Главными критериями, влияющими на выбор метода хирургического лечения больных с аневризмами внутричерепных сегментов артерий головного мозга, являются клиническое течение заболевания и анатомо-морфологические особенности аневризм.

Ниже приводится перечень основных типов клинического проявления аневризм головного мозга:

— бессимптомные (некровоточившие, случайные) аневризмы;

— некровоточившие симптоматические аневризмы;

— аневризмы в остром периоде после спонтанных внутричерепных кровоизлияний;

— аневризмы в холодном периоде после спонтанных внутричерепных кровоизлияний.

Понятие «анатомо-морфологическая характеристика аневризмы» подразумевает ее локализацию, размер, конфигурацию, состояние стенок и наличие тромбов в ее полости. При этом речь идет об аневризмах, локализующихся на интрадуральных сегментах артерий головного мозга, в отличие от аневризм на уровне кавернозного сегмента сонной артерии или брахиоцефальных артерий.

Все вышеперечисленные критерии являются универсальными, распространяются на всех больных с аневризмами головного мозга и дают полное представление о конкретной аневризме и клинической ситуации.

На основе этих критериев нами выработаны алгоритмы выбора тактики и метода хирургического лечения больных с указанной патологией в отличие от рассмотрения индивидуальных критериев, таких как возраст больного, его соматический статус, наличие и характер сопутствующих заболеваний, в том числе стенозирующих атеросклеротических заболеваний брахиоцефальных артерий, перенесенных операций, состояний, требующих постоянного приема антиагрегантной терапии, и т. д. Указанные индивидуальные критерии являются очень важными для конкретного больного, они могут внести поправку в выбор метода хирургического лечения, но их очень много и они не распространяются в одинаковой степени на всех больных с аневризмами и, следовательно, не поддаются обобщению, поэтому не отражены в предложенных нами алгоритмах.

Ранее нами была опубликована статья по алгоритмам хирургического лечения больных с аневризмами головного мозга в остром периоде после спонтанных внутричерепных кровоизлияний [1], поэтому в представленной статье мы не будем касаться этой темы. Также в данной работе мы не рассматриваем больных с нервавшимися, но симптоматическими аневризмами головного мозга. Эти аневризмы в подавляющем большинстве случаев имеют гигантские размеры, часто с тромбированной полостью и склерозированными стенками, и протекают с клинической картиной объемного воздействия на прилежащие структуры мозга (псевдотуморозное течение) или симптоматикой тромбоэмболии магистральных артерий по типу преходящих нарушений мозгового кровообращения или ишемического инсульта. Подобные аневризмы требуют индивидуального подхода и нестандартных решений относительно выбора метода хирургического лечения. Предметом настоящей публикации является обоснование выбора метода или сочетания нескольких методов хирургического лечения больных с бессимптомными аневризмами головного мозга и аневризмами головного мозга в холодном периоде после спонтанных внутричерепных кровоизлияний. Несмотря на кардинальные отличия в клиническом проявлении этих аневризм, существует много общих подходов при выборе методов их хирургического лечения.

На основании результатов микрохирургических и эндовазальных операций по поводу аневризм как в холодном периоде после спонтанных внутричерепных кровоизлияний, так и у больных с бессимптомными аневризмами головного мозга определены основные критерии, которыми мы руководствуемся при выборе метода хирургического лечения больных с указанной патологией.

В случае нервавшихся бессимптомных аневризм (НБА) в первую очередь рассматривается возможность проведения эндовазального вмешательства. Здесь немалую роль играет психологический фактор. Больной с бессимптомной аневризмой не чувствует себя больным, он представления не имеет о внутричерепном кровоизлиянии и угрозе жизни при его возникновении и психологически не готов к интракраниальной операции, единственная цель которой — предотвращение возможного внутричерепного кровоизлияния. Поэтому малоинвазивная эндовазальная операция представляется наиболее приемлемым вариантом решения возникшей проблемы. Действительно, применение потокоперераспределяющих стентов (ППНС) и методики окклюзии аневризм микроспиралями со стент-ассистенцией существенно расширили возможности эндовазальной хирургии по выключению из кровотока ранее не подходящих для эндоваскулярной хирургии крупных и гигантских аневризм с широкими шейками. Исключением для применения ППНС являются аневризмы в первые 3 мес после кровоизлияний из-за риска рецидива кровоизлияния. В этом наша точка зрения совпадает с данными литературы [2—4]. Принципиального отличия при выборе метода хирургического лечения больных с НБА и аневризмами через 3 мес после спонтанных субарахноидальных кровоизлияний (САК) нет. Безусловно, речь идет только об универсальных критериях, а не об индивидуальных, как было сказано ранее. Что касается аневризм, находящихся в диапазоне времени до 3 мес после САК, то с точки зрения выбора способа их эндоваскулярного выключения они приравниваются к аневризмам в остром периоде САК.

Основные принципы выбора метода хирургического лечения больных с НБА и аневризмами в холодном периоде после спонтанных САК представлены ниже (рис. 1).

1. Небольшие аневризмы и аневризмы средних размеров офтальмического сегмента ВСА подлежат окклюзии микроспиралями. Крупные и гигантские аневризмы этой локализации (в случае невозможности применения ППНС) предпочтительно выключать микрохирургическим клипированием с применением методики внутрисосудистой аспирации крови (ВАК) из аневризмы, так как ригидный объем мешка аневризмы после окклюзии ее полости микроспиралями может вызвать необратимые нарушения зрения за счет воздействия на зрительные нервы. Этот риск сохраняется и при микрохирургическом клипировании указанных аневризм, но чаще при медиальном расположении мешка аневризмы, что обусловлено необходимостью диссекции аневризмы и отделения мешка от зрительного нерва. После клипирования аневризмы, как правило, мешок целесообразно вскрывать для контроля полного выключения аневризмы из кровотока, что одновременно является и декомпрессией зрительного нерва. В случае установки ППНС тромбирование аневризмы происходит постепенно, и в дальнейшем можно рассчитывать на ретракцию сгустков крови в аневризме, что также приводит к уменьшению сдавления зрительного нерва и улучшению зрения.

2. Аневризмы супраклиноидного сегмента ВСА (в сегменте задней соединительной артерии) подлежат окклюзии микроспиралями, а расположенные более дистально — в области сегмента передней ворсинчатой артерии и области бифуркации внутренней сонной артерии, где имеется риск окклюзии передней ворсинчатой артерии или мелких перфорирующих артерий, как правило, подлежат клипированию. В то же время это не исключает применения эндовазальной методики.

3. Аневризмы средней мозговой и передней соединительной артерий в подавляющем большинстве случаев выключаются из кровотока микрохирургическим способом. Эндоваскулярные вмешательства следует рассматривать только в порядке исключения, что, как правило, может быть связано с индивидуальными критериями. Эндовазальные вмешательства с целью окклюзии аневризм этой локализации вместе с артерией рассматриваются также в особо редких случаях, когда по каким-либо причинам прямое хирургическое вмешательство выполнить невозможно.

4. Все аневризмы ствола и бифуркации базилярной артерии, а также аневризмы задней мозговой артерии подлежат выключению эндовазальным методом (окклюзия аневризмы спиралями со стент-ассистенцией или без таковой либо применение ППНС). Микрохирургическое клипирование аневризм указанных локализаций рассматривается только в особых случаях, когда по каким-либо индивидуальным критериям эндовазальное вмешательство невозможно.

5. Аневризмы позвоночной артерии в области устья задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) и периферические аневризмы ЗНМА предпочтительно выключать методом микрохирургического клипирования, в то время как другие аневризмы интракраниального отдела позвоночной артерии, расположенные дистально по отношению к устью ЗНМА, рекомендуется оперировать эндоваскулярным способом.

6. Дистально расположенные аневризмы передней, средней и задней мозговых артерий в подавляющем большинстве подлежат микрохирургическому клипированию (за исключением тех случаев, когда прямое хирургическое вмешательство невозможно при наличии каких-либо индивидуальных ограничений) или предполагается выключение аневризмы вместе с несущей артерией.

Возникают определенные сложности при выборе метода хирургического лечения, порядка и сочетания микрохирургического и эндовазального методов лечения больных с множественными аневризмами головного мозга в холодном периоде после спонтанных внутричерепных кровизлияний и при НБА. Ниже приводится анатомо-топографическая классификация множественных аневризм головного мозга, принятая в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко [5, 6].

I. Множественные ипсилатеральные аневризмы передних отделов виллизиева круга (аневризмы одного каротидного бассейна).

II. Множественные билатеральные аневризмы передних отделов виллизиева круга (аневризмы двух каротидных бассейнов).

III. Множественные аневризмы одного каротидного бассейна и аневризмы вертебробазилярного бассейна.

IV. Множественные аневризмы двух каротидных бассейнов и аневризмы вертебробазилярного бассейна.

V. Множественные аневризмы в пределах вертебробазилярного бассейна.

Несмотря на кардинальную разницу в клиническом течении заболевания, у этих больных с сугубо хирургической точки зрения есть много общего. Главное — определение «приоритетной» аневризмы, т. е. той, которая подлежит хирургическому вмешательству в первую очередь. У больного с множественными аневризмами в холодном периоде кровоизлияния это аневризма, которая была причиной кровоизлияния. Выявить ее удается с учетом очаговой неврологической симптоматики и применения современных методов рентгенодиагностики в 99—100% случаев [7, 8]. Как правило, это самая большая аневризма у данного больного, часто с неровными контурами и дивертикулами. Именно эти аневризмы, с наибольшим риском разрыва подлежат выключению из кровотока в первую очередь. Во всех случаях после выключения приоритетной аневризмы из кровотока с помощью того или иного метода решается задача выключения максимального количества аневризм за одно хирургическое вмешательство. В рамках микрохирургических операций это возможно при ипсилатеральных аневризмах передних отделов виллизиева круга, которые могут быть клипированы по ходу основного хирургического доступа, иногда возможно и при аневризмах противоположной стороны с применением контралатеральных доступов. При эндовазальных вмешательствах после выключения приоритетной аневризмы ставится задача эндовазального выключения оставшихся аневризм. Особого внимания требуют сложные аневризмы вертебробазилярного бассейна, которые предпочтительно выключать эндовазальным способом как при применении ППНС, так и при их окклюзии микроспиралями со стент-ассистенцией, которые требуют и во время операции, и в ближайшем послеоперационном периоде проведения антиагрегантной терапии. При невозможности выключения эндовазальным способом оставшихся аневризм они могут быть выключены микрохирургическим способом через 2—3 мес во избежание риска послеоперационных гематом. Опыт НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко показывает, что создавшиеся клинические ситуации не увеличивают риск возможного разрыва оставшихся не выключенных из кровотока аневризм. Мы не нашли подтверждения подобных опасений и в литературе.

Ниже представлены принятые в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко алгоритмы хирургического лечения больных с множественными НБА и множественными аневризмами в холодном периоде после спонтанного внутричерепного кровоизлияния (рис. 2 и 3).

Проблеме оценки риска разрыва НБА посвящен ряд публикаций [8—10] у нас в стране и за рубежом, но единой общепринятой точки зрения по данному вопросу пока нет. Решение этой проблемы исключительно важно для обоснования показаний к хирургическому лечению больного. После принятия решения о необходимости хирургического лечения встает вопрос о методе лечения. Общепринятых критериев по выбору метода хирургического лечения больных с аневризмами головного мозга мы в литературе не нашли. Известно, что во Франции почти все аневризмы выключаются из кровотока эндовазальным способом, а в Финляндии — с точностью наоборот. В США и Германии идут интенсивные дискуссии о недостатках и преимуществах каждой из этих методик. В связи с этим целью нашей публикации является представление рекомендаций по обоснованию выбора метода хирургического лечения больных с аневризмами головного мозга, которыми руководствуются в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. Представленные нами рекомендации основаны на особенностях клинического течения заболевания и анатомо-морфологических характеристиках аневризм, а их эффективность проверена и подтверждена клиническим опытом. Наиболее близки к нашим рекомендациям из последних публикаций Клинические рекомендации по лечению неразорвавшихся бессимптомных аневризм головного мозга 2016 г. [10].

В данной работе мы объединили две группы больных: с бессимптомными нервавшимися аневризмами и аневризмами в холодном периоде (через 3 мес), после спонтанных внутричерепных кровоизлияний. Как уже указывалось, эти группы кардинально отличаются по клиническому течению заболевания. Что же касается хирургических аспектов, то принципы выбора метода и тактики хирургического лечения больных как с одиночными, так и с множественными аневризмами, не имеют существенных отличий. Необходимость хирургического лечения аневризм в холодном периоде после спонтанных внутричерепных кровоизлияний не подлежит сомнению. В случае же выявления одиночных или множественных бессимптомных аневризм решение о необходимости хирургического лечения больного не столь бесспорно и зависит от многих факторов, основные из которых — возраст больного, его соматический статус, наличие сопутствующих заболеваний, локализация, размер и конфигурация аневризмы (аневризм). Эти вопросы достаточно часто и подробно обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе. Основываясь на опыте нашего центра, мы в подавляющем большинстве случаев склоняемся к необходимости хирургического лечения, наш выбор подтвержден весьма убедительными результатами хирургического лечения больных с бессимптомными аневризмами головного мозга (табл. 1).

Послеоперационная летальность составила 4 (0,25%) из 1621 оперированного, что соответствует данным литературы (0,25—0,27%) [11, 12].

Применение описанных в статье алгоритмов лечения больных с НБА головного мозга и с аневризмами в холодном периоде после САК (табл. 2)

Данные, представленные в табл. 1 и 2, демонстрируют эффективность применяемых нами алгоритмов хирургического лечения больных с НБА и с аневризмами в холодном периоде после спонтанных внутричерепных кровоизлияний.

Безусловно, представленные нами алгоритмы не являются догмой, существует ряд факторов, которые могут внести поправки в тактику и выбор метода хирургического вмешательства в отдельных случаях. В то же время многообразие клинико-анатомических ситуаций и допустимые в некоторых случаях исключения не входят в противоречие с выработанными нами ключевыми принципами и, как мы полагаем, позволяют обосновать наиболее оправданный в настоящее время вектор лечения указанного контингента больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: Ankonovalov@nsi.ru

Нашему вниманию представлен разработанный авторами алгоритм хирургического лечения двух групп больных с интракраниальными аневризмами: с бессимптомным течением без признаков разрыва и с разорвавшимися аневризмами в так называемом холодном периоде заболевания. Основанием для разработки указанного алгоритма является богатый опыт проведения микрохирургических и эндоваскулярных операций, накопленный в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Алгоритм разработан на базе анализа результатов лечения 1621 больного с неразорвавшимися бессимптомными аневризмами и 1967 больных с разорвавшимися аневризмами, оперированными в холодном периоде заболевания. Представленный алгоритм можно расценивать как рекомендательный протокол ведения вышеуказанных категорий больных. В связи с этим практическая ценность данной работы очевидна. Следует отметить также научную новизну, которая заключается в систематизации массивного, репрезентативного клинического материала, что позволило авторам засвидетельствовать достоверность полученных результатов.

А.С. Сарибекян (Москва)