Хирургия опухолей задней черепной ямки у детей в положении «лежа на животе». Особенности хирургической техники

Список сокращений

ВВЭ — венозная воздушная эмболия

НВД — наружный вентрикулярный дренаж

ТМО — твердая мозговая оболочка

ЗЧЯ — задняя черепная ямка

Опухоли задней черепной ямки являются наиболее частой нейроонкологической патологией детского возраста [1, 2]. Подавляющее большинство их представлено медуллобластомами, пилоидными астроцитомами и эпендимомами [1]. Более половины опухолей локализуются по средней линии, занимая анатомически червь мозжечка и полость IV желудочка [1, 3]. Они часто вызывают окклюзионную гидроцефалию. Исторически подавляющее большинство таких опухолей оперировались в положении «сидя». Эта тенденция значительно изменилась в последние 30 лет. Так, сегодня 95% всех операций на ЗЧЯ в Японии проводятся в положении «лежа», для США и Европы эти цифры составляют 80 и 60% соответственно [4—6]. Каждое из этих положений имеет свои преимущества и недостатки. Важно отметить, что мировая тенденция перехода на положение «лежа» связана, главным образом, с высоким риском ВВЭ, развивающейся при выполнении операции в положении «сидя» [6].

Наше решение о селективном использовании положения «лежа» было продиктовано не одной этой причиной. С 1999 по 2013 г. первый автор использовал только положение «сидя» для удаления опухолей ЗЧЯ. За этот период выполнено 606 операций. У пациентов с большими/гигантскими опухолями (чаще это были пилоидные астроцитомы с кистами) хирург часто сталкивался с проблемой резкого западения мозжечка и обрыва «мостиковых» вен, иногда вне зоны хирургического доступа. Такая ситуация вела либо к массивной кровопотере, либо к ВВЭ, вызывала значительный стресс как у пациента, так и у бригады, увеличивала время операции, в ряде случаев — приводила к стойкому неврологическому дефициту. Поэтому начиная с 2013 г. мы стали селективно использовать положения «лежа» при полушарных пилоидных астроцитомах мозжечка. Этот первичный опыт позволил нам оценить хирургические особенности непривычного положения, особенности расположения оборудования и участников операции, понять возможные ограничения и сложности, получить уверенность в возможности выполнения более сложных операций. С середины 2016 г. на фоне тенденции к использованию keyhole-доступов мы шире стали использовать положение «лежа на животе» в хирургии небольших опухолей ЗЧЯ, иногда удаление опухолей средних размеров проводилось даже из фрезевого отверстия (рис. 1).

Рис. 1. Пример использования burhole-доступа для удаления средних размеров пилоидной астроцитомы мозжечка в положении «лежа». а — на предоперационном МРТ в режиме Т1 с контрастом визуализируется опухоль с небольшой кистой. Картина характерна для пилоидной астроцитомы; б — разметка кожного разреза; в — наложено фрезевое отверстие диаметром 12 мм; г — завершающий этап удаления опухоли из фрезевого отверстия; д — общий вид раны после выполнения гемостаза; е — контрольная МРТ в режиме Т1 с контрастом, выполненная через 2 мес после операции, подтверждает радикальность удаления опухоли.

С конца 2016 г. мы начали «рутинное» использование положения «лежа на животе» и при опухолях IV желудочка. С ноября 2016 г. по сентябрь 2017 г. первым автором этой статьи выполнено 113 операций по поводу опухолей ЗЧЯ у детей, их них лишь 4 операции — в положении «сидя». Таким образом, менее чем за год положение «лежа на животе» стало основным в хирургии всех опухолей ЗЧЯ в практике первого автора этой статьи, в которой мы хотим поделиться своими практическими соображениями как об использовании положения «лежа на животе», так и о тех преимуществах и недостатках, которые с ним связаны.

Общее представление об удалении опухоли IV желудочка в положении «лежа на животе»

Особенности подготовки пациента

С хирургической точки зрения, пациент не требует какой-либо особой подготовки. Из анестезиологических особенностей важно то, что при установке венозных катетеров для инфузии различных жидкостей необходимо учитывать, что верхняя часть тела пациента будет абсолютно недоступной для анестезиолога после драпировки операционного поля и расположения вокруг пациента хирургической бригады. Оротрахеальная интубация осуществляется армированной трубкой в связи с вероятностью перегиба обычной трубки, особенно малого диаметра. Установка желудочного зонда желательна во всех случаях в связи с высоким риском регургитации (мы используем орогастральное зондирование. По окончании операции зонд удаляется в операционной). Под веки закладывается защитный глазной гель и вся область лица тщательно заклеивается стерильной прозрачной пленкой (рис. 2).

Рис. 2. Интубация и подготовка лица пациента для предотвращения возможного затекания антисептика в глаза при обработке операционного поля. а — использование армированной трубки позволяет избежать проблем с ее перегибом; б — область глаз широко заклеивается «инцизионной» изолирующей пленкой для предотвращения возможного затекания антисептика.

В самом начале использования положения «лежа на животе» в хирургии ЗЧЯ у нас было 2 случая химического кератита из-за затекания средства для обработки операционного поля в заклеенные по «общепринятой методике» глаза. Объяснение оказалось очень простым: в положении «лежа на животе» область латерального угла глаза является одной из самых нижних точек лица, куда стекает дезинфицирующее средство при обработке операционного поля. Использование мочевого катетера желательно даже при планировании очень коротких операций, так как в случае необходимости поставить его во время операции будет проблематично.

Особенности планирования операции

Хирург работает с одной или двух сторон от пациента, располагаясь на линии его плеч. Основное направление оптической оси микроскопа: «под острым углом» к проекции дна IV желудочка (рис. 3).

Рис. 3. Схематическая иллюстрация угла обзора микроскопа по отношению к дну IV желудочка. Красная пунктирная линия изображает угол по отношению к дну IV желудочка, под которым обычно происходят манипуляции в ране при правильном позиционировании пациента на операционном столе.

Наше первоначальное опасение касалось доступности наиболее ростральных отделов опухоли — в области водопровода мозга и верхнего паруса. Как хирургической опыт, так и анализ данных МРТ с геометрическими построениями «углов атаки» полностью развеял это предубеждение (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационное фото вида на устье сильвиевого водопровода после удаления медуллобластомы червя мозжечка и IV желудочка. а — край кожной раны; б — дно IV желудочка (ромбовидная ямка); в — дистальное устье сильвиевого водопровода.

Наибольшие трудности доставляет ипсилатеральный заднебоковой полюс опухоли. Примерно в 1/3 случаев приходится менять положение хирурга и микроскопа и быть готовыми работать с двух сторон от пациента. Для максимального комфорта манипуляций голову пациента следует согнуть таким образом, чтобы плоскость дна IV желудочка была по возможности максимально приближена к вертикальной. В этом случае проблем с ростро-каудальной доступностью полюсов опухоли не наблюдается (рис. 5).

Рис. 5. Положение пациента на операционном столе для удаления опухоли IV желудочка. На врезке вверху показана проекция структур мозга.

Разрез кожи примерно на 1/3 иногда даже в 2 раза короче аналогичного разреза при положении «сидя». В среднем достаточно 5 см разреза. В отличие от положения «сидя», нижнее удлинение разреза не увеличивает доступность ростральных отделов IV желудочка. Сейчас мы планируем нижний край разреза на уровне верхнего края С1 позвонка или даже края большого затылочного отверстия при широком промежутке С0—С1 (в ряде случаев мы удаляли опухоль IV желудочка через анатомически широкий промежуток С0—С1, что невозможно сделать в положении «сидя»). Хирургу стоит больше беспокоиться о латеральной доступности опухоли — именно она диктует размер краниотомии. Вне зависимости от выраженности гидроцефалии мы не используем наружный вентрикулярный дренаж (НВД) интраоперационно (в положении «сидя» у всех пациентов с гидроцефалией НВД имплантируется сразу после введения их в наркоз).

Особенности расположения персонала и оборудования

Мы адаптировали имеющееся у нас расположение оборудования, учитывая, что такие приборы, как наркозный аппарат, консоли с приборами, микроскоп, фактически стационарны и могут быть перемещены только в небольших пределах (рис. 6).

Рис. 6. Схема расположения участников операции. 1 — хирург; 2 — ассистент; 3 — операционнная сестра; 4 — анестезиолог; 5 — анестезистка; А — анестезиологическая консоль с наркозным аппаратом; М — микроскоп; Х — хирургическая консоль со всем оборудованием.

Такой подход к решению проблемы «привыкания» всех участников операции показал высокую эффективность. Фактически все они, кроме хирурга, продолжали работать в привычных условиях. Кроме того, предложенная расстановка позволяет при необходимости легко и быстро поменять сторону работы хирурга.

Особенности манипуляций

Работа на мягких тканях и выполнение краниотомии мало отличаются от таковых в положении «сидя». При долго существующей выраженной гидроцефалии следует быть готовыми к выраженному венозному кровотечению из эмиссариев (контролируется воском). В большинстве случаев вскрытие ТМО не требует выполнения «классического» Y-образного разреза — достаточно V-образного до уровня атланто-окципитальной мембраны. В случае выраженного окципитального и/или маргинального синусов разрез ТМО следует производить максимально быстро и полно, после чего контролировать кровотечение наложением зажима и прошиванием синуса обвивным швом. Самым неэффективным следует признать попытки гемостаза (клипирование, коагуляция и т. д.) при частичном вскрытии ТМО. После вскрытия ТМО она подшивается к мягким тканям внутри операционной раны, а не отводится на «держалках» наружу. Такой метод позволяет эффективнее развести края ТМО, обеспечить широкие «углы атаки», что особенно актуально при уменьшенном кожном разрезе. В связи с несколько повышенной кровоточивостью тканей, стеканием всех жидкостей в зону операции края костного распила обкладываются ватниками. Далее вскрывается арахноидальная мембрана большой цистерны, спинальное субарахноидальное пространство тампонируется ватником и далее через отверстие Мажанди начинается этап удаления опухоли. При нерасширенном отверстии Мажанди возможно использование теловелохороидального доступа или рассечение нижнего паруса IV желудочка. Благодаря положению пациента шпатели не применяются (более того они скорее всего будут мешать, занимая место в ране). Используется метод «динамической ретракции», когда попеременно ретрактором является один из инструментов в руках хирурга. Первый этап — внутренняя декомпрессия ‒ проводится в направлении «сверху вниз», его цель — выйти к области обычно расширенных ростральных отделов IV желудочка (область устья водопровода). Устье водопровода мы сразу тампонируем ватником для предотвращения затекания крови в желудочковую систему. При правильной укладке пациента и вертикальной позиции дна IV желудочка риск повреждения ствола минимален, хотя такой хорошей анатомической ориентировки, как при положении «сидя», в начале удаления нет. После выхода в ростральные отделы IV желудочка ориентировка в ране и взаимоотношения опухоль/ствол становятся ясными, и дальнейшее удаление опухоли мало отличается от удаления в положении «сидя». Самый большой недостаток — фактическая невозможность эффективной работы без отсоса. В начале операции рана постоянно наполняется ликвором с кровью и требует активной аспирации. По мере удаления опухоли кровотечение и количество ликвора уменьшаются и работать становится комфортнее. По мере удаления опухоли рана имеет тенденцию к расправлению стенок (мы работаем без ретракторов). Чтобы удержать стенки раны в удобном для манипуляции положении, следует использовать ватники, которые укладываются на место удаленной опухоли и позволяют атравматично смещать края мозговой раны по ходу операции. Этап гемостаза особенностей не имеет.

Особенности раннего послеоперационного периода

Наш опыт показывает, что при удовлетворительном предоперационном состоянии пациента, отсутствии данных за инфильтрацию ствола во время операции и значимых отклонений в течении анестезии, пациенты, оперированные в положении «лежа», могут после пробуждения быть переведены в общее отделение. Уровень их активности и бодрствования в первые несколько суток, по нашим субъективным оценкам, выше, чем у аналогичных пациентов, оперированных в положении «сидя». Основным объяснением этого феномена мы видим меньшую степень пневмоцефалии и особенно меньшее количество воздуха в желудочковой системе (рис. 7).

Рис. 7. Количество интракраниального воздуха в 1-е сутки после операции в зависимости от положения пациента на операционном столе. а — КТ пациента после удаления медуллобластомы червя мозжечка и IV желудочка в положении «сидя». Обращает на себя внимание выраженная пневмоцефалия, сглаженность и сдавленность субарахноидальных пространств, несмотря на наличие у пациента функционирующего НВД, установленного в начале операции; б — КТ пациента после удаления медуллобластомы червя мозжечка и IV желудочка в положении «лежа». Отмечается минимальное количество интракраниального воздуха, хорошая релаксация желудочковой системы, широкие субарахноидальные пространства. Следует отметить, что в положении лежа мы не используем периоперационный НВД вне зависимости от степени выраженности гидроцефалии.

Возможно, некоторый вклад в раннюю активизацию вносят и отсутствие НВД, и меньший объем диссекции мягких тканей (менее выраженный болевой синдром). Некоторые пациенты могли быть выписаны на 2—3-и сутки после операции в хорошем состоянии. Такой ранней выписки мы не наблюдали ни у одного пациента, оперированного в положении «сидя».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: bcheldiev@nsi.ru

Комментарий

Применение современных нейрохирургических технологий привело к тому, что в ведущих специализированных клиниках такие показатели, как послеоперационная летальность и периоперационные осложнения, приобретают следовые значения. С онкологической точки зрения, дифференцированные подходы к комбинированному лечению в ряде наблюдений позволяют достичь длительной ремиссии или даже полного выздоровления детей с данной патологий. В целом следует отметить, что за несколько последних десятилетий результаты лечения опухолей задней черепной ямки стали не столь плачевны.

В условиях сложившейся парадигмы даже небольшие и редкие осложнения операции носят откровенный трагический оттенок. Дальнейшее снижение рисков хирургических осложнений является, безусловно, актуальной прикладной задачей. Периоперационные проблемы, связанные с позиционированием больного на операционном столе, представляют отдельную группу осложнений.

В целом требования к позиционированию хирургического пациента на операционном столе включают удобство для пациента, адекватное поддержание общего гомеостаза (гемодинамика, оксигенация), предотвращение травм суставов, нервных стволов и пролежней, комфортный подход к хирургическому полю и возможность адекватного использования хирургического оборудования (операционные микроскопы, эндоскопы и т.п.). С этих позиций положение «сидя» является одним из самых опасных в хирургии вообще и нейрохирургии в частности. Прежде всего это воздушная эмболия, обрывы «мостиковых» вен и позиционные плекситы. Последние, конечно, весьма тяжелы в плане восстановления, но, в отличие от первых, не несут откровенной угрозы жизни пациента и не приводят к тяжким последствиям. Поэтому стремление избежать указанных проблем за счет смены позиции пациента весьма понятно.

Ю.В. Кушель и соавт. в публикации «Хирургия опухолей задней черепной ямки у детей в положении «лежа на животе» подробно оценивает достоинства и недостатки альтернативной положению «сидя» позиции. В статье подробно изложены не только особенности хирургической техники удаления опухолей задней черепной ямки у детей, но и такие важные составляющие позиционирования, как «венозный» доступ, профилактика кератитов, расположение медицинского оборудования и персонала, что позволяет представить данную публикацию как описание полноценной хирургической технологии. Статья, безусловно, представляет интерес для большого круга нейрохирургов, практикующих в зоне представленного интереса, и может служить примером скрупулезного вдумчивого анализа «простых» — только на первый, непосвященный взгляд хирургических проблем.

Что касается собственного опыта в хирургии опухолей задней черепной ямки вообще и у детей в частности, то положение на операционном столе выбирается индивидуально в зависимости от возраста, телосложения, сопутствующих заболеваний и анатомического варианта расположения новообразования в ходе предоперационного планирования путем сравнения рисков возможных осложнений.

В заключение хочется поздравить команду авторов с еще одной изящной и полезной публикацией.

Д.А. Гуляев (Cанкт-Петербур)