Развитие эндоваскулярных методов позволило расширить возможности и снизить инвазивность хирургического лечения цереброваскулярной патологии. Это в особенности касается крупных и гигантских аневризм артерий основания мозга, хирургическое лечение которых длительное время ограничивалось лишь деконструктивными операциями [1, 2]. В то же время эндоваскулярный метод обладает рядом ограничений, связанных с техническими сложностями катетеризации артерий, проведения стента и манипуляций в области аневризмы. Так, по данным Y. Cai [3], частота неудачных попыток эндоваскулярных вмешательств в группе пожилых пациентов достигает 16%. Несмотря на усовершенствование инструментария и развитие технологий, до настоящего времени 1—6% эндоваскулярных вмешательств технически невыполнимы или дают более высокую частоту осложнений из-за сложностей внутрисосудистого доступа [4]. Одна из основных причин этого — наличие грубых деформаций бра-хиоцефальных артерий. Известные в настоящее время методы преодоления грубых перегибов артерий при выполнении эндоваскулярных вмешательств имеют существенные недостатки, ограничивающие их широкое применение [5—12].

В статье приводится один из вариантов решения такой проблемы у больной с гигантской аневризмой кавернозного сегмента левой внутренней сонной артерии (ВСА) в сочетании с перегибом проксимальных отделов общей сонной артерии (ОСА) с формированием септальных стенозов.

Больная И., 60 лет, обратилась в Центр нейрохирургии с жалобами на головную боль, преимущественно в области левого глаза, двоение. При обследовании по данным мультиспиральной компьютерной томографии сосудов (МСКТ-ангиография) выявлена гигантская аневризма кавернозного сегмента левой ВСА (рис. 1, а).

Нейроофтальмологический осмотр при поступлении выявил недостаточность глазодвигательного нерва слева в виде ограничения движения глаза кнутри и вверх. Общий неврологический статус без неврологической симптоматики: в ясном сознании, контактна, движения в полном объеме во всех конечностях, сила достаточная, мышечный тонус не изменен. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность на лице, теле и конечностях не нарушена. Экстрапирамидных расстройств нет. В позе Ромберга устойчива. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Менингеальной симптоматики нет.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III степени, риск 4; сахарный диабет 2-го типа, диффузно-узловой зоб I степени.

Учитывая наличие офтальмологической симптоматики и риск разрыва аневризмы, пациентке было предложено хирургическое лечение — эндоваскулярное выключение аневризмы из кровотока путем установки потокоперенаправляющего стента (ППНС) в область сифона левой ВСА. При планировании оперативного вмешательства дополнительно были выполнены УЗИ и МСКТ-ангиография брахиоцефальных артерий, выявившие грубую S-образную деформацию проксимальной трети левой ОСА с формированием септальных стенозов на уровне изгибов (см. рис. 1, б). В подобной ситуации выполнение эндоваскулярного вмешательства связано с техническими сложностями при проведении стента через деформацию и манипуляциями в области аневризмы. Для устранения деформации и создания благоприятных условий для внутрисосудистого доступа к аневризме принято решение о проведении двухэтапной операции с выполнением на первом этапе открытой реконструкции ОСА.

13.06.17 выполнена резекция и редрессация ОСА слева. Операция выполнялась по классической методике, под наркозом, с проведением интраоперационного нейромониторинга кровотока и метаболизма головного мозга (транскраниальная ультразвуковая допплерография, церебральная оксиметрия) [13]. Доступ выполнялся вдоль переднего края левой грудиноключично-сосцевидной мышцы с мобилизацией и смещением яремной вены и лопаточно-подъязычной мышцы (m. оmohyoideus) для доступа к проксимальным отделам ОСА. Последняя выделена до входа в грудную полость, где обнаружена ее S-образная деформация с формированием грубых септальных стенозов по причине периартериального спаечного процесса (рис. 2, а,

При пробном пережатии ОСА получены данные, свидетельствующие о компенсации мозгового кровотока (снижение линейной скорости кровотока в левой СМА с 90 до 60 см/с, снижение параметров церебральной оксиметрии на 4%), что позволило далее выполнить основную часть реконструкции без использования временного внутрипросветного шунта.

После системной гепаринизации (2,5 тыс. ед. гепарина внутривенно) наложены сосудистые зажимы на ОСА (проксимальнее деформации), наружная сонная артерия (НСА) и ВСА. Верхняя щитовидная артерия коагулирована. ОСА пересечена поперечно на 1 см проксимальнее ее бифуркации и дополнительно рассечена в дистальном направлении в области устья НСА. Стенки устья ВСА и НСА уплотнены за счет атеросклеротической бляшки (30%). Интима удалена в области бифуркации ОСА и устьев ВСА и НСА. Просвет артерий промыт физиологическим раствором с добавлением гепарина. Удалены видимые в просвете артерий мелкие частицы атероматозных масс. Определяется хороший ретроградный кровоток из ВСА и НСА. ОСА вытянута в дистальном направлении, резецирован ее избыток на протяжении 4,5 см (см. рис. 2, в). Проксимальный конец ОСА дополнительно продольно рассечен на 0,7 см с наложением циркулярного непрерывного шва между проксимальным концом и бифуркацией ОСА нитью 6.0 с формированием анастомоза конец в конец (см. рис. 2, г). Последовательно сняты зажимы с НСА, ОСА и ВСА. Отмечена хорошая пульсация артерий в ране, отсутствие кровотечения из области сосудистого шва. После восстановления гемостаза наложены послойно швы на мышцы, подкожную клетчатку (внутрикожный шов — до активного дренажа в зоне сосудистого шва). Время пережатия артерий на основном этапе операции — 28 мин.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.

Через 3 мес госпитализирована для проведения второго этапа хирургического лечения – эндоваскулярной установки ППНС. Перед оперативным вмешательством больной проведена двойная дезагрегантная терапия по протоколу (аспирин + тикагрелор) [14].

7.09.17 выполнена установка ППНС p64 на уровне аневризмы кавернозного сегмента левой ВСА: под наркозом пунктирована правая бедренная артерия, установлен интродьюсер, выполнен трансфеморальный доступ по Сельдингеру к дуге аорты. Интраоперационная ангиография выявила функционирующую гигантскую аневризму кавернозного отдела левой ВСА диаметром около 3 см (рис. 3, а).

В левую ВСА установлен проводниковый интро-дьюсер-гайд 6 °F. Через него заведен проводниковый катетер дистального доступа Sofia 6 °F. С помощью микрокатетера и микропроводника катетеризирована левая СМА. Через микрокатетер на уровне аневризмы ВСА размещен и раскрыт стент p64 5,0×30, от уровня клиновидного отростка до каменистого сегмента. Контрольная ангиография показала правильное положение и полное его раскрытие. Отмечено значительное замедление кровотока в области аневризмы (см. рис. 3, в). Область реконструированной ВСА и церебральные сосуды хорошо контрастируются, без дефектов заполнения. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная активизировна на 1-е сутки после операции, выписана на 3-и сутки в удовлетворительном состоянии.

Деформации магистральных артерий головного мозга выявляются часто как находка, в среднем в 10—15% случаев [15, 16]. Грубые формы деформаций встречаются значительно реже — они составляют не более 4% всех извитостей сонных артерий [17]. Их формирование связано с дисплазией сосудистой стенки и является признаком системного дизморфизма соединительной ткани [18, 19]. Этим объясняются и грубые деформации у больных с церебральными аневризмами — до 14% случаев [12]. Такие больные составляют группу повышенного риска осложнений или технических неудач при эндоваскулярных вмешательствах на сосудах головного мозга. Решить проблему доступа к интракраниальным сосудам у больных с изгибами брахиоцефальных артерий является актуальной задачей развития внутрисосудистых методов лечения цереброваскулярной патологии [20].

В настоящее время используются различные подходы и эндоваскулярные технические приемы для решения проблемы доступа к церебральным сосудам при наличии грубых деформаций ветвей дуги аорты и брахиоцефальных артерий: специальная укладка больного на операционном столе [11]; использование специально разработанных проводниковых катетеров [10]; применение баллон-катетерной техники [7, 21]; установка дополнительных стентов в области перегиба [12]. Эти методики позволяют решить проблему доступа в определенных случаях, но не всегда. Кроме того, они технически сложны и требуют специального инструментария [22].

Другим более универсальным подходом к решению проблемы проксимальных деформаций бра-хиоцефальных артерий является каротидный доступ путем транскутанной пункции сонных артерий [5, 6]. Этот (один из наиболее ранних) метод позволяет обеспечить доступ и благоприятные условия для манипуляции на сосудах головного мозга. Тем не менее в настоящее время он не имеет широкого применения ввиду высокой частоты осложнений, связанных с повреждением стенки сонных артерий, которое может приводить к их диссекции, стенозам и тромбозам, и, как следствие, к отсроченным ишемическим осложнениям [20]. Другим недостатком является формирование гематом с компрессией трахеи и сосудисто-нервных образований шеи, вплоть до нарушения витальных функций [22]. Использование устройств для дистанционного ушивания области пункции снижает геморрагические осложнения, но не решает данную проблему [9].

Альтернативой пункционного каротидного доступа служит открытый хирургический доступ к сонным артериям (cut-down) с последующей артериотомией, установкой в просвет артерии интродьюсера и фиксацией его турникетом [8, 20, 23—25]. После выполнения эндоваскулярного вмешательства артерия ушивается под прямым визуальным контролем. Это позволяет снизить риски стенозирования и геморрагических осложнений в области внутрисосудистого доступа. Ограничивает применение этого метода наличие дистально расположенных деформаций экстракраниального сегмента ВСА [24, 25]. Кроме того, для проведения таких операций требуется участие двух хирургических бригад и гибридные или специально оборудованные для этого операционные [25].

Общим недостатком пункционного и открытого доступов является высокий риск развития геморрагических осложнений в области доступа с формированием гематом мягких тканей, что объясняется нарушением гемостаза на фоне обязательного назначения дезагрегантной терапии перед установкой стента [14, 20].

Выбранный в приведенном клиническом наблюдении подход лишен подобных недостатков, поскольку оперативное вмешательство состоит из двух этапов. Эндоваскулярный этап в нашем случае выполнялся спустя 3 мес после реконструктивной операции, после формирования рубца в области анастомоза во избежание его повреждения при внутрисосудистых манипуляциях. Данный поход позволяет решать проблему эндоваскулярного доступа при наличии грубых деформаций дистальных отделов экстракраниального сегмента ВСА. Другим важным преимуществом этого подхода является устранение самих деформаций, которые рассматриваются как одна из причин развития диссекции и тромбоза сонных артерий [18, 18, 26] и, по данным литературы [16], ответственны за 2—4% всех нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Использование описанной методики не рекомендуется у больных с признаками разрыва аневризмы и высоким риском повторного субарахноидального кровоизлияния.

При планировании эндоваскулярного стентирования церебральных артерий у больных с аневризмами сосудов головного мозга целесообразно перед операцией проводить УЗИ или МСКТ-ангиографию ветвей дуги аорты с целью выявления грубых деформаций экстракраниальных сегментов сонных артерий, осложняющих внутрисосудистые манипуляции. В случае выявления грубых деформаций этапная открытая реконструкция сонных артерий может рассматриваться как вариант обеспечения доступа для выполнения эндоваскулярных вмешательств на церебральных артериях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: wlukshin@nsi.ru

Развитие эндоваскулярной нейрохирургии произвело революцию в лечении аневризм сосудов головного мозга у больных, ранее считавшихся неоперабельными или хирургические вмешательства у которых были крайне рискованными и травматичными. Это напрямую касается гигантских аневризм кавернозного сегмента внутренней сонной артерии, для которых деконструктивные операции в сочетании с этапной реваскуляризацией головного мозга длительное время считались методом выбора хирургического лечения патологии. Активная разработка и внедрение в клиническую практику поток-перенаправляющих стентов позволили частично решить данную проблему. Тем не менее практикующим хирургам в ряде случаев приходится сталкиваться с техническими сложностями выполнения данной операции, в частности с деформациями экстракраниальных сегментов брахиоцефальных артерий, существенно затрудняющих эндоваскулярный доступ и манипуляции на уровне аневризмы. Несмотря на наличие в арсенале эндоваскулярных хирургов методов и техник преодоления извитостей магистральных сосудов, данная проблема остается актуальной. Риск повреждения сосудистой стенки при проведении стента в грубо деформированной артерии, снижение тактильных ощущений хирурга и, порой, непредсказуемая управляемость эндоваскулярным инструментарием дистальнее деформации служат причиной технических неудач и периоперационных осложнений эндоваскулярного лечения гигантских аневризм даже у опытных интервенционных нейрохирургов.

В представленном клиническом наблюдении авторами предложен оригинальный подход к решению проблемы эндоваскулярного доступа к аневризме кавернозного сегмента путем превентивного выполнения открытой резекции и редрессации сонных артерий с устранением их патологических деформаций. Это новое решение проблемы эндоваскулярного доступа, впервые представленное в отечественной и зарубежной литературе, позволившее добиться хороших результатов хирургического лечения. В отличие от описанных ранее гибридных операций, также применяемых в подобных случаях, использование данной методики позволило авторам избежать повышенных рисков геморрагических осложнений на фоне активной дезагрегантной терапии, назначаемой в соответствии с протоколом установки поток-перенаправляющего стента.

Тем не менее существуют открытые вопросы и возможные ограничения к использованию данной методики, о которых авторы также упоминают в статье. В частности, это вероятные риски разрыва аневризмы в ходе реконструкции ВСА как на фоне введения антикоагулянтов, периоперационной нестабильности АД, изменения церебральной гемодинамики после устранения гемодинамически значимой деформации. Это ограничивает применение данного метода у больных с наличием САК в анамнезе, особенно в остром периоде разрыва аневризмы. В этой связи возникает вопрос об оптимальных сроках между реконструкцией ВСА и последующей установкой поток-перенаправляющего стента. Авторы выбрали период в 3 мес, основываясь на собственном опыте.

Описанный в статье подход к этапному хирургическому лечению церебральных аневризм у больных с грубыми деформациями сонных артерий, безусловно, представляется перспективным, требующим дополнительного изучения и клинической апробации. В связи с этим было бы полезным представить в последующих публикациях дальнейшей опыт авторов по использованию данной методики, включая анализ серии наблюдений на репрезентативной выборке.

Статья актуальна, представляет интерес для нейрохирургов и полностью соответствует проблематике журнала «Вопросы нейрохирургии». Может быть представлена к публикации без существенной доработки.

В.А. Лазарев (Москва)