Список сокращений

КТ — компьютерная томография

КТЦГ — компьютерная цистернография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ТС — транссфеноидальный доступ

ТСЭ — трансэтмоидальный доступ

ТК — транскрылонебный доступ

Клиновидная пазуха является одним из мест локализации ликворных фистул. По данным разных авторов, частота дефектов в клиновидной пазухе составляет 15—26%, в ситовидной пластинке 35—39%, крыше решетчатого лабиринта 29—39%, лобной пазухе 10—15% [1, 2]. По этиологии назальная ликворея с дефектом в клиновидной пазухе имеет следующую статистику: спонтанная встречается наиболее часто — в 76,2% случаев, ятрогенная — в 14,3%, травматического происхождения — в 9,5% [3]. В пределах клиновидной пазухи наиболее распространенной локализацией дефекта служит латеральный карман — 35,3% случаев [4].

Вопросы патогенеза возникновения ликвореи и формирования менингоэнцефалоцеле латерального кармана клиновидной пазухи в литературе не имеют общего решения. S. Lai и соавт. [5] считают, что анатомической предрасположенностью к возникновению дефекта клиновидной пазухи является ее гиперпневматизация. B. Schick и соавт. [6] приписывают возникновение ликвореи наличию врожденного латерального краниофарингеального канала (канал Штернбeрга), который формируется вследствие неполного слияния центральной (тела) и боковых частей (крыльев) клиновидной кости в период остеогенеза до и после рождения. P. Shetty и соавт. [7] в своем исследовании установили, что у большинства пациентов с назальной ликвореей из клиновидной пазухи выявлялись синдром пустого турецкого седла, истончение костей основания черепа и внутричерепная гипертензия.

Каковы бы ни были этиология и патогенез возникновения ликвореи в латеральном кармане клиновидной пазухи, тактика лечения всегда направлена на пластическое закрытие дефекта. Из-за сложного анатомического расположения и невозможности работать в прямом доступе, операции в этой области имеют высокий процент рецидивов (25%) [8].

Транскраниальный доступ для лечения назальной ликвореи в силу своей сложности, травматичности и высокого риска повреждения жизненно важных структур постепенно уходит в прошлое. При эндоскопической эндоназальной хирургии в клиновидной пазухе на современном этапе используются транссфеноидальный, трансэтмоидальный и транскрыловидный доступы [9].

Выбор доступа зависит от опыта хирурга, оснащенности необходимыми инструментами, анатомических особенностей строения и локализации дефекта в клиновидной пазухе [10].

В частности, N. Alexander и соавт. [11] показали эффективность транскрылонебного доступа к глубоким латеральным карманам клиновидной пазухи, что позволяет произвести адекватную пластику в случае дефектов и снизить процент рецидивов до 8%.

Однако подобные заключения основываются на незначительном количестве наблюдений, без единого и четкого алгоритма хирургической тактики лечения данной патологии. Это послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель исследования — проанализировать собственный опыт лечения пациентов с назальной ликвореей и менингоэнцефалоцеле латерального кармана клиновидной пазухи и на основании полученных результатов предложить оптимальный алгоритм лечения данной патологии.

Обследована группа из 500 пациентов, проходивших лечение с 2001 по 2017 г. в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» по поводу назальной ликвореи. Дефект в разных отделах клиновидной пазухи выявлен в 176 случаях. При этом пазуха имела стандартную анатомию в 87 (48,6%) наблюдениях. Латеральный карман встречался в 89 (50,6%) случаях.

Детально изучена серия из 89 пациентов с назальной ликвореей и менингоэнцефалоцеле латерального кармана клиновидной пазухи. Учитывались демографические характеристики пациентов (пол, возраст, индекс массы тела), клинические данные — симптомы, этиология, рентгенологические данные, наличие повышенного внутричерепного давления (табл. 1),

Для проведения операций необходима эндоскопическая стойка (мы использовали оборудование немецкой фирмы «Karl Storz», включающее монитор, видеокамеру высокого разрешения, источник света, интраназальную тонкую дрель, моно- и биполярную коагуляцию, комплект ригидных 4 мм эндоскопов с различными углами зрения — 0°, 30°, 45°, ручные и силовые инструменты, а также систему интраназальной навигации Medtronic fusion (США)).

В целях остановки кровотечения применяли все доступные средства для местного гемостаза — ватники, смоченные сосудосуживающим веществом, перекись водорода, гемостатическая марля Surgicel, губка Spongostan, пластины Tachocomb, гемостатическая пена Surgiflo, гемостатический порошок Эквисел, эндоназальная моно- и биполярная коагуляция.

Для осуществления доступа к дефекту основания черепа в латеральном кармане клиновидной пазухи используются три подхода: транссфеноидальный (ТС), трансэтмоидальный (ТСЭ) и транскрылонебный (ТК).

Транссфеноидальный доступ проводится через общий носовой ход, включает латеропозицию средней и верхней носовых раковин с последующим расширением естественного соустья клиновидной пазухи. Он наименее травматичен и целесообразен для пациентов с небольшой пневматизацией пазухи.

Для осуществления трансэтмоидального доступа широко вскрывают передние и задние клетки решетчатого лабиринта с формированием сфеноэтмоидальной полости, чем обеспечивается дополнительное пространство для манипуляций в более латеральном направлении.

Транскрылонебный доступ осуществлялся в случаях чрезмерной пневматизации пазухи латерально и при рецидивах ранее выполненной пластики через другой подход. Доступ начинают с резекции крючковидного отростка и максимального расширения соустья верхнечелюстной пазухи кзади, затем перфорируют базальную пластинку средней носовой раковины, широко вскрывают клетки решетчатого лабиринта. После этого расширяют естественное соустье клиновидной пазухи и удаляют заднюю стенку верхнечелюстной пазухи, клипируя или коагулируя a. sphenopalatina и ее ветви. На заключительном этапе постепенно удаляют переднюю стенку клиновидной пазухи, которая фактически является задней стенкой крылонебной ямки, получая таким образом возможность для осмотра латеральных отделов пазухи торцевым эндоскопом и манипуляций прямыми инструментами. В результате тщательной анатомической диссекции в самой ямке, стандартной трансэтмоидальной сфенотомии и удаления крыловидного отростка клиновидной кости формируется доступ к латеральным отделам клиновидной пазухи, ограниченный снизу мобилизованной верхнечелюстной артерией, и разделенный на две части невральными элементами крылонебной ямки — крылонебным ганглием и видиевым нервом, образующимися в результате слияния большого и глубокого каменистых нервов. При осуществлении доступа сосуды коагулируют, а нервные структуры отводят латерально, при этом обнажается передняя стенка крылонебной ямки, которую возможно удалить при помощи бора и локализовать ликворную фистулу (рис. 1).

После осуществления доступа при наличии менингоцеле проводили его удаление, затем идентифицировали дефект основания черепа и проводили пластику с использованием алло- и аутотрансплантатов.

В качестве аллотрансплантатов использовался гемостатический материал Тахокомб. Аутотрансплантатами служили фрагмент широкой фасции бедра, жировая клетчатка, средняя носовая раковина, хрящ или кость носовой перегородки, назосептальный лоскут на питающей ножке. Технически во всех случаях осуществлялась многослойная пластика, при которой часть материалов устанавливалась интракраниально (underlay), а другая часть — поверх дефекта (overlay) со значительным перекрытием его границ. При крупных дефектах и рецидивах ликвореи дополнительно использовали Тахокомб, назосептальный лоскут на питательной ножке, хрящ/кость с перегородки носа. Пластика фиксировалась фибрин-тромбиновым клеем Тиссукол или Ивисел, в отдельных случаях латеральный карман тампонировался жировой клетчаткой.

В серии из 89 пациентов (см. табл. 1) с назальной ликвореей и менингоэнцефалоцеле латерального кармана клиновидной пазухи средний возраст составил 49 лет (диапазон 9—76 лет). Высокий индекс массы тела (>25 кг/м²) отмечался у 58% больных, из них 75% женщин. В клинической картине у пациентов основными проявлениями были назальная ликворея — 98%, менингит в анамнезе составлял 9%. На снимках компьютерной томографии, компьютерной цистернографии, магнитно-резонансной томографии (КТ, КТЦГ, МРТ) в 43% случаев было обнаружено менингоэнцефалоцеле, в 61% — признаки затекания ликвора в латеральный карман (рис. 2).

По данным люмбальной пункции повышенное ликворное давление отмечалось у 20% пациентов.

Всего было выполнено 120 операций (с учетом рецидивов) у 89 пациентов.

89 (74%) пациентам выполнена операция с использованием транссфеноидального доступа. Число рецидивов в этой группе составило 25 (28%). Послеоперационные осложнения возникли у 4 пациентов (4% — сфеноидит, 2% — офтальмологическая симптоматика в виде сухости глаза на стороне доступа). У 5 (6%) больных в раннем послеоперационном периоде развился менингит.

Из 25 пациентов с рецидивом ликвореи после транссфеноидального доступа 9 пациентам выполнена пластика трансэтмоидальным доступом. При этом повторный рецидив наблюдался в 3 (33%) случаях. В послеоперационном периоде не было осложнений.

16 пациентам с рецидивами после транссфеноидального доступа и 3 пациентам с повторными рецидивами после трансэтмоидального доступа выполнена олперпация транскрылонебным доступом. Число рецидивов в этой группе — 3 (15%), по поводу чего повторно выполнен транскрылонебный доступ (всего 22 операции). Таким образом, в 3-ю группу входили пациенты с рецидивом назальной ликвореи после пластики дефекта с использованием транссфеноидального или трансэтмоидального доступа. В послеоперационном периоде у 1 из них развился сфеноидит, у 1 — гипестезия на лице, которая затем регрессировала. В нашей серии случаев не было отмечено жалоб в послеоперационном периоде, свидетельствующих о поражении видиева нерва.

Среди пластических материалов самый большой процент во всех трех группах (50—64%) приходится на использование широкой фасции бедра и жира. Под контролем навигационной системы Medtronic Fusion проведены 9 операций. Люмбальный дренаж устанавливался при проведении 81 (68%) операции, из этих пациентов у большинства отмечалось повышенное ликворное давление. Дополнительно во время 64 (53%) операций было произведено удаление менингоэнцефалоцеле, хотя рентгенологически грыжевой мешок визуализировался в 38 (43%) случаях.

Ликворея и менингоцеле в области латерального кармана клиновидной пазухи — это редкая патология, этиология и патогенез которой до конца не ясны. На сегодняшний день наша серия хирургического лечения данной патологии самая большая в мире.

По данным литературы, как и в нашей серии, большинство пациентов — это женщины среднего возраста с избыточной массой тела [12]. Причиной ликвореи является спонтанное образование костного дефекта в результате гиперпневматизации пазух и внутричерепной гипертензии. Нами не было зарегистрировано пациентов с врожденным каналом Штернберга.

В нашей серии наблюдений клинически патология проявлялась назальной ликвореей и менингитами. Интересно, что 49% больных имели явное менингоэнцефалоцеле. Для диагностики использовались рентгенологические методы исследования — КТ, КТЦГ, МРТ.

Для лечения назальной ликвореи был выбран эндоскопический метод в связи с его преимуществами: минимальной травматичностью, высоким качеством визуализации, возможностью «заглянуть за угол» с помощью боковой оптики, небольшим количеством осложнений, быстрым восстановлением после операции.

Однако в данном случае существует проблема выбора оптимального эндоскопического доступа — транссфеноидального, трансэтмоидального или транскрылонебного из-за латерального расположения дефекта основания черепа. Например, при выполнении стандартного эндоскопического транссфеноидального доступа зачастую невозможно визуализировать ликворную фистулу, что в нашей серии наблюдений привело к снижению эффективности пластики и высокой частоте рецидива ликвореи. Поэтому выбор доступа должен быть основан на оценке различных факторов: степени пневматизации пазухи и наличия латеральных карманов, расположения и размера менингоэнцефалоцеле, а также возможности выполнить адекватную пластику дефекта основания черепа. В случае рецидива наиболее часто применявшимся и эффективным в нашей серии наблюдений оказался транскрылонебный доступ.

В базе данных PubMed было найдено более 20 статей, посвященных этой проблеме. В большинстве из них содержится описание отдельных случаев и только 14 статей представлены небольшими сериями наблюдений, сводные данные которых приведены в табл. 3 [5,

Из приведенных в таблице данных следует, что для пластики дефекта в латеральном кармане клиновидной пазухи используются три доступа: транссфеноидальный, трансэтмоидальный и транскрылонебный.

P. Castelnuovo и соавт. [17] сообщают об отсутствии рецидивов после эндоскопической пластики с использованием транссфеноидального и трансэтмоидального доступов.

A. Tabaee и соавт. [20] предлагают сначала выполнять транссфеноидальный и трансэтмоидальный подходы для визуализации дефекта и, если эти доступы не могут обеспечить необходимых условий для адекватной пластики дефекта, выполнять транскрылонебный доступ.

Большинство авторов [5, 13—16, 19—23] выступают за транскрылонебный доступ, так как он позволяет напрямую работать в области дефекта и имеет более высокий процент успешной пластики после первой операции (98—100%). I. Al-Nashar и соавт. [13] сообщают о 13 случаях назальной ликвореи в латеральном кармане клиновидной пазухи, которые были успешно закрыты с применением эндоскопического транскрылонебного доступа.

В нашей серии случаев процент рецидивов ликвореи при использовании транскрылонебного доступа самый низкий (14%), а самый высокий (28%) при применении транссфеноидального доступа, что соответствует данным литературы [16, 17].

Однако транскрылонебный доступ более травматичный. cреди осложнений самыми распространенными, как и в нашей серии, являются гипестезия на лице, инфекционные осложнения (менингит, сфеноидит), сухость глаза на стороне поражения. Для избегания осложнений необходимо хорошо знать анатомию полости носа, околоносовых пазух, крылонебной ямки и иметь большой опыт эндоскопической эндоназальной хирургии основания черепа [18—23].

При использовании пластических материалов большинство авторов отдают предпочтение аутотрансплантатам (жир, широкая фасция бедра, назосептальный лоскут, хрящ/кость перегородки носа). Не выявлено статистической значимости между применением различных трансплантатов и частотой рецидивов. Однако ряд авторов отмечают, что наиболее эффективно выполнение многослойной пластики. В 2004 г. был разработан назосептальный лоскут на питающей сосудистой ножке для закрытия больших дефектов основания черепа. Авторы [11, 22, 23] утверждают, что при использовании назосептального лоскута процент рецидивов ниже.

Целесообразность использования люмбального дренажа у пациентов с дефектами в латеральном кармане клиновидной пазухи остается спорным вопросом. T. Janakiram и соавт. [23] сообщают о лечении пациентов без использования дренажа, что подтверждает первостепенную важность адекватной пластики дефекта, а не создания пониженного давления. Мы использовали люмбальный дренаж при 81 (6%) операции, в большинстве случаев имело место повышенное ликворное давление.

N. Alexander, P. Castelnuovo, A. Tabaee, N. Melo, T. Janakiram [11, 17, 20, 22, 23] рутинно используют в своей практике флуоресцеин натрия и отмечают высокую точность, специфичность такого метода и отсутствие осложнений. Метод позволяет не только точно оценить локализацию ликворной фистулы, но и подтвердить успешность пластики.

1. Эндоскопическая эндоназальная пластика является эффективным методом лечения сложных дефектов основания черепа в латеральном кармане клиновидной пазухи.

2. Выбор доступа к месту дефекта зависит от степени пневматизации основной пазухи и опыта хирурга, наличия необходимого оборудования и инструментов.

3. Эндоскопический транскрылонебный доступ целесообразно выполнять в случаях чрезмерной пневматизации пазухи с развитыми латеральными карманами и при рецидивах назальной ликвореи. Это позволяет визуализировать края дефекта в этой труднодоступной области и произвести адекватную пластику.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.В., Н.А.

Сбор и обработка материала — Е.В., Н.А., Т.В.

Написание текста — Е.В., Н.А.

Редактирование — Д.Н., Д.Н., А.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail:Eshelesko@nsi.ru

В статье представлен анализ результатов хирургического лечения 89 пациентов со сложными дефектами основания черепа в проекции латерального кармана клиновидной пазухи. Во введении статьи приведены статистические данные по назальной ликворее относительно локализации и происхождения. Также описаны различные теории по этиологии и патогенезу возникновения назальной ликвореи в латеральном кармане клиновидной пазухи. Однако основная идея статьи имеет практическую направленность и описывает способы лечения данной патологии, что хотелось бы отметить в качестве несомненного достоинства статьи. Авторы детально проанализировали преимущества и недостатки трех различных доступов к латеральному карману клиновидной пазухи: транссфеноидального, трансэтмоидального и транскрылонебного. Также описаны возможные осложнения, возникающие при их выполнении, и пути профилактики.

В работе подробно описаны особенности и нюансы хирургической техники по каждому доступу, проведен анализ рецидивов и возникших осложнений при применении каждого из подходов. Впервые в русскоязычной литературе подробно описан транскрылонебный доступ к латеральному карману клиновидной пазухи. Это помогает в значительной степени расширить представление о возможностях эндоскопической хирургии, которые, как правило, широко освещаются в литературе только в виде количественных оценок, не позволяющих увидеть за ними те условия и факторы, которые лежат в основе успешно выполненной операции.

Следует также отметить большой объем представленной выборки из 89 пациентов со сложными дефектами основания черепа в латеральном кармане клиновидной пазухи, которым выполнена пластика. Такая серия наблюдений является на сегодняшний день одной из самых многочисленных, представленных в современной литературе.

Статья вносит весомый вклад в описание и анализ лечения сложных дефектов основания черепа в латеральном кармане клиновидной пазухи и, без сомнения, будет полезна для нейрохирургов и оториноларингологов.

А.М. Зайцев (Москва)

Авторыработыпредставилирезультатызначительногопообъемунаблюденийисследования, посвященного хирургическому лечению сложнейшей патологии основания черепа — дефекту латеральных отделов клиновидной пазухи (латеральный карман) с формированием менингоцеле и назальной ликвореи или же без таковых. За 17 лет практики авторы набрали крупнейшую из опубликованных на сегодняшний день серию наблюдений. В работе представлен адекватный анализ результатов применения трех хирургических доступов к латеральным отделам клиновидной пазухи, обеспечивающих различные по надежности закрытия ликворной фистулы результаты.

Высокий процент рецидивов назальной ликвореи после применения доступов, не обеспечивающих прямого обзора костного дефекта и условий для его надежного закрытия, на наш взгляд, является аргументом для отказа от применения транссфеноидального и трансэтмоидального доступов. Наш скромный опыт лечения подобной патологии уверил нас в том, что только выполнение расширенного транскрылонебного доступа следует рассматривать в качестве варианта выбора при данной патологии. Предварительное планирование доступа и формирование необходимых для закрытия дефекта аутотрансплантатов позволяют обеспечить надежную многослойную пластику. Нам представляется, что нормальным уровнем рецидива назальной ликвореи после подобных операций следует считать диапазон от 0 до 5—7%.

В журнале «Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» №5 за 2018 г. мы опубликовали результаты своего небольшого исследования, демонстрирующего преимущества латерального расширенного транскрыловидного эндоскопического доступа в хирургии менингоэнцефалоцеле бокового кармана клиновидной кости. Сложность анатомии основания черепа в области зоны интереса, близость важных анатомических структур (черепно-мозговые нервы, магистральные артерии), необходимость резекции мозгового вещества грыжевого выпячивания с соответствующими рисками интракраниальных осложнений (геморрагических, инфекционных и появления симптоматической эпилепсии) ставит под сомнение тот факт, что обсуждаемая патология является ЛОР-проблемой и доступна для хирургического лечения без участия нейрохирургов. Два наблюдавшихся нами осложнения — менингит и геморрагия в полюс височной доли — заставляют настаивать на том, что данные пациенты должны лечиться только в нейрохирургических отделениях.

М.А. Кутин, П.Л. Калинин (Москва)