Список сокращений

ИВЛ — искусcтвенная вентиляция легких

КТВР — компьютерная томография высокого разрешения

КТЦГ — компьютерно-томографическая цистернография

МРЦГ — магнитно-резонансная цистернография

ЦСЖ — цереброспинальная жидкость

ЧМТ — черепно-мозговая травма

Назальная ликворея — истечение цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) из ликворных пространств полости черепа в полость носа или околоносовые пазухи вследствие врожденного или приобретенного дефекта костей основания черепа и мозговых оболочек различной этиологии. Причинами ее возникновения являются черепно-мозговые травмы (травматическая ликворея), эндоскопические и нейрохирургические вмешательства (ятрогенная ликворея). Ликворея может иметь идиопатическое происхождение (спонтанная ликворея), зачастую связанное с повышенным внутричерепным давлением [1].

Ее выраженность варьирует от скрытых проявлений до профузного истечения ЦСЖ из полости носа. Явная назальная ликворея не представляет диагностических трудностей, установить наличие скрытой ликвореи сложно. При этом данное заболевание приводит к потенциально смертельным осложнениям, таким как менингит (риск 10—37%), пневмоцефалия, пневмония и др. Летальность составляет 8—10% [2]. Ввиду этих особенностей возникают две основные задачи: ранняя диагностика с подтверждением наличия ликвореи и точное определение локализации ликворной фистулы с целью планирования дальнейшей хирургической тактики. Было показано, что отсутствие возможности точно локализовать место дефекта может привести к неудачной операции [3]. Для подтверждения диагноза назальной ликвореи используются визуальный тест, симптом «кольца», тест на определение глюкозы, бета-2-трансферрина, бета-trace-протеина в секрете и радионуклидная цистернография. Для установления локализации дефекта используют КТ высокого разрешения (КТВР), МРТ-цистернографию (МРЦГ), КТ-цистернографию (КТЦГ), эндоскопическое эндоназальное исследование, флюоресцеиновый тест. Эти методы отличаются друг от друга по чувствительности, специфичности, точности, доступности, стоимости и инвазивности.

Цель настоящего обзора — описание и сравнительный анализ всех современных методов диагностики назальной ликвореи, обоснование наиболее эффективных и перспективных подходов и алгоритмов.

В исследование включали статьи на английском и русском языке, найденные в базе данных Pubmed, относящихся к диагностике базальной ликвореи различной этиологии и локализации. Были отобраны 47 статей. Проводился анализ чувствительности, специфичности, точности 9 методов диагностики назальной ликвореи.

Визуальный тест, симптом «кольца». Если тщательный сбор анамнеза и жалобы пациента наводят на мысль о назальной ликворее, проводится визуальный тест, включающий анемизацию полости носа и наклон головы вперед. Выделение прозрачной бесцветной жидкости редкими или частыми каплями может свидетельствовать в пользу явной назальной ликвореи. При этом дифференциальный диагноз следует проводить с аллергическим, вазомоторным ринитом, болезнью прооперированного носа. Если ЦСЖ выделяется вместе с кровью, то на марле или постельном белье вокруг центрального кровяного пятна образуется характерный светло-желтый ободок [4]. Этот симптом «кольца» ранее считался первым признаком травматической назальной ликвореи. Только одно исследование посвящено этому методу. D. Dula и W. Fales [5] смешивали 1 каплю крови с ЦСЖ, физиологическим раствором, водопроводной водой, отделяемым из полости носа, брали различные концентрации крови и ЦСЖ. Полученные комбинации наносились на различные белые материалы (медицинские салфетки, фильтры для кофе, постельное белье, бумажные полотенца). Они установили, что смесь крови и ЦСЖ всегда образует симптом «кольца» в концентрации ЦСЖ 30—90%. Однако при смешивании крови с другими прозрачными жидкостями остается подобный след на всех протестированных фильтрующих поверхностях, что говорит об отсутствии специфичности данного теста.

Определение уровня глюкозы в назальном секрете (глюкозный тест). В 1948 г. Н.С. Благовещенской [6] был предложен биохимический анализ на определение содержания глюкозы в отделяемом из носа. Известно, что концентрация глюкозы в ЦСЖ примерно в 2 раза ниже, чем в крови, и в норме составляет 2,2—3,9 ммоль/л, что выше, чем в нормальном носовом секрете или в слезной жидкости. Данный лабораторный метод традиционно считался скрининговым в диагностике назальной ликвореи из-за бытовавшего мнения, что только присутствие ЦСЖ ведет к положительному результату глюкозного теста. Это предположение было оспорено в течение последних десятилетий. В процессе поиска мы выявили 5 исследований, посвященных этой теме. D. Steedman и M. Gordon [7] на 50 здоровых добровольцах обнаружили глюкозу в 26% случаев в носовых и слезных выделениях. D. Chan и соавт. [8] применяли глюкозные тест-полоски в 15 случаях назальной ликвореи и отореи. Они установили, что тест-полоски обладают нулевой специфичностью и низкой чувствительностью (80%) по сравнению с исследованием при помощи бета-2-трансферрина. A. Warnecke и соавт. [9] ретроспективно ана-лизировали результаты применения глюкозных тест-по-лосок у 19 пациентов. В их наблюдениях чувствительность составила 100%, специфичность 45% по сравнению с результатами анализа с бета-2-трансферрином.

Ряд исследований показал, что возможно обнаружение глюкозы в выделениях из носа у пациентов с другой патологией. Эти исследования начали выполняться еще в 1960-е годы. B. Philips и соавт. [10] оценивали содержание глюкозы в выделениях из верхних дыхательных путей у 19 здоровых добровольцев, у 20 больных с острым вирусным ринитом, у 24 пациентов с сахарным диабетом и у 60, находящихся на ИВЛ в отделении интенсивной терапии. Они установили, что глюкоза не определялась у здоровых пациентов, была обнаружена у 50% больных острым вирусным ринитом, у 90% больных сахарным диабетом и в 52% случаев у пациентов, находящихся на ИВЛ. Вывод этого исследования заключается в том, что хотя глюкоза не обнаруживается в секрете нормальных дыхательных путей человека, она определяется в условиях острого воспаления и гипергликемии. Оба этих патологических механизма присутствуют в случае острой ЧМТ с повреждением основания черепа. В том же направлении провели свое исследование D. Wood и соавт. [11] на 30 здоровых добровольцах до и после сахарной нагрузки. Гипергликемия вызвалась 20% раствором декстрозы внутривенно или приемом 75 мг глюкозы перорально. Эти авторы выяснили, что глюкоза была обнаружена в носовом секрете при уровне глюкозы в крови 6,7—9,7 ммоль/л, и изменения произошли в течение 10 мин.

Учитывая эти данные, можно утверждать, что исследование глюкозы в выделениях из носа у пациентов с подозрением на назальную ликворею может применяться как диагностический метод, если известно, что образец не содержит крови, пациент имеет нормальный уровень глюкозы в крови и нет признаков вирусной инфекции дыхательных путей. Поскольку эти критерии трудновыполнимы, особенно при травматической, ятрогенной ликворее и в случае тяжелобольных, высок риск ложноположительных результатов, что может привести к неоправданным хирургическим вмешательствам.

Определение бета-2-трансферрина. Бета-2-трансфер-рин и бета-trace-протеин — это специфические белки, которые синтезируются клетками мягкой мозговой оболочки и сосудистыми сплетениями. Тест на определение уровня этих гликопротеинов в назальном секрете является «золотым стандартом» лабораторной диагностики ликвореи в США и Европе. Определение бета-2-трансферрина или бета-trace-протеина позволяет быстро, неинвазивно, с высокой чувствительностью и специфичностью диагностировать базальную ликворею, но он не указывает на локализацию дефекта в основании черепа.

В мировой литературе было найдено 5 исследований, посвященных бета-2-трансферриновому тесту. A. Warnecke и соавт. [9] проводили тесты на бета-2-трансферрин у 205 пациентов с подозрением на назальную ликворею и отоликворею. По их данным, чувствительность и специфичность метода составляет 97 и 99%, поэтому они рекомендуют тест в качестве первичного скрининга на предмет возможной назальной ликвореи.

Другие исследования [12—17] ставили своей целью определить точность результатов теста на бета-2-транс-феррин по сравнению с другими методами. При этом были описаны различные способы проведения данного теста, в том числе изоэлектрическая фокусировка, иммунофиксация и сульфат-электрофорез в полиакриламидном геле с натрием (SDS-PAGE) с иммуноблоттингом. Независимо от используемого метода тестирования, диапазон чувствительности составил от 87 до 100%, а специфичности от 71 до 100%.

В двух исследованиях T. Gorogh и соавт. [12] и C. McCudden и соавт. [13] сравнивали точность тестов на бета-2-трансферрин между образцами пациентов с назальной ликвореей и образцами, полученными от здоровых доноров. Эти исследования включали большое количество наблюдений (63 и 241) в исследуемых группах. Аналогичным образом основная цель исследований A. Marshall и соавт. [14] и J. Zapalac и соавт. [15] заключалась в демонстрации упрощенных алгоритмов для диагностики и лечения назальной ликвореи, в которые входило и определение бета-2-трансферрина. A. Marshall и соавт. [14] сообщили в своей работе, что из 30 пациентов с назальной ликвореей 18 были протестированы на бета-2-трансферрин и все результаты были положительными. Это было подтверждено интраоперационной визуализацией, флуоресцеиновым тестом и КТВР. J. Zapalac и соавт. [15] проводили ретроспективный анализ диагностики и ведения пациентов с назальной ликвореей. В 44 случаях тест на бета-2-трансферрин показал 98% чувствительность.

Все авторы отмечают простоту данного метода диагностики: осуществляется сбор назального секрета в пробирку с последующим направлением в лабораторию для тестирования. При скудном характере выделений материал может быть собран в течение нескольких дней. B. Bleier и соавт. [16] оценивали достоверность определения бета-2-трансферрина в образцах ЦСЖ, хранимых в течение 7 дней в холодильнике и при комнатной температуре, у 6 пациентов. Было установлено, что температура и длительность хранения не оказывают существенного влияния на точность теста.

Во всех этих исследованиях сравнивали результаты анализа на выявление бета-2-трансферрина с результатами других методов, таких как тест с флюоресцеином, радионуклидная цистернография, проводили анализ медицинской документации. Это позволило достоверно узнать точность метода. Высокие чувствительность и специфичность в большом количестве наблюдений с учетом неинвазивности и небольшой стоимости определения бета-2-трансферрина характеризуют его как очень надежный и экономически выгодный тест для подтверждения назальной ликвореи [12—17].

Определение бета-trace-протеина. М.С. Махмурян и соавт. [18] в своей статье отмечают, что Felgenhauer и соавт. впервые использовали этот белок в качестве маркера ликвореи, поскольку его уровень в ЦСЖ в 35 раз выше, чем в крови. Белок продуцируется менингеальными оболочками, хороидальными сплетениями и, в меньшей степени, астроцитами, однако физиологическая роль его полностью еще не изучена. В поисковой базе Pubmed опубликовано 5 статей по диагностике базальной ликвореи с помощью определения бета-trace-протеина. В этих работах сообщается, что чувствительность и специфичность метода составляют 91—100 и 86—100% [12, 19—22]. C. McCudden [13] в своем исследовании (22 наблюдения) отмечает, что чувствительность и специфичность теста на бета-trace-протеин (87 и 100%) превосходит чувствительность и специфичность теста на бета-2-трансферрин (71 и 94%). Однако бета-trace-протеин содержится не только в ЦСЖ, но и в крови, хотя и в очень низких концентрациях. C. Meco и соавт. [19] сообщают, что почечная недостаточность увеличивает содержание бета-trace-протеина, а бактериальные менингиты уменьшают его уровень, поэтому тест не рекомендуют использовать у этих групп пациентов. В других работах [21] авторы также отмечают большую чувствительность метода в сравнении с тестом на бета-2-трансферрин. Из дополнительных преимуществ тест отличают низкая стоимость и быстрое время обработки данных (требуется менее 15 мин на проведение анализа) [22—24].

Хотя определение бета-trace-протеина не используется в США, данные исследования указывают на то, что тест заслуживает рассмотрения как метод скрининга. В России проведение анализа на содержание бета-2-трансферрина и бета-trace-протеина до настоящего времени недоступно в клинической практике и подобных исследований не проводилось.

Радионуклидная цистернография. Радионуклидная цистернография является инвазивным лучевым методом, при котором эндолюмбально вводится радиоактивный сывороточный альбумин, меченный йодом, радиоактивный фосфор, радиоактивное золото, пертехнетат технеция [23]. Затем в гамма-камере оценивают их распределение в подоболочечном пространстве спинного и головного мозга. Метод подтверждает наличие назальной ликвореи, но не позволяет определить локализацию дефекта. Радионуклидная цистернография была самым распространенным методом для диагностики ликворных фистул до появления КТ и МРТ [24]. В настоящее время этот метод практически не применяется в связи с его низкой эффективностью, высокой стоимостью, наличием различных осложнений из-за его инвазивности и радиоактивности [25].

Еще 3 исследования имеют отношение к использованию радионуклидной цистернографии для диагностики назальной ликвореи. Они показывают, что ее чувствительность находится в диапазоне 76‒100%, специфичность 100% и точность 90% [26—28]. Таким образом, метод дорогой, инвазивный и имеет более низкую чувствительность, чем определение бета-2-трансферрина.

На основании этих данных, радионуклидная цистернография не рекомендована для рутинного подтверждения назальной ликвореи.

КТ высокого разрешения. Компьютерная томография — неинвазивный метод исследования — разработан в 1972 г. Г. Хаунсфилдом и А. Кормаком. КТВР является методом выбора для определения локализации костного дефекта с ликворной фистулой. Также она предоставляет хирургу информацию об индивидуальной анатомии каждого пациента, позволяя спланировать хирургический доступ (рис. 1).

При написании литературного обзора мы проанализировали 7 статей, подходивших под критерии включения. Во всех исследованиях [29—35] сообщается, что КТВР — это основной метод для локализации дефекта, чувствительность и специфичность, по разным данным, составляет 44—100, 45—100% соответственно, точность 87—93%. В большинстве исследований значения находятся в верхних пределах шкалы.

M. Tahir и соавт. [29] и M. Eljamel и соавт. [30] пишут в своих работах о низкой чувствительности КТВР (43 и 48% соответственно) и специфичности (45%). Однако M. Tahir и соавт. [29] указывают, что использование КТВР малодоступно в Пакистане. Поэтому, по представленным ими данным, до конца не ясно, использовалось ли КТВР или стандартное КТ? M. Eljamel и соавт. [30] сообщают, что при обследовании пациентов со скрытой ликвореей имеется 9,5% ложноположительных и 67% ложноотрицательных результатов. Как положительный признак по данным КТВР они рассматривали видимый костный дефект, перелом стенок пазух, а также признаки пневмоцефалии.

M. Sillers и соавт. [31] также сообщают о низком уровне обнаружения ликворных фистул по данным КТВР — 62%, в дальнейшем все находки на КТ были в 100% случаев подтверждены хирургически. Возможно, это связано с тем, что в данное исследование включались в основном пациенты с закрытыми черепно-мозговыми травмами и после эндоскопической хирургии околоносовых пазух, т. е. с мельчайшими дефектами, а не с очевидными переломами основания черепа. В некоторых случаях при КТВР можно не только выявить переломы черепа, но и зафиксировать истечение ликвора через дефект.

R. Manes и соавт. [32] наблюдали 15 пациентов со спонтанной назальной ликвореей, получив отрицательные данные по КТВР. Они обнаружили, что у этих 15 больных с неопределенным костным дефектом имелось контрастирование фистулы в области ситовидной пластинки, которое в дальнейшем было подтверждено интраоперационно в 100% случаев.

Из 8 исследований, целью которых было определить чувствительность КТВР, в 6 сообщается, что чувствительность метода выше 80% [31—35]. В одной статье авторы [33] отмечают, что чувствительность в зависимости от локализации ликвореи достигает 73—87%.

V. La Fata и соавт. [33] сообщают, что чем тоньше срезы КТВР, тем точнее можно определить размер дефекта. Если шаг КТВР около 2 мм, точность определения размера — 75%.

По данным J. Stone и соавт. [34], точность КТВР составила 100% (21 из 21 подтвержденных интраоперационно). По данным M. Gretchen и соавт. [35], чувствительность метода — 87%. Таким образом, по этим данным возможно сделать вывод, что КТВР более чувствительный и дешевый метод по сравнению с МРТ или КТЦГ.

Следует отметить, что в норме на КТВР могут определяться подозрительные на наличие дефекта участки основания черепа, но не все дефекты являются источниками ликвореи. Из-за недостатка специфичности, в некоторых исследованиях рекомендуется использовать комбинацию КТ и МРТ [36]. При совместном использовании чувствительность и точность методов составляет 90—96%.

Несмотря на противоречивые данные в литературе, КТВР является лучшим методом для обнаружения дефекта, выявления особенностей анатомии полости носа и околоносовых пазух и для планирования эндоскопических вмешательств на основании черепа.

Магнитно-резонансная цистернография. МР-цистер-нография (МРЦГ) — неинвазивный метод визуализации, используемый для диагностики назальной ликвореи, так как ЦСЖ имеет гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях. Так как на изображении отсутствует сигнал от костных структур, метод малоинформативен для ликворных фистул малого размера (менее 3 мм), но способствует лучшей идентификации менингоэнцефалоцеле (рис. 2).

Было найдено 7 исследований, в которых обсуждалась роль МРЦГ для диагностики ликвореи. Чувствительность этого метода, по данным разных авторов [35—38], составляет от 56—94%, специфичность — 57—100%, точность — 78—96%.

M. Gretchen и соавт. [35] рекомендуют использовать МРЦГ только в случае неинформативности КТВР, ссылаясь на высокую стоимость исследования. Другие авторы [37, 39] рекомендуют использовать комбинацию этих методов, так как при этом точность повышается (92—100%).

Во многих исследованиях описана МРЦГ с контрастом (гадолинием), введенным эндолюмбально. Несмотря на то что это исследование инвазивное в отличие от стандартной МРЦГ, некоторые авторы [40, 41] считают ее безопасной и эффективной альтернативой для установления локализации ликворной фистулы. По их данным, чувствительность МРЦГ с гадолинием находится в диапазоне 61—100%, специфичность — 66—80%.

В 2 из этих исследований оценивалась безопасность метода. Для этого проводилось неврологическое обследование пациентов во время введения контраста и в период наблюдения в течение нескольких месяцев. Субдуральное введение контрастного вещества может вызвать такие осложнения, как аллергические реакции, неврологическая симптоматика, эпилептический приступ, нарушение мозгового кровообращения. Ни в одном исследовании не было зарегистрировано подобных осложнений, за исключением головной боли (24% пациентов), которая купировалась консервативными методами лечения [37, 42].

Сравнивая МРЦГ с применением гадолиния и стандартную МРЦГ в T2-режиме, авторы делают вывод, что первая более эффективна в выявлении локализации ликворной фистулы [38, 40, 42]. Однако, учитывая инвазивность методики, более разумно использовать ее в неоднозначных и сложных случаях.

Таким образом, стандартная МРЦГ и МРЦГ с введением гадолиния эндолюмбально — очень точные методы определения локализации ликворной фистулы. Возможно их сочетание с другими методами визуализации. Однако, учитывая высокую стоимость и инвазивность МРЦГ с введением гадолиния, они показаны лишь тогда, когда результаты других тестов неоднозначны [38, 40—42].

КТ-цистернография. Для проведения КТЦГ необходимо выполнить люмбальную пункцию и ввести субдурально контрастное вещество. Затем делается серия снимков, по которым, как и при МРЦГ, можно подтвердить назальную ликворею и локализовать ликворную фистулу по месту распространения контраста экстракраниально [43] (рис. 3).

В 7 исследованиях, посвященных КТЦГ, сообщается, что чувствительность метода составляет 33—100%, специфичность — 94%, точность — 33—63% [43—49].

В 2 исследованиях рассматривали однофотонную эмиссионную КТЦГ как альтернативу обычного КТЦГ для выявления локализации дефекта. Ее чувствительность и точность составила 94 и 79% соответственно [47], а чувствительность и точность этих методов вместе — 94—100 и 91% [47, 48].

По сравнению с MРЦГ КТЦГ имеет более низкие показатели чувствительности 33—72% (МРЦГ без контраста 67—93%, с интратекально введенным гадолинием — 80%) [44]. Однако по сравнению с MРЦГ КТЦГ обходится дешевле.

Ряд авторов [37, 50] сообщают, что при сочетании КТВР и МРТ чувствительность повышается до 100%, и эти методы диагностики неинвазивные.

Таким образом, КТЦГ, хотя и имеет более низкую чувствительность и точность по сравнению с другими методами, однако широко используется в диагностике назальной ликвореи до настоящего времени [37, 43—50].

Флуоресцеиновый тест. Эндолюмбальное введение флуоресцеина позволяет точно локализовать дефект в основании черепа во время диагностической эндоскопии или оперативного вмешательства (рис. 4).

Оценка флуоресцеинового теста в литературе еще не имеет определенности, так как отсутствуют четкие рекомендации относительно дозировки и алгоритма введения препарата. Впервые метод флуоресцеиновой диагностики использовали F. Kirchner и соавт. в 1960 г.[51].

В базах данных Pubmed найдено 7 исследований, целью которых было изучить точность и безопасность флуоресцеинового теста. В исследованиях сообщается, что с его помощью дефект определяется в 46—100% случаев [52—57]. R. Seth и соавт. [52] отмечают, что введение флуоресцеина во время операции не оказывает статистически значимого влияния на частоту рецидивов назальной ликвореи.

Важным вопросом, широко обсуждаемым в литературе, является безопасность этого диагностического метода. Последние исследования показали, что побочные эффекты, во-первых, непосредственно связаны с дозировкой и концентрацией флуоресцеина, а во-вторых, управляемы. R. Keerl и соавт. [53] сообщают о своем опыте диагностики назальной ликвореи с помощью флуоресцеинового теста. В их серии наблюдений выполнено 420 введений флуоресцеина в дозировке 0,5—2,0 мл 0,5—5% флуоресцеина, что эквивалентно 2,5—100 мг. J. Moseley и соавт. [54] проводили опрос 1111 членов Американской ассоциации нейрохирургов, касающийся методики введения препарата. По их данным, флуоресцеин используется в дозе 0,1—5 мл 5% флуоресцеина, разведенного в 0—10 мл ЦСЖ пациента. Есть сообщения о серьезных побочных эффектах, таких как парез нижних конечностей, эпилептические приступы, нарушение функции черепно-мозговых нервов, летальный исход, которые возникали при введении препарата в высоких дозах — 500—1250 мг [55, 56]. В дозах 25—50 мг могут возникнуть незначительные побочные эффекты, которые объясняются не только одним действием флуоресцеина [55—57]. В США используются, как правило, самые низкие дозы и концентрация флуоресцеина: 0,5—2,0 мл 0,5% флуоресцеина (2,5—10 мг), разведенного в ЦСЖ [58].

При поиске литературы мы обнаружили 3 статьи, в которых рассматривалась проблема местного использования флуоресцеина для диагностики. Авторы [58—60] предлагали вводить флуоресцеин в полость носа. Препарат при смешивании с ЦСЖ изменяет цвет. Как сообщается, точность при этом равна 100%. Однако не проводилось контролируемых исследований с использованием других прозрачных жидкостей, таких как назальный секрет, физиологический раствор. Поэтому не ясно, каков процент ложноположительных реакций при местном введении флуоресцеина.

Флуоресцеиновый тест — один из вариантов подтверждения и определения локализации ликворной фистулы. Преимущество его в высокой точности, выполнении в реальном времени и низкой стоимости. Однако необходимы новые, подробные исследования, чтобы разработать наиболее безопасные и эффективные методики применения препарата [52—60].

Для диагностики назальной ликвореи существует множество методов. Этот обзор показывает, что диагностические тесты довольно значительно различаются по чувствительности, специфичности, точности, инвазивности и стоимости. Хотя по данным анализа мировой литературы, невозможно сформулировать точные клинические рекомендации, но на их основании был разработан некий оптимальный алгоритм для диагностики назальной ликвореи.

В 2002 г. J. Zapalac и соавт. [15] предложили алгоритм, который был усовершенствован в 2016 г. M. Gretchen и соавт. [35]. Диагностика назальной ликвореи преследует 2 задачи: подтверждение диагноза и определение локализации дефекта. Учитывая точность и финансовые затраты на проведение диагностических тестов, авторы пришли к выводу, что лучшими методами для подтверждения назальной ликвореи является определение бета-2-транс-феррина или бета-trace-протеина, для локализации дефекта — КТВР.

При рассмотрении всех преимуществ и недостатков определение бета-2-трансферрина продолжает оставаться лучшим тестом для подтверждения ликвореи в США. По данным обзора можно сделать вывод, что определение бета-trace-протеина, возможно, предпочтительнее, но это недоступно в США.

Из-за высокой стоимости, имеющихся рисков, низкой чувствительности, специфичности и точности не рекомендуется рутинное использование радионуклидной цистернографии. Отсутствие соответствующих работ за последнее время позволяет рассматривать данный метод уже только в историческом контексте.

По данным M. Gretchen и соавт. [35], MРЦГ без контраста может быть столь же эффективной для подтверждения ликвореи, как и радионуклидная цистернография, при этом МРЦГ неинвазивна и более доступна. Поэтому, если нет возможности для проведения бета-2-транс-ферринового теста или результаты сомнительны (например, из-за недостаточного количества назального секрета), методом выбора, подтверждающим ликворею, является МРЦГ. Эти выводы дополняют алгоритм J. Zapalac и соавт. [15], которые в 2002 г. не использовали этот метод.

Для определения локализации дефекта методом выбора по-прежнему является КТВР, так как она легкодоступна, неинвазивна и обладает высокой точностью, а также почти в 3 раза дешевле МРЦГ. Поэтому мы согласны с алгоритмом J. Zapalac и M. Gretchen и соавт. [15, 35] в том, что для определения локализации дефекта в первую очередь нужно делать КТВР.

Все исследования за последнее время [43—49], касающиеся КТЦГ, ставят под сомнение первостепенность этого метода в определении локализации фистулы, что связано с его инвазивностью, меньшей чувствительностью, специфичностью и точностью, чем КТВР.

Флуоресцеиновый тест можно использовать как для подтверждения ликвореи, так и для определения локализации, в том числе интраоперационно. Но из-за существенных рисков, связанных с введением препарата, авторы предлагают использовать его в качестве дополнительного метода. J. Zapalac и соавт. [15] ставят флуоресцеиновый тест на 3-е место после КТВР и МРЦГ. Однако после 2002 г. появилось много публикаций, свидетельствующих о безопасности и высокой эффективности метода при введении препарата в малых дозах [56—60]. Тем не менее требуется дальнейшее проведение исследований по изучению этой темы и разработки оптимальной методики применения флуоресцеина. Сводные данные по чувствительности, специфичности, точности, стоимости представлены в таблице.

В общей сложности с 2002 г. имеется мало публикаций, которые изменяют алгоритм J. Zapalac [15], исключением является замена радионуклидной цистернографии на МРЦГ в исследовании M. Gretchen и соавт. [35]. Обновленный алгоритм представлен на рис. 5.

Практика доказательной медицины подразумевает объединение научных данных с индивидуальным подходом к каждому пациенту с назальной ликвореей. В случае диагностики назальной ликвореи доказательства, включенные в данный обзор, к сожалению, не очень надежны, что указывает на необходимость проведения более точных исследований.

В России для подтверждения назальной ликвореи используется глюкозный тест, в связи с отсутствием лаборатории для определения бета-2-трансферрина и бета-trace-протеина. С 2017 г. совместно с Институтом биоорганической химии им. академиков М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова Российской академии наук, Федеральным научно-клиническим центром физико-химической медицины ФМБА России и НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Минздрава России запущен проект изучения содержания бета-trace-протеина в носовом секрете. Для определения ликвореи и локализации дефекта в качестве рутинного метода до сих пор используется КТЦГ, так как она входит в список квотируемых диагностических методов. МРЦГ не входит в перечень методов диагностики назальной ликвореи, оплачиваемых государством, в связи с чем ее использование ограничено. В 2016 г. Государственный научный центр НИОПИК зарегистрировал синтезированный препарат Флуоресцеин, аналогичный зарубежному препарату Флуоресцеин-Новартис. В НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко ведется активная работа по его внедрению в практическую медицину.

1. Учитывая чувствительность, специфичность, точность и финансовые затраты на проведение диагностических тестов, лучшим методом подтверждения назальной ликвореи признано определение бета-2-трансферрина или бета-trace-протеина, для локализации дефекта — КТ высокого разрешения.

2. В случае диагностики назальной ликвореи доказательства, включенные в данный обзор, к сожалению, не очень надежные, что указывает на необходимость проведения более точных исследований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.В., Н.А.

Сбор и обработка материала — Е.В., Н.А.

Написание текста — Е.В., Н.А.

Редактирование — Д.Н., Д.Н., А. Д

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: Eshelesko@nsi.ru

В статье представлен литературный обзор современных методов диагностики назальной ликвореи, основанный на данных 47 научных исследований. В работе представлены проблемы диагностики и четко обоснована их актуальность. Подробно и доступно описаны основные методики, их достоинства и недостатки.

Приведены важнейшие статистические данные: чувст-вительность, специфичность, точность, доказывающие преимущество одних диагностических тестов над другими. Также большое место в статье отведено анализу безопасности применяемых методов. На основании обзора авторы представляют оптимальный диагностический алгоритм, который практикующие врачи, безусловно, примут на вооружение.

Авторы обращают внимание на недостаточность доказательной базы исследований и отсутствие отработанных методик (например, определения бета-trace-про-теина, бета-трансферрина в назальном секрете, флуоресцеиновый тест) в России. Таким образом, можно поставить цели и задачи для будущих перспективных научных исследований и повысить качество работы.

Представленная статья является примером современного исследования, оценивающего большой объем литературы, и будет очень полезна в повседневной работе нейрохирургов, оториноларингологов и других специалистов, сталкивающихся с представленным заболеванием.

А.Х. Бекяшев (Москва)