее клинически значимого для конкретного пациента синдрома (боль, парез, тазовые функции) и появлению новых проблем (табл. 4).

Осложнений, связанных с заживлением ран, ликвореей и формированием псевдоменингоцеле, в анализируемой серии не было. В послеоперационном периоде признаков асептического «холестеринового» менингита не было. Среднее время операции (по записи операционного журнала, т. е. от момента доставки пациента в операционную до вывоза его в зал пробуждения) составило 184,1±52,7 мин. Переливания крови не потребовалось ни в одном случае.

Эпидермоиды спинного мозга — относительно редкая патология, характерная для детского возраста [2, 12, 13]. Такие пациенты составляют до 5% всех ИМО у детей [7]. Наши данные — 1,8% от всех ИМО подтверждают эти цифры. Незначительное преобладание мальчиков в нашей серии также находит подтверждение в литературе и, по-видимому, является объективным феноменом [8, 12]. Основными теориями развития эпидермоидов считаются дизэмбриогенетическая и травматическая (включая ятрогенную) [8]. Эти теории объясняют относительно высокую частоту встречаемости спинальных эпидермоидов вместе с такими формами спинального дизрафизма, как дермальный синус и менингоцеле, а также возникновение эпидермоидов в месте пластики миеломенингоцеле через годы после основной операции [7]. Наши данные подтверждают преимущественно дизэмбриогенетическую природу этих опухолей, однако в 3 случаях никаких признаков спинального дизрафизма у пациентов не выявлено. Равно как не было у них в анамнезе травмы, операций на спинном мозге или люмбальных пункций. При этом расположение эпидермоидов относительно спинного мозга в 2 случаях было интра-экстрамедуллярное на уровне конуса и в 1 случае — интрамедуллярное в грудном отделе спинного мозга. В такой ситуации некоторые авторы предлагают рассматривать эпидермоиды как «гамартоматозную» закладку ткани, не связанную с процессом нейрорегуляции [8, 14]. Такая ситуация предполагает две различные по патогенезу группы эпидермоидов: ассоциированные со спинальным дизрафизмом и идиопатические. Наши данные по хирургическим и анатомическим особенностям этих разновидностей не выявили каких-либо значимых различий, кроме очевидной предрасположенности эпидермоидов с неоперированным вовремя дермальным синусом к воспалительным осложнениям.

Выявленная в нашей серии высокая частота гнойных осложнений у пациентов с дермальным синусом подтверждает необходимость ранней хирургической тактики [15, 16]. Следует отметить, что тактика иссечения дермального синуса до твердой мозговой оболочки без ревизии субарахноидального пространства, по нашим данным, приводит к развитию эпидермоидов через годы после первичной операции. Обсуждения заслуживает в 2 раза больший (9,8±4,8 года против 4,7±4,9 года) средний возраст пациентов, оперированных по поводу эпидермоидов после операций по иссечению дермального синуса, выполненных при рождении. Подобного анализа и данных мы в литературе не нашли. На наш взгляд, полученные данные подтверждают ненеопластическую природу холестеатом и линейный характер их роста за счет накопления омертвевшего эпителия и продуктов его распада. В ситуации с неоперированным дермальным синусом у пациента имеется значительно большее количество эпидермиса, который формирует холестеатомные массы, поэтому их формирование происходит быстрее. В случае когда при рождении основная часть дермального синуса иссекается, небольшой его остаток (часто не видимый на МРТ) имеет значительно меньшее количество клеток, способных формировать объем эпидермоида, достаточный для клинических проявлений. Эти данные также подтверждают факт высокого риска рецидива эпидермоида даже при небольших остатках капсулы.

Клиническая картина пациентов с эпидермоидами спинного мозга благоприятна и соответствует локализации патологического процесса [2, 3]. Грубая инвалидизация наблюдается лишь при развитии абсцедирования и в запущенных случаях, когда диагноз ставится через десятилетия после появления первых жалоб и симптомов [15, 17—19]. В нашей серии все пациенты с неосложненным дооперацинным течением заболевания были в хорошем функциональном статусе. Лишь 3 (15%) пациента не могли самостоятельно передвигаться и требовали ухода. Один из них имел грубый парапарез с момента рождения, связанный с миеломенингоцеле. Очевидно, что у него доминирующая симптоматика не связана с эпидермоидом. У 2 пациентов грубый парапарез с нарушением функций тазовых органов возник как результат осложненного течения неоперированного дермального синуса и абсцедирования. Своевременно оперированный дермальный синус предотвратил бы инвалидизацию [16]. Именно поэтому мы оперировали 5 пациентов с асимптомными эпидермоидами, выявленными на МРТ в процессе обследования по поводу стигм спинального дизрафизма. Ни у одного из них не отмечено появления неврологического дефицита.

Локализация эпидермоидов в нашей серии подтверждает данные литературы [1] о доминировании их в нижних отделах спинного мозга и крайне редком расположении на шейном уровне. Это же касается и нетипичного чисто интрамедуллярного расположения. В статье R. Babayev и соавт. [3] утверждают, что на тот момент было опубликовано лишь 11 случаев интрамедуллярных эпидермоидов у детей. В такой ситуации наши 5 интрамедуллярных эпидермоидов — весомый вклад в имеющуюся информацию. Среди этих пациентов 4 были оперированы по поводу дермального синуса при рождении, а у 1 пациентки не было признаков спинального дизрафизма. Наиболее типичным для спинальных эпидермоидов является интра-экстрамедуллярное расположение, такие пациенты составили 45% в нашей серии. Второе место по частоте (30%) занимают экстрамедуллярные опухоли, располагающиеся на поясничном уровне. Сходное распределение мы видим и в работах других авторов [2, 8].

В нашей серии средний послеоперационный катамнез составил более 10 лет. Такой срок позволяет объективно оценить риски рецидивирования даже для доброкачественных опухолей. По нашим данным, невозможность удаления хотя бы незначительных фрагментов капсулы опухоли ведет к рецидиву в среднем через 4,5 года после операции. Таких пациентов у нас было 3 — это 15% риск рецидива в сроки до 6 лет после операции в общей группе и 100% риск рецидива в группе пациентов с «нерадикально» удаленной капсулой эпидермоида. Оставленный фрагмент капсулы у всех пациентов в нашей серии имел интрамедуллярное расположение. В литературе нам встретилась только одна работа, опирающаяся на аналогичный срок наблюдения. Это статья итальянских авторов 1989 г., базирующаяся на информации о пациентах, оперированных в 1952—1986 гг. [2]. Из 8 удаленных эпидермоидов 6 были экстрамедуллярными, 2 — интрамедуллярными. Авторы указывают на определенные сложности при иссечении капсулы опухоли. Для снижения риска операции они в 4 случаях не предпринимали попыток радикального удаления. В 1 случае был отмечен рецидив. На основании этого авторы делают заключение о невысоком риске рецидива при нерадикальном удалении опухоли. Многие более современные статьи, посвященные описанию отдельных клинических случаев, также ссылаются на невысокие риски рецидивирования нерадикально удаленных эпидермоидов [1, 4]. Однако ни в одной из этих работ нет катамнеза более 1—2 лет после операции. Полученные нами результаты, объективизированные длительным катамнезом и построением кривых безрецидивного периода, однозначно свидетельствуют о высоком риске рецидивирования при неполном удалении капсулы.

По данным нашей серии, функциональные результаты операций благоприятны. Правильно выполненная операция не несет риска инвалидизации пациента и появления нового постоянного неврологического дефицита. В 15% случаев в раннем послеоперационном периоде следует ожидать задержки мочеиспускания. Эта проблема более характерна для экстрамедуллярных эпидермоидов, располагающихся в пояснично-крестцовом отделе. Полученные данные согласуются с описанными в литературе [2, 8].

В ранних работах при описании послеоперационных осложнений часто отмечали развитие «химического» менингита [2]. В нашей серии подобных случаев на было, не отмечали мы их и при хирургии интракраниальных холестеатом. Возможно, это связано с использованием такого хирургического маневра, как добавление 125 мг гидрокортизона в физиологический раствор, используемый при ирригации раны в процессе операции, а также с минимизацией возможности распространения холестеатомых масс по субарахноидальному пространству путем их быстрой эвакуации и обкладывания хирургического поля ватниками. Аналогичную эффективность ирригации хирургической раны 0,01% раствором гидрокортизона отметили J. Kapoor и соавт. [20].

Хирургическое лечение спинальных эпидермоидов на современном этапе развития нейрохирургии является высокоэффективным методом с невысо-кими рисками. Учитывая прогрессирующее течение заболевания, риски гнойно-септических осложнений, ведущих к стойкой инвалидизации, операция показана с момента постановки диагноза. В процессе операции хирург должен использовать все возможности для радикального удаления капсулы опухоли, но не в ущерб функциональному результату. При нерадикальной операции имеется высокий риск рецидива. Наиболее тщательное катамнестическое наблюдение с ежегодным МРТ-конт-ролем необходимо в первые 6 лет после удаления.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: bcheldiev@nsi.ru

Выполненная коллективом авторов работа, посвященная изучению редкого заболевания – эпидермоидам спинного мозга, представляется весьма интересной как с научной, так и с практической точки зрения. Поскольку эта патология встречается крайне редко, около 1—2% опухолей спинного мозга среди взрослого населения и несколько чаще в детской популяции, большинство публикаций посвящено описанию единичных клинических случаев [1]. По данным A. Gonzalvo и соавт. [2], в доступной литературе опубликовано не более 60 наблюдений с интрамедуллярными эпидермоидными кистами. Представленная авторами серия состоит из 20 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом «эпидермоид», при этом все больные были оперированы одним хирургом. Из них 70% имели интрамедуллярную и интра-экстрамедуллярную локализацию опухолевого процесса. Полученные авторами данные о том, что у 85% пациентов выявлены различные формы спинального дизрафизма, из которых преобладает дермальный синус, а также в 2 раза больший средний возраст больных, оперированных после операций по иссечению дермального синуса, свидетельствуют в пользу дизэмбриогенетической природы данной патологии. Интересными представляются данные о влиянии радикальности удаления капсулы эпидермоидных кист на риск рецидива опухоли и средние сроки рецидивирования. Подробный анализ длительного катамнеза с применением статистических методов убедительно показывает, что при нерадикальном удалении капсулы этих образований в 100% случаев в течение 6 лет развивается рецидив. Несмотря на то что в большинстве публикаций на эту тему указывается на необходимость максимально радикального удаления капсулы кисты с целью уменьшения риска рецидивирования, вероятность развития рецидива и продолжительность безрецидивного периода в доступной литературе не уточняются [1—4]. Определенную практическую ценность представляют рекомендации авторов по интраоперационному применению гидрокортизона для ирригации хирургической раны с целью профилактики менингита в раннем послеоперационном периоде, вероятность развития которого, по данным литературы [4], весьма высока. В статье приведено детальное обсуждение результатов, полученных путем тщательного анализа собственного материала с применением статистических расчетов, с подробным анализом мировой литературы. Работа хорошо иллюстрирована и представляется весьма интересной для широкого круга специалистов, поскольку затрагивает редкую клиническую проблему, по которой в настоящее время отсутствуют проспективные многоцентровые исследования.

В.С. Климов (Новосибирск)

Литература/References

1. Dickman CA, Fehlings MG, Gocaslan ZL. Spinal cord and spinal column tumor. principles and practice. Thieme, 2006.

2. Gonzalvo A, Hall N, Mahon JHA, Fabinyi GC. Intramedullary spinal epidermoid cyst of the upper thoracic region. Journal of Clinical Neuroscience. 2009;16:142-144.

3. Basanta Kumar Baishya, Deep Dutta, Asman Ali, Zakir Hussain. Dorsal intramedullary epidermoid cyst: report of two cases and literature. Indian J Neurosurg. 2016;5:40-43.

4. Pansey BK, Verma A, Sood PK, Chabra SC, Pancey M. Dermoid tumours occurring at the site of previous meningocele repair. ClinNeurolNeurosurg. 1988;90:90:137-140.