ЧМТ — черепно-мозговая травма

ПТГ — посттравматическая гидроцефалия

ВС — вегетативный статус

CМПС — состояние минимальных проявлений сознания

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ХСГ — хроническая субдуральная гематома

ДАП — диффузное аксональное повреждение

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

С внедрением в клиническую практику рекомендаций по лечению тяжелой ЧМТ, основанных на принципах доказательной медицины, удалось улучшить результаты лечения у данной группы пострадавших [1—3]. Это в свою очередь привело к увеличению числа пациентов с последствиями ЧМТ, что стало социально значимой и распространенной проблемой в нейрохирургии, неврологии, психиатрии и смежных дисциплинах [4—6]. В России насчитывается более 2 млн инвалидов с последствиями ЧМТ, в США их число достигает 5 млн [7, 8]. Кроме того, в США насчитывается около 35 тыс. пациентов в ВС и около 280 тыс. пациентов в СМПС, а расходы на реабилитацию и обеспечение на весь срок жизни для одного пациента варьируют от 600 тыс. до 1,85 млн долл. США [9].

Изучение механизмов восстановления сознания у пациентов с последствиями тяжелой ЧМТ является фундаментальной проблемой. Выход пострадавших из комы и стадии восстановления сознания описаны как в отечественной [10, 11], так и в зарубежной литературе [12—14]. B. Jennet и F. Plum в 1972 г. описали и ввели понятие «персистирующего вегетативного статуса» [15], которое в дальнейшем доработано группой International Working Party — Report on the Vegetative State на основании анализа литературы [16]. Предложенные критерии диагноза «вегетативный статус» следующие:

— отсутствие осознания пациентом себя и окружающего;

— отсутствие признаков психической деятельности в ответ на различные внешние стимулы и раздражители;

— отсутствие признаков понимания речи или попыток к речевой продукции;

— функционирование вегетативной нервной системы, достаточное для поддержания жизнедеятельности при адекватном уходе;

— отсутствие контроля за функцией тазовых органов;

— наличие эпизодов пробуждения (arousal), появление цикла сон—бодрствование;

— сохранность рефлексов черепных нервов и/или спинальных рефлексов.

Понятие «состояния минимальных проявлений сознания» разработано рабочей группой Aspen Workgroup [17]. Диагноз СМПС устанавливается на основе одного или нескольких критериев:

— выполнение элементарных инструкций;

— ответ на вопросы: «да»/«нет» (как речевой, так и невербальный);

— артикуляция или попытки к речевой продукции;

эмоциональная или целенаправленная моторная активность:

— слежение и фиксация взора,

— плач, смех, улыбка в ответ на речь, изображения, музыку и т. п.,

— речь или артикуляция в ответ на вопросы,

— попытки использовать по прямому назначению окружающие предметы (расческу, ручку и т. п.).

К СМПС относят акинетический или гиперкинетический мутизм, мутизм с эмоциональными реакциями и мутизм с пониманием речи [18].

По данным КТ или МРТ, у пациентов с последствиями ЧМТ в ВС и СМПС чаще других выявляется вентрикуломегалия [19, 20]. Дифференциальная диагностика вентрикуломегалии в результате атрофии и истинной гидроцефалии у пострадавших с ЧМТ остается предметом дискуссий [21—23]. Истинная ПТГ нередко остается недиагностированной, и, наоборот, в случаях атрофической вентрикуломегалии пациентам выполняют необоснованные шунтирующие операции. В работе A. Marmarou и соавт. [21] при обследовании 75 пациентов, перенесших тяжелую ЧМТ, посттравматическая вентрикуломегалия была выявлена у 33 (44%), при этом ликвородинамические нарушения, свидетельствующие о наличии ПТГ, верифицированы только у 15 (20%). Отсутствие неинвазивных и чувствительных методов исследования затрудняет дифференциальную диагностику этих состояний.

ПТГ нередко выявляется уже в подостром периоде ЧМТ и может препятствовать восстановлению сознания пациентов [11, 19, 20, 24—26].

Наиболее сложной с точки зрения дифференциальной диагностики и определения показаний к хирургическому лечению является группа пациентов в ВС и в СМПС. При поиске в системе Medline по ключевым словам «posttraumatic hydrocephalus (AND) mental recovery (OR) vegetative stare (OR) minimal consciousness state» обнаружено только 5 статей. Стоит отметить, что во всех исследованиях пациенты в ВС и СМПС являлись лишь частью исследуемой группы и отдельно детально не рассматривались.

Открытым остается вопрос о сроках выполнения шунтирующей операции после тяжелой травмы мозга и их влиянии на темпы восстановления сознания [24, 26].

Пациенты с ПТГ и нарушениями сознания в силу наличия сопутствующей патологии и очагов хронической инфекции (трахеостома, гастростома, пролежни) оказываются уязвимыми к осложнениям даже после малоинвазивных диагностических процедур. Дренирование ликвора может послужить триггером для декомпенсации водно-электролитных, гормональных нарушений, обострения хронической инфекции и даже развития менингита.

Цель данного ретроспективного исследования — анализ влияния ликворошунтирующих операций на восстановление сознания и оценка вклада различных факторов, потенциально влияющих на результаты лечения, у пациентов в вегетативном состоянии и состоянии минимального проявления сознания после тяжелой травмы мозга.

В НМИЦ нейрохирургии в период с 1986 по 2016 г. хирургическое лечение по поводу ПТГ проведено 210 пациентам (163 мужчинам (77,6%) и 47 женщинам (22,4%), средний возраст пациентов составил 31,6±15,7 года.

В данный анализ включены 82 (39,1%) пострадавших, у которых ведущим клиническим проявлением перенесенной тяжелой ЧМТ являлось грубое угнетение сознания. Среди этих пациентов 38 (18,1%) находились в ВС — 1-я группа и 44 (20,9%) в СМПС — 2-я группа. Все пациенты перенесли тяжелую ЧМТ. Основные характеристики групп представлены в табл. 1.

Первичное предоперационное обследование пациентов было проведено по стандартному протоколу и включало клинический осмотр, обязательное выполнение КТ и/или МРТ. Показания к хирургическому лечению устанавливались на основании положительной динамики уровня сознания пациентов после выведения 40—60 мл ликвора путем люмбальной пункции (люмбальный tap-тест). В случаях напряженного выбухания мягких тканей в области дефекта черепа ликворошунтирующие операции выполнялись исходя из явного гипертензивного характера гидроцефалии. В нашем исследовании оценка уровня сознания производилась в соответствии с представлением о стадиях восстановления сознания у пациентов после длительной комы (табл. 2)

Распределение пациентов 2-й группы согласно стадиям восстановления сознания после длительной комы до момента хирургического лечения представлено в табл. 3.

Выполнено 82 ликворошунтирующие операции: 78 вентрикулоперитонеостомий, 3 вентрикулоатриостомии и 1 люмбоперитонеостомия. Хирургические вмешательства выполнялись по стандартным общепринятым методикам. Вентрикулоатриостомии выполнялись у пациентов с вероятным наличием спаечного процесса в брюшной полости после абдоминальных операций в анамнезе, а люмбоперитонеостомия выполнена пациентке со щелевидными желудочками, у которой гидроцефалия проявлялась двухсторонними субдуральными гигромами.

Сбор данных осуществлен с помощью программного обеспечения Microsoft Excel. Анализ данных выполнен с применением языка и среды для статистического программирования R (версия 3.3.2, www. r-project.org) и IDE RStudio (версия 1.0.136). Для оценки статистической значимости различий в группах для категориальных переменных использован точный критерий Фишера (с учетом малых размеров выборок), для порядковых переменных — критерий Манна—Уитни. Для оценки взаимосвязи между количественными переменными рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена. Результаты проверок статистических гипотез признавали значимыми на уровне статистической значимости (p<0,05).

У 61 (74,4%) из 82 пациентов, включенных в исследование, в остром периоде травмы выполнялись краниоэктомии. У 39 пациентов после имплантации шунтирующей системы выполнялась краниопластика. С учетом всех выполненных вмешательств, включая декомпрессивные операции в остром периоде травмы, пациенты обследованной группы перенесли 249 операций, в том числе 67 ревизий по поводу различных осложнений лечения. У пациентов с дефектами черепа во всех случаях шунтирующие операции выполнялись первым этапом до краниопластики.

Положительная динамика неврологического статуса в послеоперационном периоде отмечена у 52 (63,4%) из 82 прооперированных пациентов, у 30 (36,6%) явного клинического эффекта не отмечено.

Для пациентов 1-й группы положительным результатом лечения считалось повышение уровня сознания после шунтирования до уровня мутизма с пониманием речи или выше. Этот уровень установлен как значимый, так как предполагает возможность минимального контакта и выполнения элементарных инструкций. Положительные результаты отмечены у 23 (60,6%) из 38 пациентов (рис. 1).

Для пациентов 2-й группы клинически значимым улучшением считалось достижение уровня дезинтеграции речи, то есть выхода из СМПС. Положительные результаты отмечены в 29 (65,9%) из 44 наблюдений (рис. 2).

Шунт-инфекция осложнила течение послеоперационного периода у 17 (20,7%) из 82 пациентов, что потребовало 45 дополнительных вмешательств, включая наружное выведение дистального катетера, имплантации и реимплантации наружных вентрикулярных дренажей и/или реимплантации шунтов. Анализ показал, что развитие базальной ликвореи в отдаленном периоде ЧМТ достоверно ассоциировалось с повышенным риском инфицирования шунтирующей системы (р=0,041), в отличие от наличия раневой или базальной ликвореи, менингита или местной раневой инфекции в остром периоде травмы.

Различные варианты неадекватного дренирования ликвора на фоне дисфункции и гиперфункции шунтов отмечены у 19 (23,4%) пострадавших, причем у 6 (31,6%) из них синдромы неадекватного дренирования ликвора сочетались с инфекционными осложнениями. Среди 13 (68,4%) пациентов без инфицирования у 9 выполнены 22 ревизии, у остальных 4 пациентов коррекция работы шунта была осуществлена перепрограммированием давления открытия клапана.

Интракраниальные геморрагические осложнения отмечены только в 3 наблюдениях в 1-й группе. В первом наблюдении внутрижелудочковое кровоизлияние развилось при удалении ранее установленного вентрикулярного катетера шунтирующей системы по поводу шунт-инфекции. На фоне проведенного лечения и санации ликвора шунтирующая система была реимплантирована, однако пациент погиб спустя 8 мес от тромбоэмболии легочной артерии. Во втором наблюдении выявленная внутримозговая гематома по ходу вентрикулярного катетера обнаружена на контрольной послеоперационной К.Т. При динамическом наблюдении гематома полностью резорбировалась, однако шунтирующая операция не привела к значимому клиническому улучшению. В третьем наблюдении двусторонние хронические субдуральные гематомы выявлены при контрольной МРТ головы на фоне отсутствия динамики неврологического статуса. Были выполнены замена клапана шунтирующей системы и закрытое наружное дренирование гематом без существенной динамики неврологического статуса. Характер осложнений и их частота обобщены в табл. 4.

Проведенный анализ во всей исследуемой группе не выявил достоверного влияния на исходы шунтирующих операций таких факторов, как возраст, механизм травмы и дисфункция шунтирующей системы.

Летальные исходы после шунтирующих операций вследствие развития шунт-инфекции отмечены у 4 (4,8%) пациентов в ВС в сроки от 4,5 до 11 мес после шунтирующей операции или после ревизии шунта (табл. 5).

Анализ влияния шунт-инфекции на частоту летальных исходов показал, что у пациентов I группы развитие шунт-инфекции в послеоперационном периоде коррелировало с вероятностью летального исхода (табл. 6).

Пациент 32 лет. Травму получил 25.09.16 в результате удара фрагментом точильного камня в лобную область по средней линии. В бессознательном состоянии доставлен в районную больницу. Выполнена операция «резекционная трепанация черепа, удаление гематомы, удаление свободных костных фрагментов» (рис. 3).

Тяжелое состояние пострадавших, перенесших ЧМТ, наличие очагов хронической инфекции, неопределенный реабилитационный прогноз, а также риск различного рода осложнений могут ограничивать показания к имплантации шунтирующей системы у пациентов с признаками посттравматической гидроцефалии, находящихся в ВС или СМПС. Тем не менее наши наблюдения, накопленные за последние годы, а также отдельные публикации других авторов свидетельствуют о том, что даже у части этих пациентов ликворошунтирующие операции позволяют добиться восстановления уровня сознания, существенно расширяющего возможности их социальной адаптации [11, 19, 20, 24, 29, 30].

Главным итогом данного исследования явилось достижение клинического эффекта шунтирующих операций у 52 (63,4%) из 82 пациентов с посттравматической гидроцефалией, находившихся в ВС или СМПС. При этом в 1-й группе выход из ВС был отмечен у 23 (60,6%) из 38 пациентов, а во 2-й группе динамика восстановления сознания наблюдалась у 29 (65,4%) из 44. Вместе с тем в нашей серии, несмотря на верификацию посттравматической гидроцефалии, у 30 (36,6%) пациентов шунтирующие операции не привели к явному клиническому эффекту. Данное обстоятельство можно объяснить тем, что причиной нарушений сознания у части этих пациентов являлись не только посттравматическая гидроцефалия, но и грубые первичные и вторичные повреждения стволовых и подкорковых структур мозга, ответственных за поддержание сознания. Об этом свидетельствуют результаты исследований пострадавших с тяжелой ЧМТ с использованием современных модальностей МРТ [31—34]. Корреляция уровня повреждений с результатами ликворошунтирующих операций у пациентов с ПТГ служит предметом для дальнейших исследований.

Следует отметить, что ограничивающими факторами нашего исследования являются его ретроспективный характер и отсутствие единого временнóго интервала для оценки исхода лечения, поскольку период катамнестического наблюдения варьировал от 1 года до 13 лет (медиана составила 7 лет). Вместе с тем известно, что процессы восстановления сознания и других функций мозга могут наблюдаться и в более поздние сроки после травмы, в отдаленном периоде ЧМТ [35, 36].

Существует мнение, что развитие гидроцефалии в сроки до 6 мес после ЧМТ препятствует восстановлению сознания и психической деятельности в целом, а развитие гидроцефалии в более поздние сроки приводит к нарастанию неврологической симптоматики [11, 24, 27—29]. Влияние длительности гидроцефалии на исходы в нашем исследовании оценивалось косвенно, по сроку от момента получения травмы до проведения шунтирующей операции, аналогично с недавно опубликованной работой R. Kowalski и соавт. [26].

У исследуемых нами пациентов отсутствие корреляции между временем проведения шунтирующих операций от момента травмы и исходами лечения, вероятно, связано с тем, что пациенты в обеих группах были оперированы в достаточно ранние сроки (медиана составила 4 мес). Только 9 из 82 пациентов были оперированы позднее 12 мес после травмы. В исследовании R. Kowalski и соавт. установлено, что проведение шунтирующих операций в ранние сроки (до 69 дней после травмы) достоверно улучшает реабилитационный прогноз у пациентов с ПТГ [26]. Интересным также представляется определение критического срока от момента развития ПТГ до операции, при котором возможны регресс симптоматики и восстановление сознания [28, 29].

Частота развития шунт-инфекции при лечении различных форм гидроцефалии, по данным литературы [28, 29, 37—40], варьирует от 1 до 15%. Очаги хронической инфекции являются риск-фактором гнойно-воспалительных осложнений шунтирующих операций. Однако для оценки реального вклада различных факторов инфицирования в результаты лечения у пациентов с ПТГ необходимо проведение проспективного исследования. Стоит отметить, что в нашем исследовании пролежни, трахеостома, гастростома или их сочетания имелись у 34 (89,5%) пациентов 1-й группы и у 34 (77,3%) пациентов 2-й группы.

В 1-й группе развитие шунт-инфекции отмечено в 8 (21,05%) наблюдениях, во 2-й группе — в 9 (20,4%). В 1-й группе ½ всех эпизодов шунт-инфекции привела к летальным исходам, в 3 наблюдениях отмечены положительные результаты лечения, а еще в 1 наблюдении значимого изменения уровня сознания не произошло. Во 2-й группе во всех 9 случаях шунт-инфекция была излечена, однако у 2 пациентов в результате менингоэнцефалита и вентрикулита уровень сознания снизился до ВС.

Нарушения функции шунтирующих систем с синдромами неадекватного дренирования цереброспинальной жидкости наблюдались приблизительно с одинаковой частотой в обеих обследуемых группах: 26,3% в 1-й группе и 20,4% — во 2-й. При статистическом анализе корреляции между дисфункцией шунтирующей системы и исходом лечения не обнаружено в обеих обследуемых группах. Вероятно, это связано с обратимостью расстройств ликвородинамики после коррекции неадекватного дренирования ликвора.

По данным литературы [40—42], летальность после ликворошунтирующих операций у пациентов с гидроцефалией различного генеза обычно невысока — 1,4—2%. Стоит отметить, что в крупных сериях исследований нами не обнаружено точных данных о летальности у пациентов, оперированных по поводу ПТГ в ВС или СМПС. В настоящем исследовании, как уже было отмечено, исходы оценивались на разной глубине катамнеза (от 1 года до 13 лет). При детальном анализе выявлено, что в большинстве случаев летальные исходы не были связаны с проведенным хирургическим лечением, а явились следствием декомпенсации хронических заболеваний в отдаленном периоде после лечения. По причине генерализации очаговой инфекции и тромбоэмболических осложнений в сроки от 2 до 24 мес скончались 5 (6,1%) пациентов.

Летальность, связанная с осложнениями хирургического лечения, отмечена только у пациентов в ВС, из них вследствие шунт-инфекции скончались 3 пациента. Еще у 1 пострадавшего летальный исход наступил спустя 18 мес после шунтирующей операции в результате инфицирования шунтирующей системы из-за несостоятельности кожных покровов в области дефекта черепа. Таким образом, летальность, напрямую связанная с проведенными ликворошунтирующими операциями, составила 4,8%, что существенно выше, чем у пациентов с гидроцефалией другого генеза, не имеющих тяжелой сопутствующей патологии и хронических очагов инфекции.

Полученные данные показывают, что нормализация ликвородинамики у пациентов в состоянии вегетативного статуса и состоянии минимальных проявлений сознания может существенно улучшить реабилитационный прогноз и способствовать процессам восстановления сознания. Ликворошунтирующие операции наряду с краниопластикой могут рассматриваться как необходимые этапы хирургической реабилитации пациентов. Тем не менее частота неудовлетворительных исходов лечения остается высокой, в связи с чем необходимы поиск и разработка диагностических критериев-предикторов неблагоприятного прогноза лечения посттравматической гидроцефалии у пациентов с грубыми нарушениями сознания. Возможно, перспективным станет применение современных модальностей МРТ, позволяющих визуализировать повреждения важных для процессов восстановления сознания глубинных структур [43, 44].

Наличие сопутствующей патологии и очагов хронической инфекции делает пострадавших уязвимыми для осложнений ликворошунтирующих операций, что подтверждается большой частотой шунт-инфекции. Развитие шунт-инфекции у пациентов с посттравматической гидроцефалией в вегетативном статусе является прогностически неблагоприятным фактором. Для оценки влияния различных факторов риска на развитие шунт-инфекции требуются проспективные исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: yaroslav.latyshev@gmail.com

Статья проф. А.Д. Кравчука и соавт. посвящена очень важной и при этом малообсуждаемой нейрохирургами проблеме — лечению гидроцефалии у пациентов, находящихся в вегетативном статусе и состоянии минимальных проявлений сознания. Данная группа пострадавших в большинстве случаев остается вне поля зрения нейрохирургов, в первую очередь в связи с грубым неврологическим дефицитом и тяжелым состоянием, обусловленным наличием не только гидроцефалии (отнюдь не всегда выходящей на первый план), но и сопутствующих патологий, посттравматических осложнений, очагов хронических инфекций и т.д. Актуальность проблемы не подлежит сомнению в связи с рассматриваемой возможностью и необходимостью оказания нейрохирургической помощи пострадавшим после тяжелой ЧМТ. Представленные в статье данные показывают, что нормализация ликвородинамики у пациентов в состоянии вегетативного статуса и минимального сознания может существенно улучшать реабилитационный прогноз и способствовать восстановлению сознания. В частности, авторы получили значимое клиническое улучшение в 60% случаев в группе пациентов в вегетативном статусе и в 66% — в группе минимального сознания. Конечно, частота шунт-инфекции (21%) и дисфункций шунтирующих систем (23,5%) оказалась высокой. Но этот факт, безусловно, связан с наличием сопутствующих патологий и лишь еще раз подчеркивает сложность лечения данной группы пациентов. Общая летальность составила 11%, послеоперационная — 3,6%, что существенно выше, чем у пациентов с гидроцефалией различного генеза, по данным литературы. Однако авторы, внимательно изучив каждый клинический случай, показали, что большинство умерших (8,5%) встречались в группе больных в более тяжелом состоянии. Также авторы продемонстрировали корреляцию между летальными исходами у пациентов в вегетативном состоянии с осложненным шунт-инфекцией течением послеоперационного периода, что в свою очередь вновь связано с тяжестью состояния пациентов. Несмотря на все сложности лечения пострадавших представленной категории, авторы статьи провели колоссальную работу и доказали, что у части этих пациентов ликворошунтирующие операции позволяют добиться восстановления уровня сознания, существенно расширяющего возможности их адаптации. В заключение следует отметить, что работа выполнена на высоком методическом уровне, хорошо иллюстрирована демонстрацией клинического случая. Сложные проблемы диагностики и лечения пациентов, находящихся в вегетативном статусе и состоянии минимального проявления сознания, изложены на современном уровне изучения вопроса, подробно, кратко и емко. Статья свидетельствует о значительном объеме и современном методическом уровне проведенного исследования, высокой значимости его результатов, представляющих большой интерес для практикующих врачей-нейрохирургов и неврологов, преподавателей, слушателей факультетов послевузовского и дополнительного образования, аспирантов и клинических ординаторов медицинских вузов.

Г.В. Гаврилов (Санкт-Петербург)

Статья посвящена актуальной медицинской проблеме — лечению посттравматической гидроцефалии у пациентов с грубым нарушением сознания. На сегодняшний день хорошо известны и описаны критерии применения ликворошунтирующих операций у пациентов с черепно-мозговой травмой, субарахноидальным кровоизлиянием, опухолями головного мозга. Однако работ, посвященных хирургическому лечению самой сложной и, казалось бы, безнадежной группы пациентов с минимальным уровня сознания, крайне мало как в отечественной, так и в зарубежной литературе. Не существует рандомизированных исследований, направленных на изучение данной проблемы. Хирургический опыт вмешательств у пациентов в вегетативном состоянии с посттравматической гидроцефалией и дефектом костей свода черепа скуден и исчисляется лишь несколькими наблюдениями даже у самых именитых хирургов. Тем не менее ликворошунтирующие операции и краниопластика могут являться необходимыми этапами хирургической реабилитации пациентов. Сдерживающим моментом для выставления показаний к таким вмешательствам может служить риск гнойно-септических осложнений у ослабленных пациентов с полиорганной недостаточностью различной степени.

Авторы представляют свой опыт выполнения подобных операций в условиях НМИЦ нейрохирургии. В ретроспективной работе проанализировано лечение 82 пациентов с посттравматической гидроцефалией в вегетативном статусе и состоянии минимальных проявлений сознания. Описаны виды посттравматических расстройств сознания, показания к операции, типы вмешательств, результаты лечения и осложнения, проведен статистический анализ данных. Рассмотренный клинический пример был бы более показательным при сопоставлении аналогичных методов до- и послеоперационного исследования и указании вентрикулокраниальных коэффициентов до и после операции. Представляет также интерес, почему из указанных в разделе «Материал и методы» 210 пациентов для дальнейшего анализа отобраны лишь 82.

В целом авторы, несомненно, затронули малоизученную и интересную проблему. Проанализированный опыт лечения 82 пациентов является уникальным в РФ и представляет несомненный интерес и повод для дискуссии для практикующих нейрохирургов, нейротравматологов, неврологов.

В.А. Лукьянчиков (Москва)