В хирургии основания черепа фундаментальная роль принадлежит доступам с вовлечением верхней стенки орбиты. Множество анатомических и клинических работ доказывают превосходство модифицированных орбитальных доступов — они позволяют увеличить хирургическое пространство, уменьшить тракцию мозга и связанные с этим серьезные последствия [1—16]. Однако при критическом анализе традиционных доступов, в том числе с вовлечением верхней стенки орбиты, становится понятным, что большая часть структур, которая обнажается в ходе оперативного вмешательства, не связана с его основной целью. К другим негативным последствиям расширенных переднелатеральных доступов относятся: атрофия височной мышцы, формирование рубца, асимметрия лица, риск дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, головные боли и боли орофациальной локализации при жевании, дискомфорт при ношении очков, повреждение лобной ветви лицевого нерва, онемение половины головы, алопеция в области рубца [17—21].

По мере накопления опыта изменялся подход к концепции keyhole-хирургии. Стало очевидным, что при строгом отборе показаний к супраорбитальной мини-краниотомии и ее модификациям у ряда пациентов можно достичь тех же результатов, которые дают традиционные доступы, но со значительно меньшей травматизацией как мягких тканей, так и мозга. При этом рассматривались разрезы как через бровь, так и над бровью (супрацилиарно). Несмотря на малую травматичность этого доступа, ряд авторов [22‒26] отмечали негативный косметический эффект в виде образования рубца в области брови, травматической алопеции, асимметрию брови, онемение при повреждении лобной мышцы и/или супраорбитального нерва.

Транспальпебральный доступ или доступ через верхнее веко заимствован из офтальмологической и пластической хирургии [28—31]. В нейрохирургической практике транспальпебральная краниотомия (ТПК) используется с 2008 г. и включает разрез по естественной складке верхнего века с последующей минимальной фронто-орбитальной краниотомией. Фактически траектория идентична супраорбитальной краниотомии через бровь и обеспечивает доступ к передней черепной ямке (ПЧЯ), параселлярному пространству, орбите и лобной пазухе.

В 2015—2107 гг. мы использовали ТПК при хирургическом лечении 30 аневризм (10 — в «холодном» периоде кровоизлияния, 20 — неразорвавшихся) и 10 опухолей основания ПЧЯ. По локализации аневризмы распределялись следующим образом: 12 — в области передней соединительной артерии, 11 — на внутренней сонной артерии в области устья задней соединительной артерии и 7 — офтальмических аневризм. Все больные перенесли субарахноидальное кровоизлияние, были в компенсированном состоянии с санированным ликвором, без проявлений ангиоспазма. Соотношение мужчин и женщин — 1:2. Средний возраст больных составил 51,4 года. Предоперационно всем больным с аневризмами выполнена нативная и КТ-ангиография в режиме 3D. Выбор хирургического доступа определялся после тщательной оценки анатомии интракраниальных структур и аневризм. Все аневризмы, клипированные из ТПК, были малых или средних размеров не более 15 мм в диаметре. При сложных крупных и гигантских аневризмах в качестве метода выбора рассматривали более широкие доступы от классической птериональной краниотомии до орбитозигоматического доступа с его различными модификациями. Мы также не применяли ТПК у пациентов в состоянии декомпенсации (Hunt—Hess IV—V), при массивных субарахноидальных кровоизлияниях и больших паренхиматозных гематомах, сопровождающихся отеком мозга и внутричерепной гипертензией. Большинству из этих больных наря-ду с клипированием выполнялась широкая декомпрессия.

В группе пациентов, которые были оперированы по поводу опухолей, расположенных преимущественно в пределах ПЧЯ, методом выбора в диагностике была МРТ головного мозга с контрастированием. В ряде случаев выполняли КТ с реконструкцией для оценки состояния костных структур основания черепа. Средний возраст больных составил 52,3 года. Распределение опухолей, удаленных при ТПК, представлено в таблице.

Перед ТПК необходимо тщательное предоперационное обследование пациентов. Помимо прицельной диагностики ведущей патологии, всем пациентам выполняется КТ в костном режиме с реконструкцией в трех плоскостях — для оценки размера лобных пазух, глубины ольфакторной ямки, наличия и степени пневматизации переднего наклоненного отростка. Доступ оптимально планируется вне лобной пазухи, хотя наличие крупных пазух не является противопоказанием к трансорбитальным доступам. При высоком риске пенетрации пазухи устанавливается люмбальный дренаж на периоперативный период. При этом герметичное ушивание твердой мозговой оболочки (ТМО) и использование современных клеевых композиций обязательно.

Склонность к келоиду является противопоказанием к ТПК, так как доступ может привести к формированию грубого рубца.

Планирование кожного разреза выполняется до анестезиологических мероприятий с целью сохранения нормальной позиции естественной складки верхнего века (рис. 1).

В операционной пациент укладывается на операционном столе как для птериональной краниотомии — на спине с возвышением головы над уровнем сердца, запрокидыванием головы книзу и поворотом в противоположную сторону на 15—60° в зависимости от патологии.

При аневризмах супраклиноидного отдела внутренней сонной артерии достаточно поворота на 20—30°. При аневризмах комплекса передней мозговой артерии и передней соединительной артерии угол поворота головы в противоположную сторону составляет не менее 40—60°. При этом область скулового отростка является высшей точкой головы. Такая позиция обеспечивает гравитационное отведение лобной доли от основания ПЧЯ, облегчая в последующем субфронтальный доступ к цистернам основания. Перед обработкой области брови и век антисептическими растворами субконъюнктивально укладывается офтальмологический гель. Далее выполняется временная тарзорафия нитью 5—0. Область планируемого разреза инфильтрируется раствором анестетика и вазоконстриктора. Разрез осуществляется по естественной складке верхнего века от уровня супраорбитального отверстия длиной 3,5—4 см. При необходимости разрез может быть продолжен латеральнее на несколько миллиметров в пределах складки. Разрез должен начинаться не менее 10 мм кверху от верхнего края века и не менее 5—6 мм выше проекции латеральной кантальной связки. Таким образом, разрез пройдет ниже супраорбитального нерва и ветви лицевого нерва, что позволит исключить негативные косметические последствия, связанные с повреждением этих нервов. Первоначально разрез осуществляется через кожу и круговую мышцу глаза с сохранением глазничной перегородки. Повреждение круговой мышцы должно быть минимальным, поскольку через нее осуществляется кровоснабжение века. Необходимо оптимально формировать единый кожно-мышечный лоскут, что обеспечит адекватное за-живление раны в последующем. Сила тока на биполярной коагуляции должна быть минимальной. Диссекция острым путем осуществляется преимущественно в верхнем и латеральном направлении. На этом этапе для контроля пальпируется верхний и латеральный край орбиты. В последующем разрез надкостницы в этой области выполняется монополярной коагуляцией. Далее осуществляется субпериостальная диссекция супраорбитального региона, верхнелатерального края глазницы и скулового отростка лобной кости с визуализацией лобно-скулового шва. Особое внимание во время диссекции уделяется сохранению надкостницы и периорбитальной клетчатки.

Височная мышца отсекается монополярной коагуляцией от места своего прикрепления на уровне передней височной линии и мобилизуется латерально для визуализации области наложения фрезевого отверстия. Эти этапы ТПК представлены на рис. 2.

Минимальная орбито-фронтальная краниотомия включает крышу орбиты, порцию лобной кости и примерно 1—1,5 см лобного отростка скуловой кости. Единый костный лоскут выпиливается с использованием краниотома и высокоскоростного бора. Диаметр костного дефекта составляет не более 25—30 мм. При выполнении краниотомии всегда нужно контролировать содержимое орбиты и осуществлять его протекцию шпателем. После краниотомии крыша орбиты надламывается с использованием долота. При необходимости из этого доступа можно осуществить экстрадуральную резекцию переднего наклоненного отростка и декомпрессию канала зрительного нерва. При вскрытии лобной пазухи слизистая оболочка удаляется, коагулируется и в дальнейшем дефект закрывается надкостничным лоскутом. Если внедрение в лобную пазуху небольшое и повреждения слизистой оболочки нет, то достаточно промазать эту область хирургическим воском. ТМО вскрывается полуовальным разрезом основанием к орбите (некоторые из этих моментов транспальпебрального доступа, не вошедшие в рис. 2, продемонстрированы в рис. 3).

Дополнительно на края ТМО накладываются натягивающие швы для увеличения угла обзора. Далее применяется классическая микрохирургическая техника с адекватным освещением и необходимым увеличением операционного поля. Используются основные принципы релаксации мозга. Так, диссекция сильвиевой щели является обязательным условием. Поэтапно вскрываются оптико-каротидный треугольник, хиазмальная цистерна, мембрана Лиллеквиста и другие супра- и параселлярные цистерны с целью дренирования цереброспинальной жидкости и максимальной релаксации мозга. Целесообразность вскрытия терминальной пластинки III желудочка зависит от интраоперационной ситуации. Эти маневры создают дополнительные пространства для манипулирования микроинструментами и осуществления динамической ретракции мозга.

В дальнейшем техника хирургического вмешательства диктуется локализацией патологии. Значительным подспорьем в keyhole-хирургии аневризм являются дополнительные методики оценки в виде интраоперационной ангиографии и эндоскопической ассистенции.

По окончании вмешательства костный лоскут фиксируется мини-пластинами. Рана ушивается в 3 слоя: надкостница, мышца и кожа. Височная мышца может быть фиксирована к мини-пластинам или к сформированным отверстиям в области верхнелатеральной стенки орбиты. Круговая мышца глаза сшивается рассасывающейся нитью 4—0. Внутрикожный шов накладывается с использованием нити 5—0 или 6—0. Учитывая малые размеры кожного разреза, послеоперационный дренаж не используется.

Все аневризмы были полностью выключены из мозгового кровотока, что подтверждено интраоперационным вскрытием аневризм с последующей контрольной флюоресцентной ангиографией с индоцианином зеленым и послеоперационной контрольной СКТ-ангиографией в режиме 3D (рис. 4).

Послеоперационные осложнения оценивались через 2 нед и 6 мес. Периорбитальная отечность разной степени отмечена у всех пациентов и не расценивалась как осложнение, поскольку полностью регрессировала через 3—5 дней после вмешательства. Атрофии височной мышцы и значительного западения в области предшествующей краниотомии не отмечено.

У 3 пациентов наступила односторонняя аносмия после удаления ольфакторных менингиом, которая не регрессировала в период 6-месячного наблюдения. Послеоперационная ликворея отмечена у 1 пациента, что потребовало установки люмбального дренирования сроком на 5 дней. У 1 пациента спустя 3 нед после ТПК развилось инфекционное осложнение в области века, что потребовало назначения антибактериальных препаратов. Офтальмологических осложнений не отмечено. Послеоперационный косметический результат в сроки 3 и 6 мес оценивался пациентами как превосходный (рис. 5 и 6).

Транспальпебральный доступ появился в нейрохирургической практике относительно недавно. Стремление к минимизации хирургической агрессии привело к использованию доступов, которые уже зарекомендовали себя в орбитальной и пластической хирургии. Использование концепции минимализма в нейрохирургии с целью защиты головного мозга от сопутствующей травмы в сочетании с разрезом кожи по естественной складке верхнего века дает превосходные функциональные и косметические исходы. Трансорбитальный доступ является наиболее коротким и сфокусированным маршрутом к патологии ПЧЯ и хиазмально-селлярной области.

Традиционные доступы включают различные модификации птериональной краниотомии в виде орбитоптериональной, орбитозигоматической, транскавернозной, супраорбитальной краниотомии. Несмотря на свою универсальность и распространенность, они предполагают достаточно большой разрез мягких тканей, значительную деваскуляризацию и денервацию височной мышцы, что приводит к ее атрофии и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, онемению половины головы на фоне повреждения лобной ветви лицевого нерва, к травматической алопеции. Уже зарекомендовавший себя трансназальный эндоскопический доступ является идеальным для большинства аденом гипофиза и краниофарингиом. Однако в случае расположения опухоли в передних отделах ПЧЯ или при значительном прехиазмальном и латеральном распространении за супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии использование трансназального доступа ограничено.

При сравнении с классическим супраорбитальным keyhole-доступом, предложенным и популяризированным А. Perneczky, ТПК имеет ряд важных преимуществ. Разрез по брови может приводить к травматической алопеции и формированию рубца. А кожный разрез по верхнему веку закамуфлирован в естественной складке и осуществляется ниже проекции супраорбитального нерва и лобной ветви лицевого нервов, что исключает соответствующие осложнения и обеспечивает превосходный косметический результат. Параллельно исключаются такие осложнения, как онемение супраорбитального региона и слабость лобной мышцы. Тонкая кожа в области века обеспечивает быстрое заживление раны. Следствием этих факторов являются быстрое восстановление пациентов, их ранняя активизация и удовлетворенность косметическим эффектом.

Зачастую разрез по верхнему веку используется в пластической хирургии для блефаропластики и в офтальмохирургии при удалении объемных образований орбиты. Мы использовали его в хирургии объемных образований ПЧЯ и аневризм передней циркуляции.

Среди аневризм мы отдавали предпочтение локализации в области офтальмического и супраклиноидного сегментов ВСА, передней мозговой — передней соединительной артерий. По нашему мнению, данный доступ также может применяться при аневризмах сегмента М1 средней мозговой артерии. Мы использовали ТПК только при неразорвавшихся аневризмах и аневризмах в холодном периоде кровоизлияния, спустя 20 дней после субарахноидального кровоизлияния. В остром периоде кровоизлияния оправданным является использование традиционных доступов, либо классического супраорбитального мини-доступа. Сложные и гигантские аневризмы также диктуют использование расширенных краниобазальных доступов.

Ключевые принципы работы через keyhole-доступы в виде ранней релаксации мозга облегчают маневрирование и создают условия для использования традиционной микрохирургической техники. Предварительная установка люмбального дренажа используется, если опухоль препятствует быстрому доступу к цистернам. К основным постулатам key-hole-хирургии относят принцип «ожидать, затем видеть». Поэтому критичным являются знание цистернальной нейроанатомии и значительный опыт работы через традиционные доступы. С целью увеличения обзора и контроля на завершающих этапах диссекции опухоли используется эндоскопическая ассистенция. Наряду со вскрытием аневризм, интраоперационная флюоресцентная ангиография с индоцианином зеленым позволяет контролировать адекватность клипирования.

ТПК имеет свои ограничения и недостатки, которые являются общими для всех keyhole-доступов. К ним относятся недостаточность освещения и рабочего пространства, риск внедрения в лобную пазуху. В ряде случаев нейрохирургу приходится проявлять «акробатическую» ловкость с целью работы в ограниченном поле, что теоретически при недостаточном опыте может подвергать риску исход оперативного вмешательства. Решениями этих проблем являются адекватный отбор пациентов, тщательная предоперационная подготовка, использование нейронавигации для планирования доступа вне пазухи и использование техники сохранения слизистой лобной пазухи при внедрении. В нашей серии ни у одного из пациентов не возникли осложнения в виде развития мукоцеле и/или инфекции со стороны пазухи.

В настоящее время мировой опыт выполнения ТПК в нейрохирургической практике невелик и требует дальнейшей оценки. Так, N. Andaluz и соавт. [32—37], анализируя использование ТПК у 5 пациентов с аневризмами передней циркуляции и 3 пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области, отмечают отсутствие осложнений, превосходные косметические результаты и быстрое восстановление пациентов. Ряд аналогичных работ также подчеркивает быстрое восстановление и отличные косметические результаты. Однако эти исследования представлены малыми сериями больных. Наиболее внушительной является работа K. Abdel Aziz и соавт. Авторы проанализировали результаты лечения 40 пациентов с аневризмами передних отделов виллизиева круга (31 больной), 7 пациентов с менингиомами ПЧЯ и 2 пациентов с образованиями полюса лобной доли. Время доступа варьировало от 45 до 60 мин. Среди доступ-ассоциированных осложнений авторы отмечают развитие периорбитальной гематомы (1 пациент), потребовавшей ревизии, инфекцию со стороны послеоперационной раны (2), ликворею (1), потребовавших установки люмбального дренажа на 4 дня. Авторы характеризуют ТПК как сфокусированный доступ к образованиям ПЧЯ и аневризмам передней циркуляции с отличными функциональными и косметическими исходами [38]. Результаты нашей работы соответствуют результатам аналогичных работ зарубежных авторов.

Транспальпебральная краниотомия — это без-опасный, эффективный доступ в хирургии объемных образований ПЧЯ и аневризм передней циркуляции. Выполнение данного доступа предполагает не только наличие опыта микронейрохирургической техники, но и использование эндоскопической ассистенции и специального инструментария. При выборе доступа необходимы анализ показаний и тщательный отбор пациентов на ТПК. С целью оптимизации показаний необходимы дальнейшая оценка и длительный катамнестический анализ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: Brainsurg77@gmail.com