ЗЧЯ — задняя черепная ямка

ЛТ — лучевая терапия

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПХТ — полихимиотерапия

ХТ — химиотерапия

GTR — (gross total resection) тотальное удаление

Опухоли центральной нервной системы являются вторыми по частоте среди онкологических заболеваний детского возраста и занимают первое место среди солидных опухолей у детей. Частота новообразований центральной нервной системы у детей в возрасте от 0 до 19 лет составляет 3,5—4,0 на 100 тыс. детского населения [1—3]. Ежегодно в России регистрируют 1000—1200 новых случаев опухолей головного мозга [4]. 60—70% их располагается инфратенториально [5]. Среди опухолей ЗЧЯ у детей выделяются три наиболее распространенных гистологических варианта: медуллобластома (40%), астроцитома (20—35%) и эпендимома (10%) [4, 6].

Лечение первично выявленных злокачественных нейроэпителиальных опухолей ЗЧЯ у детей изучается достаточно давно. В настоящий момент существует множество различных протоколов лечения данных опухолей, которые приводят к существенным положительным результатам. Одним из основных способов лечения первичных злокачественных опухолей ЗЧЯ является хирургическая резекция, выполняемая первым этапом. Степень радикальности этой операции — важный прогностический фактор [6—8].

Несмотря на достигнутые успехи в лечении злокачественных нейроэпителиальных опухолей, многие из них рецидивируют. Так, для детей с медуллобластомами 5-летняя и 10-летняя безрецидивная выживаемость составляет 81±2 и 75,8±2,3 мес соответственно; общая выживаемость — 87±1,8 и 81,3±2,1 мес соответственно [9]; при анапластических эпендимомах средний период без прогрессирования — 66,2 мес (от 11 дней до 23 лет) [10]. По мнению детских нейроонкологов, максимально радикальное удаление локальных рецидивов злокачественных нейроэпителиальных опухолей ЗЧЯ улучшает общий прогноз, позволяет более эффективно использовать дополнительные схемы адъювантного лечения, а при эпендимомах является единственной эффективной опцией.

Проблема хирургического лечения детей с рецидивами злокачественных нейроэпителиальных опухолей ЗЧЯ мало освещена в литературе. В частности, нет ответов на вопросы: с какой вероятностью возможно выполнить радикальную резекцию, какие ранние и отдаленные осложнения несет эта операция?

Цель настоящего исследования — оценить степень радикальности удаления рецидивов злокачественных нейроэпителиальных опухолей ЗЧЯ у детей, а также вероятность развития и структуру послеоперационных осложнений.

Работа основана на результатах анализа проспективной группы пациентов детского возраста, оперированных в НМИЦ нейрохирургии по поводу рецидива злокачественных нейроэпителиальных опухолей ЗЧЯ в период с 2002 г. по июнь 2015 г. Были прооперированы 50 детей (30 мальчиков и 20 девочек) одним хирургом. Возраст пациентов на момент повторной операции составил от 1,4 до 14,6 года (медиана 5,8 года). Все дети проходили комплексное лечение у онкологов, и при выявлении рецидива опухоли направлялись в НМИЦ нейрохирургии для решения вопроса о повторной операции. Операцию предлагали только тем пациентам, которым, по экспертной оценке хирурга с большим опытом выполнения подобных вмешательств, основанной на МРТ и клинической картине, предполагалось возможным радикальное удаление опухоли. Из общего числа направленных на консультацию детей в повторной операции было отказано примерно каждому 5-му ребенку (около 20%). Такие дети чаще всего получали лучевую терапию в различных вариантах.

Радикальность удаления опухоли определяли в соответствии со следующими критериями: тотальное удаление (gross total resection, GTR) — нет остатков опухоли на контрольных МРТ с контрастом, нет упоминания об инфильтрации опухолью окружающих тканей в протоколе операции; «почти тотальное удаление» (near total resection — NTR) — нет остатков опухоли на контрольных МРТ с контрастом, но есть упоминание о явной зоне инфильтрации опухолью ствола мозга или поражении ею корешков черепно-мозговых нервов; «субтотальное удаление» (subtotal resection — STR) — остаточная ткань опухоли любого объема на контрольных МРТ с контрастом.

Для оценки послеоперационных осложнений анализировали следующие показатели: до- и послеоперационный неврологический статус, общехирургические осложнения, длительность нахождения в реанимации, длительность госпитализации, необходимость в дополнительных оперативных вмешательствах.

В анализируемой серии отмечено значительное превалирование анапластических эпендимом над медуллобластомами — 37 (74%) и 13 (26%) соответственно. Это объясняется тем, что адъювантная терапия анапластических эпендимом ограничивается лучевой терапией, которая часто малоэффективна. В связи с этим онкологи чаще направляют детей с рецидивом анапластической эпендимомы для повторного удаления. Нужно отметить, что некоторые пациенты были оперированы многократно, поэтому расчет проводился по количеству операций. Всего выполнено 58 повторных оперативных вмешательств. Из них тотальное удаление было достигнуто в 53 (91,4%) случаях, субтотальное — в 3 (5,2%) и почти полная резекция — в 2 (3,4%).

Средняя подолжительность стационарного лечения составила 15,7 койко-дня (от 6 до 51 дня), средний койко-день после операции — 12 (4‒47 дней), среднее количество дней в реанимации — 3,2 (0—23 дня).

Для оценки послеоперационного неврологического статуса мы разделили пациентов на 4 группы. В 1-ю группу вошли 35 (60,4%) детей, не имевших значимых нарушений после операции. Во 2-ю группу вошли 9 (15,5%) детей, у которых после операции отмечалось нарастание неврологического дефицита, но к моменту выписки он регрессировал. В 3-ю группу отнесены 13 (22,4%) детей, которые были выписаны со стойким неврологическим дефицитом. Вне этих групп был 1 (1,7%) ребенок с неврологическим дефицитом, приведшим к летальному исходу. Этому ребенку, одному из 3 детей, выполнили субтотальное удаление опухоли.

У пациентов первых двух групп при радикальном удалении опухоли отсутствовали послеоперационные неврологические осложнения, поэтому результат оценивали как очень хороший. При анализе послеоперационного статуса в 3-й группе самым частым вариантом неврологических нарушений являлся бульбарный синдром, который в подавляющем большинстве случаев был единственным проявлением патологии (11 случаев из 13). У 7 таких пациентов возникла необходимость трахеостомии. В 2 случаях дополнительно выявлялись глазодвигательные нарушения, в 1 из них развился мозжечковый мутизм. У 1 пациента отмечалась пирамидная недостаточность, еще у 1 — поражение VII и VIII нервов. У нескольких больных после операции развились инфекционные осложнения и ликворея. Менингит развился у 3 пациентов, из них 2 были из 1-й группы. Ликворея отмечена в 2 случаях. Частота развития ликвореи и менингита не превышала частоты таких осложнений у пациентов с первичными вмешательствами на ЗЧЯ.

У 8 (13,8%) пациентов в течение 1-го месяца после удаления опухоли возникла необходимость в шунтирующих операциях. Во всех случаях выполнялось вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Пациент А., 14 лет. Госпитализирован 16.06.15. Диагноз: медуллобластома червя и левой гемисферы мозжечка. Состояние после субтотального удаления опухоли 17.05.10, установки резервуара Оммайя, ЛТ и ПХТ. Рецидив опухоли (рис. 1, а).

В неврологическом статусе при поступлении: мозжечковая симптоматика (шаткость в позе Ромберга, без сторонности, пальценосовую пробу выполняет правильно с выраженной интенцией, походка атактическая).

16.06.15 выполнена операция: удаление рецидивной медуллобластомы в области средней ножки мозжечка (GTR). После операции в течение ночи ребенок наблюдался в реанимации. В неврологическом статусе отрицательной динамики не наблюдалось. Дыхание самостоятельное, через естественные дыхательные пути. Питание самостоятельное. На 6-е сутки выписан. Через 1,5 мес после удаления опухоли выполнена контрольная МРТ головного мозга: признаков остатка опухоли нет (см. рис. 1, б).

Пациентка Б., 4 года. Госпитализирована 12.05.15. Диагноз: анапластическая эпендимома IV желудочка. Состояние после удаления опухоли 18.07.12. Вентрикулоперитонеальное шунтирование 06.08.13. Состояние после ПХТ и Л.Т. Рецидив опухоли (рис. 2, а).

В неврологическом статусе при поступлении: мозжечковая симптоматика (шаткость в позе Ромберга, пальценосовая проба с легкой интенцией с двух сторон, походка атактическая).

12.05.15 выполнена операция: удаление парастволового узла рецидива эпендимомы ЗЧЯ справа с мониторингом вызванных моторных потенциалов (GTR).

После операции несколько часов наблюдалась в отделении реанимации. В неврологическом статусе отмечен легкий парез VI нерва справа, сохранялась мозжечковая симптоматика. На 6-е сутки девочка выписана из стационара. На МРТ через месяц признаков опухоли нет (см. рис. 2, б).

Пациентка Д., 4 года. Госпитализирована в институт 15.09.14. Диагноз: рецидив анапластической эпендимомы ствола и IV желудочка. Окклюзионная гидроцефалия. Состояние после удаления опухоли 20.06.12. Состояние после ЛТ и ПХТ (рис. 3).

В неврологическом статусе при поступлении: парез VI, VII нервов слева, гипоакузия слева, бульбарный синдром (отсутствие глоточного рефлекса с двух сторон, частые поперхивания пищей), мозжечковая симптоматика (шаткость в позе Ромберга, походка атактическая). 17.09.14 выполнена операция: удаление рецидива парастволовой эпендимомы ЗЧЯ (GTR). После операции пациентка находилась в реанимации. В неврологическом статусе отмечалось нарастание бульбарного синдрома, в связи с чем через 6 дней после операции выполнена пункционно-дилатационная трахеостомия. На 8-е сутки ребенок переведен из отделения реанимации. На 14-е сутки после операции появились признаки внутричерепной гипертензии в виде выраженной симпатергической реакции (тахикардия свыше 140 уд/мин, тахипноэ более 22 раз в 1 мин, расширение зрачков), с последующими кратковременными апноэ. Данные МРТ-исследования через 16 дней после операции показаны на рис. 4.

Вопрос хирургического лечения рецидивов злокачественных нейроэпителиальных опухолей ЗЧЯ у детей остается мало освещенным в литературе. Нам не удалось найти публикаций с четко обоснованными и определенно сформулированными показаниями к повторным операциям. Более того, среди нейрохирургов бытует мнение, что повторные операции при злокачественных опухолях ЗЧЯ являются более опасными. Поиск в базе медицинской периодической литературы PubMed обнаружил лишь одну статью [11], где затрагивается вопрос хирургического лечения рецидивов внутричерепных эпендимом. В статье приведены данные ретроспективного анализа историй болезни 22 детей с рецидивами интракраниальных эпендимом, у 18 из которых опухоль изначально располагалась инфратенториально. Согласно результатам работы, сроки общей выживаемости удалось значительно улучшить путем повторных операций (преимущественно GTR) и дальнейшей адъювантной терапии. Вопросы относительно рисков хирургического лечения, связанных с ним возможных осложнений, показаний и противопоказаний к хирургическому удалению рецидивов опухолей остаются неуточненными. Тем не менее, согласно современным рекомендациям, в частности рекомендациям Национального института рака (США), хирургическое лечение показано при всех рецидивах злокачественных нейроэпителиальных опухолей ЗЧЯ у детей.

Полученные нами результаты в группе пациентов с рецидивами анапластических эпендимом и медуллобластом ЗЧЯ свидетельствуют в пользу активной хирургической тактики в ряде клинических ситуаций. К сожалению, вряд ли будет возможна какая-либо стандартизация показаний к операции. Основной критерий отбора пациентов в нашей серии — мнение хирурга о возможности выполнить максимально радикальное удаление с приемлемыми рисками. Очевидно, что такие показания будут различными в клинической практике каждого хирурга. Опираясь на свой опыт, заметим, что многие локальные рецидивы злокачественных нейроэпителиальных опухолей ЗЧЯ имеют достаточно хорошую «отграниченность» от окружающих нейрососудистых образований. Очевидно, что шансы на успешное радикальное удаление в такой ситуации максимальны. В связи с этим существенную помощь могут оказать дальнейшие исследования, направленные на поиск МРТ-признаков степени инфильтративности рецидивов опухоли.

Анализ нашей серии показал, что тотальное удаление при достаточно четко отграниченных рецидивах злокачественных нейроэпителиальных опухолей ЗЧЯ в детском возрасте может быть достигнуто более чем в 91% случаев. Немаловажно, что данная хирургия сопровождается приемлемыми рисками: в раннем послеоперационном периоде умер 1 ребенок (летальность составила 1,7%), стойкий неврологический дефицит возник лишь в 13 случаях, что составляет 22,4% от общей группы пациентов, а единственным возникающим в отдаленном периоде осложнением было развитие гидроцефалии, проявления которой могут быть полностью купированы шунтирующими операциями.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors eclare no conficts of interest.

*e-mail: bcheldiev@bk.ru

Тактика лечения больных с рецидивами медуллобластомы и эпендимомы до настоящего времени остается открытым вопросом в нейроонкологии.

Результаты лечения детей с эпендимомой до сих пор неудовлетворительны, а 5-летняя бессобытийная выживаемость не превышает 70% [1]. Опухоль рецидивирует более чем у ¹/₃ больных, несмотря на проведение комбинированного или комплексного лечения. Радикальное удаление эпендимомы и лучевая терапия значимо улучшают результаты лечения, в то время как эффективность химиотерапии до сих пор обсуждается в литературе [1, 2].

Ситуация с лечением детей с медуллобластомами несколько иная. Опухоль хорошо отвечает на лучевую и химиотерапию. Это снижает роль радикальности операции по результатам лечения. Ведутся исследования по выявлению групп больных, где интенсивность терапии можно уменьшить или даже минимизировать. Поэтому, несмотря на то что медуллобластома формально является более злокачественной, чем эпендимома, результаты лечения больных с медуллобластомой лучше (более 80—85% 5-летней бессобытийной выживаемости).

Схожая ситуация складывается и при лечении больных с рецидивом опухоли: показано по возможности радикальное удаление с повторной лучевой терапией у больных с эпендимомой [1] и активное использование химиотерапии при медуллобластомах.

Таким образом, настоящая статья, рассматривающая важные и сложные вопросы радикальности и осложнений повторных хирургических вмешательств при злокачественных нейроэпителиальных опухолях задней черепной ямки (ЗЧЯ) у детей, чрезвычайно актуальна. На большом клиническом материале (50 больных) показано, что удаление рецидива опухоли (медуллобластомы или эпендимомы) в ЗЧЯ возможно с высокой степенью радикальности и низким уровнем послеоперационных осложнений. Так, тотальное или почти тотальное удаление было достигнуто в 95% случаев, что является очень хорошим показателем.

К сожалению, в статье не указаны критерии, по которым больные отбирались на операцию. Отмечено лишь, что они были субъективными и не претендуют на уровень «клинических рекомендаций». Однако даже субъективное мнение опытного хирурга может представлять большой интерес для его коллег.

Послеоперационные осложнения, в том числе развитие гидроцефалии, были отмечены более чем у 20% больных. С одной стороны, это показывает, что данные операции вполне выполнимы и не относятся к вмешательствам высокого риска, но, с другой — возможные осложнения также следует учитывать, принимая решение об удалении остатков опухоли или ее рецидива.

В дальнейшем хотелось бы проследить отдаленные результаты лечения этих больных — какую терапию они получили после операции, каковы показатели общей и бессобытийной выживаемости, тем более что времени для наблюдения прошло достаточно. Безусловно, интересно сравнить результаты оперированных и неоперированных больных, чтобы убедиться, что предпринятые усилия по удалению опухоли не были напрасны.

В целом приведенные данные показывают, что радикальное удаление отграниченного опухолевого узла является относительно безопасным и выполнимым этапом лечения у детей с рецидивом злокачественной опухоли ЗЧЯ.

С.С. Озеров (Москва)

Литература

1. Bouffet E, Hawkins CE, Ballourah W et al. Survival benefit for pediatric patients with recurrent ependymoma treated with reirradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Aug 1;83(5):1541-1548. Epub 2012 Jan 13.

https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2011.10.039

2. Messahel B, Ashley S, Saran F et al. Relapsed intracranial ependymoma in children in the UK: patterns of relapse, survival and therapeutic outcome. Eur J Cancer. 2009;45(10):1815-1823.

https://doi.org/ 10.1016/j.ejca.2009.03.018