Эндоскопический эндоназальный задний расширенный (транскливальный) доступ к опухолям области ската черепа и вентральных отделов задней черепной ямки. Часть 3. Анализ результатов хирургического лечения 127 пациентов

Список сокращений

АКТГ — адренокортикотропный гормон

МР-ангиография — магнитно-резонансная ангиография

МРТ — магнитно-резонансная томограмма

СКТ-ангиография — спиральная компьютерная томографная ангиография

ТМО — твердая мозговая оболочка

На сегодняшний день существует достаточно большое количество вариантов передних доступов к скату (трансоральный, транссфеноидальный, трансмаксиллярный, трансфациальный, трансбазальный, транстемпоральный). Некоторые из них требуют широкой резекции лицевых, краниальных, интраоральных и интраназальных структур [1—10]. W. Couldwell и соавт. [3] в своей работе оценивают возможности и недостатки каждого из указанных доступов. Очевидным достоинством внедренного позднее в клиническую практику эндоскопического трансназального доступа является то, что с его помощью можно осуществить подход практически ко всему основанию черепа и краниовертебральному переходу — от задних решетчатых ячеек до аксиса и позволить хирургу удалять опухоли с минимальным воздействием на стволовые структуры.

С развитием современной эндоскопической техники в мировой литературе появились сведения из ведущих мировых клиник об опыте хирургического удаления срединно расположенных опухолей основания черепа с использованием эндоскопического транскливального доступа (табл. 1)

Таблица 1. Опыт ведущих мировых специалистов в области эндоскопической хирургии основания черепа по удалению срединно расположенных опухолей основания черепа с использованием эндоскопического транскливального доступа Примечание. *Сведения о применении транскливального доступа одними из мировых лидеров в эндоскопической хирургии основания черепа P. Gardner и С. Snyderman получены нами от самих авторов при личной переписке. **Автор применял транскливальный доступ с эндоскопической ассистенцией.

[11—15]. По мнению J. Sanmillan и соавт. [16], результаты применения эндоскопического транскливального доступа при удалении срединно расположенных опухолей основания черепа сопоставимы с результатами применения различных транскраниальных доступов, а в ряде случаев — превосходят их.

Скат принято условно подразделять на три отдела (трети), для того чтобы облегчить выбор конкретного хирургического доступа [17, 18]. Верхний уровень ската соответствует области спинки седла, которая распространяется от задних наклоненных отростков до уровня канала Дорелло. Верхний уровень ската также соответствует задней стенке клиновидной пазухи [19, 20]. Средний уровень ската расположен между уровнем канала Дорелло и невральной частью (pars nervosa) яремного отверстия; нижний отдел ската – от невральной части (pars nervosa) яремного отверстия до большого отверстия [17, 18]. Канал Дорелло (Dorello) образован петрокливальной связкой (Грубера) и нижним отделом заднего наклоненного отростка (в канале проходят отводящий нерв и менингеальная ветвь к скату от внутренней сонной артерии). Описанные условные границы более выражены на внутренней поверхности ската. На внешней поверхности ската можно только лишь дифференцировать положение границы между средним и нижним уровнем ската. Представленные костные ориентиры для определения уровней ската обозначены на рис. 1, а,

Рис. 1. Отделы ската (розово-красным цветом обозначен верхний отдел ската, желтым — средний, зеленым — нижний). а — внутренняя поверхность ската: 1 — верхушка пирамиды височной кости слева, 2 — левое овальное отверстие, 3 — левое яремное отверстие, 4 — отверстие внутреннего слухового прохода; б — внешняя поверхность ската: 1 — задние решетчатые ячейки, 2 — левое круглое отверстие, 3 — правое круглое отверстие, 4 — глоточный бугорок, 5 — правое овальное отверстие, 6 — левое большое крыло клиновидной кости, 7 — левая нижняя глазничная щель, 8 — правое малое крыло клиновидной кости, 9 — правая верхняя глазничная щель.

б. Более детально анатомия ската представлена в 1-й части нашей работы [21].

Для удаления опухолей, расположенных в области ската по средней линии и выше твердого неба (экстра- или интрадурально), целесообразно применение эндоскопического эндоназального заднего расширенного доступа.

Материал и методы

Диаграмма 1. Распределение опухолей по гистологической картине

Диаграмма 2. Распределение опухолей по размеру.

Начиная с 2008 г. с помощью эндоскопического эндоназального заднего расширенного (транскливальный) доступа нами прооперированы 127 пациентов (60 мужчин и 67 женщин), возраст пациентов составил от 3 до 74 лет (медиана ‒ 46 лет), с различными опухолями основания черепа, расположенными в области ската. Распределение опухолей по гистологической картине показано на диаграмме 1. Распределение опухолей по размеру представлено на диаграмме 2: гигантские (более 60 мм) — 36 (28,35%), большие (35—59 мм) — 71 (55,9%), средние (21—35 мм) — 19 (14,96%), небольшие (менее 20 мм) — 1 (0,79%).

28 пациентов ранее были оперированы, из них: 11 транскраниально (7 — в НМИЦ нейрохирургии, 4 — в других учреждениях), эндоскопически 16 (10 — в НМИЦ нейрохирургии, 6 — в других учреждениях), в 1 случае выполнена трансназальная микрохирургическая операция (в НМИЦ нейрохирургии). При эндоскопических операциях, проведенных ранее, использовался стандартный трансназальный эндоскопический доступ к седлу (все опухоли по гистологической структуре — хордомы).

Сведения о локализации опухолей по отделам ската и распространению на соседние анатомические области представлены в табл. 2 и 3.

Таблица 2. Локализация опухолей по отделам ската

Таблица 3. Распространение опухолей из области ската в соседние анатомические области

Всем 127 пациентам проведено эндоскопическое эндоназальное транскливальное удаление срединно расположенных опухолей области ската, распространяющихся в заднюю черепную ямку. Перед операцией они прошли общеклиническое, офтальмологическое, неврологическое и эндокринологическое обследование. Всем пациентам производилось КТ-исследование высокого разрешения в трех проекциях, а для определения взаимоотношения опухоли с магистральными сосудами выполнялась МРТ с внутривенным контрастированием и без внутривенного контрастирования, МР-ангиография, а также СКТ-ангиография. У 10 больных мы применили методику интраоперационного нейромониторинга черепных нервов с использованием разработанной нами технологии [22—24]. Использовалась система оценки состояния здоровья пациентов по шкале Карновского. В раннем послеоперационном периоде для контроля радикальности удаления опухоли выполнялось КТ- или МРТ-исследование.

Методика эндоскопического эндоназального транскливального удаления опухолей области ската и вентральных отделов задней черепной ямки

Трепанационное окно при выполнении доступа должно соответствовать области ската, вовлеченной в патологический процесс. Скат резецируется по анатомическим ориентирам при помощи высокооборотной дрели с шаровидной фрезой с алмазным напылением диаметром 3—4 мм (наиболее удобна для этой манипуляции изгибаемая высокооборотная дрель). Трепанация начинается от уровня дна клиновидной пазухи. Ее необходимо выполнять крайне осторожно в области боковых границ доступа, которые представлены каналами зрительных нервов, кавернозными сегментами внутренних сонных артерий, отводящими нервами. Максимальные латеральные границы доступа на уровне верхнего отдела ската составляют около 16 мм. По мере выполнения трепанации в каудальном направлении расширяются и границы доступа: на уровне каналов подъязычных нервов они составляют 34 мм и между отводящими нервами — 20 мм. Вертикальный размер между дном седла и нижним краем ската равен 30 мм, и самая толстая часть кости ската составляет 18 мм рострально и 8 мм каудально. Широкая трепанация ската обеспечивает большую зону доступности, улучшает визуализацию и облегчает проведение манипуляций на жизненно важных анатомических структурах [25—27]. Более детально это описано во 2-й части нашей работы [28]. При достижении верхушек пирамид височной кости целесообразно воспользоваться нейронавигационной системой, в связи с близостью расположения петрозальных сегментов внутренних сонных артерий. При сохранных костных тканях ската трепанация проводилась в пределах, необходимых для удаления опухоли. При частичной деструкции опухолью костных структур ската проводилась резекция измененных костных структур до визуально неизмененной костной ткани. В редких случаях кость ската в области поражения опухолью (хордома) может отсутствовать вообще. После трепанации ската вскрытие ТМО осуществляется при помощи линейного разреза (она чаще бывает сохранной). Удаление экстрадуральной и интрадуральной частей опухолей осуществляется с помощью специальных вакуумных аспираторов, кюреток и различных кусачек. При плотных опухолях (хордомы, менингиомы и др.) применяют ультразвуковой дезинтегратор. Для визуализации на разных этапах операции могут последовательно использоваться различные эндоскопы (0, 30, 45 или 70°). Кровотечение из кавернозного синуса или базилярного венозного сплетения, а нередко и из обоих образований сразу, поддается контролю при помощи гемостатической пены (Surgiflow). Крайне важно сохранять мелкие сосудистые ветви, отходящие от магистральных сосудов (базилярной артерии, задних мозговых и позвоночных артерий). При невозможности отделить очень плотный фрагмент опухоли от магистрального сосуда его целесообразно оставить во избежание жизненно опасного кровотечения или ишемии стволовых структур. В случае если опухоль располагается интрадурально, для ее удаления вскрывается ТМО, но иногда ТМО изначально бывает разрушена опухолью (при хордомах). В таких случаях производится пластика ТМО и костного дефекта основания черепа при помощи лоскута из широкой фасции бедра, жировой ткани бедра, костной и хрящевой частей носовой перегородки, фибрин-тромбинового клея. В некоторых случаях проводилась пластика ТМО с наложением микрошвов по разработанной и запатентованной нами методике [29, 30].

Радикальным удалением при хордомах и других опухолях считалось отсутствие опухоли на контрольных МРТ или КТ с контрастным усилением. Радикальность удаления опухолей оценивалась по шкале G. Frank, E. Pasquini [31]:

— радикальное (radical), или тотальное, удаление — отсутствие признаков опухоли при контрольных КТ и МРТ;

— субтотальное (subtotal) удаление — объем оставшейся части опухоли составляет менее 20% от исходного размера опухоли;

— частичное (partial) удаление — объем оставшейся части опухоли менее 50% от исходного размера опухоли;

— недостаточное (insufficient) удаление — объем оставшейся части опухоли составляет 50% и более от ее исходного размера.

При удалении холестеатом радикальным считалось удаление опухоли вместе с ее капсулой. Однако учитывая особенности распространения этих опухолей, а также выраженный спаечный процесс, который часто наблюдался вследствие асептического воспаления, удалить капсулу полностью не всегда возможно. При фиброзной дисплазии радикальность удаления оценивалась по границам визуально неизмененной костной ткани и при контрольной СКТ. Данные о радикальности удаления различных новообразований представлены в табл. 5 и 6.

Таблица 5. Общая радикальность удаления опухолей (в соответствии со шкалой Frank, 2002)

Таблица 6.1. Радикальность удаления хордом (n=96)

Таблица 6.2. Радикальность удаления аденом гипофиза (n=9)

Таблица 6.3. Радикальность удаления менингиом (n=8)

Таблица 6.4. Радикальность удаления холестеатом (n=3)

Таблица 6.5. Радикальность удаления фиброзной дисплазии (n=3)

Таблица 6.6. Радикальность удаления краниофарингиом (n=2)

На рис. 2 (2.1—2.3) приведено наблюдение больного с гигантской саркоматозной хордомой основания черепа (наблюдение № 1). Представлены: общий вид операционного поля после трепанации верхних, средних и нижних отделов ската и удаления опухоли, стволовые структуры, магистральные сосуды, расположенные в проекции соответствующих отделов ската, а также до- и послеоперационные снимки.

Рис. 2.1. Наблюдение № 1. Пациент К., 44 года. Гигантская саркоматозная хордома основания черепа, распространяющаяся от уровня спинки седла до нижних отделов ската, грубо сдавливающая стволовые структуры, внедряющаяся в мезэнцефальные отделы головного мозга с развитием окклюзионной гидроцефалии. а—г — дооперационные МРТ (на рис. а красной прямой стрелкой указано направление трансназального доступа).

Рис. 2.2. Наблюдение № 1. а—в — интраоперационные фото. а — общий вид области операции после удаления опухоли: 1 — твердая мозговая оболочка области ската, 2 — декомпремированные отделы моста, 3 — базилярная артерия, 4 — трифуркация базилярной артерии (на левую и правую задние мозговые артерии и правую верхнюю мозжечковую артерии), 5 — ствол правой верхней мозжечковой артерии, 6 — частично гипоплазированный ствол левой передней нижней мозжечковой артерии, 7 — правая задняя нижняя мозжечковая артерия; б — верхние отделы области операционного доступа, видны мезэнцефальные структуры: 1 — ствол базилярной артерии, 2 — левая задняя мозговая артерия, 3 — правая задняя мозговая артерия, 4 — правая верхняя мозжечковая артерия, 5 — область межножковой цистерны (покрыта арахноидальной оболочкой); в — нижние отделы области операционного доступа, видны структуры области продолговатого мозга: 1 — ствол базилярной артерии, 2 — правая задняя нижняя мозжечковая артерия, 3 — левая позвоночная артерия, 4 — правая позвоночная артерия, 5 — изогнутый аспиратор.

Рис. 2.3. Наблюдение № 1. а—в — послеоперационные МРТ (14-е сутки после операции). г—е — послеоперационные СКТ (14-е сутки после операции). Тотальное удаление опухоли, регресс окклюзионной гидроцефалии.

Еще три наглядных примера (наблюдения № 2—4) представлены на рис. 3, 4,

Рис. 4. Наблюдение № 3. Пациентка П., 63 года. Гигантская менингиома области ската и левого мостомозжечкового угла. а, б — МРТ до операции (на рис. а красной прямой стрелкой указано направление трансназального доступа); в, г — МРТ через 4 мес после операции: субтотальное удаление опухоли.

Рис. 3.1. Наблюдение № 2. Пациентка Е., 22 года. Гигантская хордома основания черепа, с грубой компрессией продолговатого и среднего мозга. а—д — дооперационные МРТ (на рис. а—б красной прямой стрелкой указано направление трансназального доступа; на рис. в и г красной дугообразной стрелкой отмечено направление доступа к задней части опухоли вокруг стволовых структур, желтой стрелкой на рис. в — указана позиция базилярной артерии).

Рис. 3.2. Наблюдение № 2. а—г — МРТ через 12 мес после операции: субтотальное удаление опухоли.

Рис. 5. Наблюдение № 4. Пациент Ж., 40 лет. Гигантская пролактин-секретирующая аденома гипофиза. Состояние после кровоизлияния в опухоль на фоне терапии агонистами дофамина. а—б — дооперационные МРТ (на рис. а красной прямой стрелкой указано направление трансназального доступа); в—г — МРТ через 14 мес после операции: отсутствие продолженного роста.

Результаты

Оценка динамики клинической картины заболевания до и после операции представлена в табл. 4.

Таблица 4. Клиническая картина до операции и динамика изменения симптоматики после хирургического вмешательства Примечание. ¹Артериальная гипертензия обусловлена компрессией структур сосудодвигательного центра, которая практически резистентна к медикаментозной терапии. После операции отмечен регресс артериальной гипертензии.

Глазодвигательные нарушения (нарушения функции одного или комбинации III, IV, VI черепных нервов) до операции были отмечены у 86 (67,7% от общего числа) пациентов, регресс глазодвигательных нарушений в раннем послеоперационном периоде отмечен у 66 (76,7%) пациентов, не отмечено никаких изменений у 13 (15,1%), ухудшение (выпадение функции указанных нервов) отмечено у 7 (8,1%). Нарушения функции тройничного нерва (в основном в виде гипестезии) проявились у 44 (33,9%) пациентов, регресс гипестезии — у 40 (93%), не отмечено изменений — у 2 (4,65%). У 24 (18,9%) пациентов отмечались зрительные нарушения (нарушения полей зрения, снижение остроты зрения), которые регрессировали у 18 пациентов и не изменились у 6. Застойные явления на глазном дне в виде отека дисков зрительных нервов, умеренного венозного полнокровия отмечены у 7 пациентов с гидроцефалией, которые регрессировали в послеоперационном периоде. Бульбарные расстройства до операции были выявлены у 35 (27,6%) пациентов, у 28 (80%) из них отмечен регресс симптоматики, у 5 (14,3%) — без изменения и у 2 (5,7%) — отмечено ухудшение. Двигательные нарушения в виде снижения силы в конечностях по типу гемипареза отмечались у 11 (8,7%) пациентов, при этом у всех отмечен полный регресс симптоматики после операции. Выпадение функции слуховой порции VIII нерва в виде нарушения слуха отмечено у 15 (11,8%) пациентов, во всех случаях отмечен регресс симптоматики после операции. Нарушение функции лицевого нерва выявлено у 11 пациентов, полный регресс симптоматики отмечен во всех случаях. Мозжечковые расстройства в виде координаторных нарушений отмечены у 21 (16,5%) пациента, у всех они регрессировали после операции. Стволовая симптоматика в виде горизонтального нистагма выявлена у 7 (5,5%) пациентов, которая также полностью регрессировала после операции. У 50 (39,4%) пациентов перед операцией были проявления общемозговой симптоматики (в виде головной боли), которая регрессировала в 100% случаев после операции. У 5 пациентов опухоль прорастала в носоглотку, вызывая нарушения носового дыхания, после операции дыхание нормализовалось. Эндокринные нарушения выявлены у 8 (6,3%) пациентов, нормализация функций — у 5, ухудшение — у 3. Окклюзионная гидроцефалия выявлена у 7 (5,5%) пациентов, регрессировала у всех пациентов. Проводниковые нарушения чувствительности отмечены у 4 (3,1%) пациентов. Психические нарушения встретились у 7 (5,5%) пациентов, у 6 они регрессировали, в 1 случае отмечено ухудшение симптоматики. Наиболее редким симптомом была артериальная гипертензия (обусловленная компрессией стволовых структур опухолью), которая имела «кризовое» течение и была практически резистентна к медикаментозной терапии. После операции во всех 3 случаях отмечен регресс артериальной гипертензии.

Степень радикальности удаления опухолей оценивалась в соответствии со шкалой G. Frank [31]. В табл. 5, 6.1—6.6 приведены данные об общей радикальности, а также о радикальности удаления опухолей согласно их гистологическому строению (хордомы, аденомы гипофиза, менингиомы, холестеатомы, фиброзные дисплазии, краниофарингиомы).

Радикальность удаления остальных, единично встретившихся опухолей: гигантоклеточная опухоль — субтотально, плазмоцитома — тотально, остеома — тотально, карциноид — субтотально, глиома нейрогипофиза — тотально, хондрома — тотально.

Основными осложнениями в послеоперационном периоде (табл. 7)

Таблица 7. Послеоперационные осложнения Примечание. *Впервые возникший дефицит функции черепных нервов после операции. Регресс нарушения функции черепных нервов произошел у 10 пациентов в период от 1 до 4 мес.

были глазодвигательные расстройства, причем наиболее частое из них — дисфункция отводящего нерва (13 пациентов: у 8 пациентов регресс нарушения функции отмечен в период от 1 до 4 мес после операции, у 5 — стойкий неврологический дефицит), парез глазодвигательного нерва отмечен у 4, причем у 2 пациентов произошел регресс симптоматики в период от 2 до 3 мес после операции, а у 2 пациентов дефицит оказался стойким. Ликворея отмечена у 9 (7,1%) пациентов, менингит — у 5 (3,9%).

Рис. 6. Показатели индекса Карновского в исследуемой группе пациентов (nобщ=127) до операции и после операции. Обозначения: □ — медиана, ○ — выбросы, ▯ — крайние точки.

Летальный исход наступил в 2 (1,57%) случаях. В первом случае — у пациентки 27 лет после парциального удаления гигантской хордомы основания черепа (на фоне развития грубых бульбарных нарушений прогрессировала двусторонняя пневмония, летальный исход наступил на 40-е сутки после операции). Причина смерти — септический процесс, приведший к полиорганной недостаточности. Во втором случае — у пациентки 62 лет с синдромом Нельсона, после тотального удаления АКТГ-секретирующей аденомы гипофиза на 5-е сутки после операции развились грубая стволовая симптоматика и метаболические нарушения, приведшие к летальному исходу.

Для снижения риска развития недостаточности функций черепных нервов в послеоперационном периоде в 2014 г. нами разработана и внедрена в клиническую практику методика интраоперационного эндоскопического нейромониторинга черепных нервов [22—24]. При удалении опухолей области ската (с использованием эндоскопического транскливального доступа) интраоперационный нейромониторинг применен у 10 пациентов (идентифицировано 20 нервов). Характеристика клинического материала, данные интраоперационного картирования и динамика клинической симптоматики у пациентов в послеоперационном периоде приведены в табл. 8.

Таблица 8. Динамика клинической картины у больных, которым проводился мониторинг черепных нервов Примечание. *Характер М-ответов: — отсутствие ответа, 0 — слабый ответ, 1 — сильный ответ.

На рис. 7 представлены

Рис. 7. Гистограмма, отображающая распределение показателя динамики индекса Карновского среди пациентов (ΔК= Кпосле операции – Кдо операции), где К — индекс Карновского.

результаты статистического анализа динамики индекса Карновского в виде гистограммы (вычисления проводились с помощью программы Statistica 10, при этом доверительный интервал исследования составил 99%, уровень значимости p<0,01). Гистограмма отображает абсолютную величину разности (ΔК) между значениями индекса Карновского после операции и до операции (ΔК = К_{после операции}– К_{до операции}, где К — индекс Карновского). Красным цветом на графике обозначены количество наблюдений (пациентов), в которых наблюдается положительная динамика индекса Карновского (ΔК>0) (n=108; 85,04%). Отсутствие положительной динамики индекса Карновского (ΔК=0) наблюдается у 16 пациентов, что составляет 12,6% от общего числа пациентов (желтый столбец гистограммы). Отрицательная динамика изменения индекса Карновского (ΔК<0) обозначена на графике столбцом зеленого цвета (n=1; 0,79%). Синий столбец гистограммы соответствует клиническим случаям, в которых наблюдался летальный исход (n=2; 1,57%).

У большинства пациентов (n=94; 74%;) изменение индекса составляет 10—20 пунктов. У оставшихся 11% (n=14) пациентов изменение индекса Карновского составило 30—60 пунктов. Таким образом, среднее значение индекса Карновского изменилось на 14,18 пунктов и составило 85,91. При этом у 37 (29,13%) пациентов значение индекса достигает 100, что свидетельствует об улучшении состояния здоровья пациентов.

Рецидив заболевания (в основном за счет продолженного роста опухоли) произошел у 17 пациентов (15 пациентов с хордомой, 1 — с менингиомой, 1 — с фиброзной дисплазией, что потребовало проведения повторного вмешательства в срок от 17 мес до 10 лет (медиана — 22,7 мес) после первой операции.

На рис. 8 представлены

Рис. 8. График выживаемости пациентов (Каплан—Мейер). 3-летняя выживаемость пациентов в группе с хордомами составила 98,3%, 5-летняя — 92,3%, 3- и 5-летняя выживаемость в группе с аденомами гипофиза составила 87%, 3-летняя выживаемость пациентов в группе с менингиомами и другими опухолями идентична и составляет 100%. При этом достоверность исследования составила 95% ДИ; p<0,05.

данные о выживаемости пациентов (в зависимости от гистологического строения опухоли). Катамнез прослежен у 110 (86,6%) больных в срок от 3,5 мес до 10,3 года (медиана 2,4 года).

Опухоли основания черепа срединной локализации являются крайне сложными для хирургического лечения из стандартных транскраниальных доступов — обычно удавалось осуществить только парциальное их удаление. Кроме этого, ранее выполнялись паллиативные вмешательства: шунтирующие операции для разрешения гидроцефалии и декомпрессия структур задней черепной ямки. Эндоскопический эндоназальный задний расширенный (транскливальный) доступ, являясь минимально инвазивным, позволяет осуществлять хирургическое удаление различных опухолей основания черепа срединной локализации с вовлечением ската, которые до недавнего времени считались труднодоступными для хирургического лечения. Опухоли могут быть удалены с высокой радикальностью, низким риском послеоперационных осложнений и низкой летальностью. Эти высокотехнологичные операции должны выполняться в высокоспециализированных стационарах, где нейрохирурги имеют достаточный опыт как эндоскопических, так и микрохирургических операций на различных структурах основания черепа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: AShkarubo@nsi.ru

Комментарий

Рецензируемая статья является логическим завершением серии научно-практических исследований и публикаций авторов, посвященных детальному изучению топографоанатомических особенностей ската и пограничных с ним образований в целях клинического применения малоинвазивного эндоскопического транскливального доступа к опухолям области ската и вентральных отделов задней черепной ямки. Научная работа в полной мере соответствует профилю журнала. Резюме работы хорошо структурировано и полностью отражает ее содержание. Тщательный анализ современной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о высокой актуальности данной проблемы, что убедительно представлено во введении статьи. Авторы критически анализируют современную научную информацию по данной проблеме, имеющуюся в мировой литературе. В статье детально описана топографическая анатомия и последовательность выполнения предлагаемого оперативного доступа, его технические преимущества и возможные осложнения. Статья содержит качественные иллюстрации, клинические примеры, информативные и наглядные графики, а также диаграммы, отражающие полученные при рассмотрении вопроса статистические данные. Следует отметить, что накопленный авторами клинический опыт в настоящее время является самым большим в мире. Рецензируемая статья свидетельствует о высоком научно-методическом уровне проведенного исследования и большой практической значимости его результатов. В работе убедительно доказано, что эндоскопический эндоназальный задний расширенный (транскливальный) доступ может безопасно применяться при хирургическом лечении больных с патологическими образованиями области ската, для осуществления доступа к новообразованиям передних отделов задней черепной ямки и является альтернативным по отношению к транскраниальным доступам. Исследование оригинальное, всесторонне продуманное и логически завершенное. Благодаря большому объему выборки математические результаты исследования являются статистически достоверными. На основании объективных данных, полученных авторами, транскливальный доступ может успешно использоваться в клинической практике. Работа бесспорно является новым шагом в развитии современной малоинвазивной нейрохирургии. Необходимо отметить высокий международный уровень научно-практической деятельности авторов в этом сложнейшем разделе нейрохирургии. Теоретические и практические результаты проведенного инновационного исследования представляют значительный интерес как для нейрохирургов, так и для специалистов смежных специальностей.

Ю.А. Щербук (Санкт-Петербур)