Крупные и гигантские аневризмы вертебробазилярного бассейна (ВББ), проявляющиеся компрессией ствола головного мозга, — достаточно редкая патология, ассоциирующаяся с неудовлетворительными результатами лечения, что связано с высокой травматичностью прямой операции на аневризмах этого региона. Хирургическое вмешательство усложняется также в связи с большим объемом аневризм, расположенных в анатомически сложной области, и малым объемом задней черепной ямки [1—6]. Вышеперечисленные факторы зачастую затрудняют клипирование аневризмы и повышают риск развития послеоперационных осложнений.

Цель настоящего исследования — изучение результатов хирургического лечения аневризм ВББ, основными проявлениями которых были симптомы компрессии ствола головного мозга.

В исследование вошли 8 пациентов (4 женщины и 4 мужчины, средний возраст 48,6 года) с аневризмами ВББ, которые проявились симптоматикой компрессии стволовых структур. Все пациенты оперированы в отделении хирургии сосудов головного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова — филиала ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России в 2014—2017 гг. Размеры аневризм находились в пределах 16–45 мм. Мешотчатых аневризм было 4, фузиформных также 4. Множественный характер поражения был выявлен у 2 пациентов, сочетание с артериовенозной мальформацией (АВМ) мозжечка — у 1 больного. Симптоматика, вызванная непосредственно компрессией стволовых структур, отмечена у всех пациентов, у 1 больного также были выявлены выраженные нарушения ликвородинамики (субкомпенсированная тривентрикулярная окклюзионная гидроцефалия), еще у 1 больного ранее было верифицировано субарахноидальное кровоизлияние из аневризмы другой локализации. Распределение аневризм по локализации представлено на рис. 1.

Все пациенты оперированы вне геморрагического периода. Двум пациентам первым этапом установлен ассистирующий стент (Leo и Enterprise), в 4 случаях — потокоперенаправляющий стент (Pipeline, Silk+ и P64). У 1 больного в качестве предоперационной подготовки перед открытым вмешательством выполняли выключение заполняющейся части аневризмы микроспиралями. У больной с сочетанием гигантской аневризмы задней нижней мозжечковой артерии (ЗНМА) и АВМ мозжечка применение стент-ассистенции или установка потокоперенаправляющего стента в несущий сосуд, который также являлся афферентом АВМ, были признаны рискованными в связи с необходимостью применения двойной дезагрегантной терапии на фоне функционирующей высокопотоковой АВМ. Этой больной выполнили выключение аневризмы с помощью микроспиралей и частичную эмболизацию АВМ неадгезивной композицией ONYX. У 2 пациентов (одному из них первым этапом имплантировали потокоперенаправляющий стент, а второму выключили аневризму микроспиралями) в связи с отсутствием значимого регресса симптоматики вторым этапом выполнено открытое хирургическое вмешательство, направленное на устранение компрессии ствола путем декомпрессии задней черепной ямки и резекции аневризматического мешка. Ближайшие результаты лечения оценивались по Шкале исходов Глазго на момент выписки из стационара. Отдаленные результаты были отслежены у 5 пациентов в сроки 3—48 мес после операции.

Результаты лечения пациентов представлены в таблице.

У 7 пациентов удалось достичь одномоментного выключения аневризмы из кровотока или выраженного замедления кровотока в аневризме. В 6 случаях нарастания неврологической симптоматики не отмечено. У 1 пациентки с сочетанием аневризмы ЗНМА и АВМ в раннем послеоперационном периоде отмечено усиление диплопии. Больной с фузиформной аневризмой средней и нижней трети ствола основной артерии, с объемным воздействием на варолиев мост, планировалась имплантация потокоперенаправляющего стента в ассистирующий стент (с целью максимального позиционирования потокоперенаправляющего стента только в области дефекта артерии, ассистирующего (в относительно не измененном участке) — верхней трети основной артерии). В раннем послеоперационном периоде (1-е сутки) у пациентки развилась симптоматика ишемического поражения ствола головного мозга, обусловленного тромбозом перфорирующих ветвей основной артерии, что и привело к смерти больной на 3-и сутки после операции.

В 2 случаях в связи с сохраняющейся симптоматикой был выполнен второй этап оперативного вмешательства, заключавшийся в декомпрессивной трепанации задней черепной ямки и удалении мешка аневризмы, оказывающего компрессионное воздействие на ствол головного мозга (рис. 2).

Отдаленные результаты были отслежены у 5 пациентов в сроки 3—48 мес после операции. У 4 больных произошел практически полный регресс имевшейся симптоматики. По данным контрольной церебральной ангиографии, аневризма не заполняется у 4 пациентов, сохраняется незначительное заполнение у 1 больного. Всем пациентам также была выполнена контрольная МРТ головного мозга, по данным которой уменьшение аневризмы в размерах отмечено у 3, отсутствие изменения размеров — у 2.

Крупные и гигантские аневризмы ВББ зачастую проявляются симптоматикой, связанной с компрессией как самого ствола мозга, так и черепных нервов [7], что может формировать различную клиническую картину, в том числе ночное апноэ, развитие которого связано со сдавлением продолговатого мозга [8].

Открытое хирургическое вмешательство на аневризмах данной локализации до сих пор считается процедурой высокого риска в связи с размерами самой аневризмы и шириной ее шейки, близостью крайне важных в функциональном отношении невральных образований. Несмотря на это, ряд авторов успешно применяют данный метод с хорошими результатами [7, 9, 10]. В нашей серии открытое вмешательство было выполнено у 2 пациентов и привело к улучшению неврологического статуса, однако следует отметить, что операция применялась в связи с сохраняющейся грубой неврологической симптоматикой после предшествующей внутрисосудистой операции.

Альтернативой прямому вмешательству является эндоваскулярная операция в виде эмболизации полости аневризмы спиралями с использованием стент-ассистенции или без таковой [11], деконструкции несущей артерии или установки потокоперенаправляющего стента. Однако при использовании микроспиралей сохраняется масс-эффект, что в условиях малых размеров задней черепной ямки может приводить к ухудшению функционального результата; кроме того, после применения спиралей сохраняется риск рецидива кровоизлияния или увеличения размеров аневризматического мешка [12, 13].

Ряд авторов [14] считают методом выбора эндоваскулярное выключение несущей аневризму артерии и сообщают о хороших ближайших и отдаленных результатах такой операции. В нашей серии деконструктивные операции не выполнялись, однако, согласно данным С.Р. Арустамяна и соавт. [15], летальность при деконструктивных операциях по поводу аневризм ВББ крайне высока и составляет 42,8%. При этом следует отметить, что не всегда, даже при незаполненной аневризме, по данным церебральной ангиографии, можно быть достоверно уверенными в ее полном выключении из кровотока. K. Iihara и соавт. [12] описали случай увеличения аневризмы в размерах после повторных внутрисосудистых операций, во время которых последовательно выключали из кровотока аневризму, а затем несущую артерию. Несмотря на отсутствие контрастирования аневризмы, по данным ангиографии, повторные контрольные МРТ демонстрировали увеличение аневризмы в размерах. Авторы связывают данный феномен с развитой сетью vasa vasorum стенки аневризмы и повторными интрамуральными кровоизлияниями.

Одной из наиболее перспективных представляется методика имплантации потокоперенаправляющих стентов, однако ее применение в отношении аневризм ствола основной артерии до сих пор вызывает ряд вопросов [16, 17] в связи со сложностью прогнозирования сохранности ветвей, питающих ствол мозга. Так, в серии наблюдений, представленных A. Siddiqui и соавт. [16], в группе из 7 пациентов, оперированных с применением потокоперенаправляющих стентов, у 4 был летальный исход, у остальных исход по модифицированной шкале Рэнкина соответствовал 5, 1 и 0. При установке стента также имеется высокий риск послеоперационного кровоизлияния из аневризмы, связанного с быстрым формированием тромба в полости аневризмы и асептическим воспалением сосудистой стенки в месте имплантации [16].

В нашей серии осложнений после имплантации потокоперенаправляющего стента в основную артерию не отмечено (рис. 3).

Таким образом, можно сделать предварительный вывод о возможности сравнительно безопасного применения внутрисосудистой операции у пациентов с крупными и гигантскими аневризмами вертебробазилярного бассейна. Отдельного рассмотрения требуют случаи фузиформных аневризм ствола основной артерии. Возможно, дальнейшее накопление клинического опыта даст ответ на вопрос о необходимости и безопасности применения потокоперенаправляющих стентов у пациентов с подобными аневризмами.

Внутрисосудистое вмешательство, как изолированное, так и в сочетании с открытой операцией, является эффективным при лечении аневризм ВББ, клиническая картина которых представлена симптомами компрессионного поражения ствола головного мозга. Применение потокоперенаправляющих стентов позволяет в большинстве случаев добиться высокой радикальности в отдаленном периоде, не ухудшая при этом функционального исхода. Отдельного рассмотрения, а также индивидуального подхода требует тактика лечения фузиформных аневризм ствола основной артерии в связи с высоким риском тромбоза коротких ветвей, питающих ствол головного мозга.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.И., С.Г., Л.Р.

Сбор и обработка материала — С.Г., А.П., Г. Б., Е.В.

Написание текста — С.Г.

Редактирование — А.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: goroschenkos@gmail.com

Статья освещает крайне актуальные вопросы хирургии крупных и гигантских аневризм вертебробазилярного бассейна. До настоящего времени прямая хирургия указанных аневризм связана с высоким риском осложнений и в большинстве случаев невозможна. На протяжении всей истории эндоваскулярной нейрохирургии предпринимались попытки использования внутрисосудистых вмешательств при этом виде патологии. Несмотря на малотравматичный характер манипуляций, результаты лечения до недавнего времени были неутешительными — до 50% летальности при деконструктивных операциях с помощью баллона-катетера.

Ситуация несколько изменилась с появлением микроспиралей и методики стент-ассистенции. Однако неблагоприятные исходы переместились из раннего послеоперационного периода в отдаленный в связи с реканализацией и увеличением размеров аневризм. В настоящее время в арсенале эндоваскулярных хирургов имеются потокоперенаправляюшие стенты (ППНС), позволяющие перенаправлять кровоток в несущий аневризму сосуд, создавая условия тромбирования полости аневризмы.

Коллективом авторов представлен опыт лечения аневризм вертебробазилярного бассейна, сопровождающихся неврологическими расстройствами, связанными с компрессией ствола головного мозга, у 8 больных. Аневризмы фузиформного и мешотчатого строения были у равного количества больных. Статья актуальна, так как в ней проанализирован первый опыт разных методик эндоваскулярного лечения больных с патологией, считавшейся ранее некурабельной. В 5 случаях использованы ППНС, которые позволили сохранить просвет несущего сосуда и вызвать тромбоз полости аневризмы. Следует отметить, что у этих пациентов осложнений не было. Данная методика в настоящее время является методом выбора при лечении крупных и гигантских аневризм. Однако для оценки ее эффективности требуется детальное изучение отдаленных результатов лечения.

Поскольку целью вмешательства при гигантских аневризмах, помимо достижения полного выключения аневризмы из кровотока, является устранение компрессии образований задней черепной ямки, заслуживает внимания предложение авторов выполнять декомпрессивную трепанацию задней черепной ямки в случаях нарастания неврологической симптоматики, связанной с быстрым тромбированием аневризмы в раннем послеоперационном периоде. В будущем следует четко определить показания к этому вмешательству.

В связи с тем что не указаны размеры аневризм, не совсем понятно, как принималось решение о выборе вида эндоваскулярного вмешательства. Маловероятно, если речь идет об аневризмах крупных и гигантских размеров, что использование микроспиралей даже со стент-ассистенцией (у 2 больных) является адекватным методом лечения ввиду отсутствия возможности устранения компрессии ствола головного мозга, а также в связи с высокой вероятностью реканализации и роста аневризмы в последующем. Не вполне понятны показания к стентированию у пациента с фузиформной аневризмой базилярной артерии, закончившемуся летальным исходом. Если это был вариант долихоэктазии, то такого пациента можно было бы оставить под наблюдением с рекомендациями стабилизации артериального давления и пожизненного приема дезагрегантных препаратов.

Авторы заключают, что данное направление требует дальнейшего развития с целью выработки наиболее оптимального алгоритма отбора пациентов и четкого определения показаний к проведению разных видов эндоваскулярных операций на крупных и гигантских аневризмах вертебробазилярного бассейна, что справедливо.

С.Б. Яковлев (Москва)