Согласно данным литературы, за последние 20 лет отмечается рост количества воспалительных поражений позвоночника. По результатам исследований последнего десятилетия, заболеваемость гематогенным остеомиелитом позвоночника составляет от 0,2 до 2 случаев на 100 000 населения в год [1, 2], однако в некоторых регионах данный показатель достигает 2,2—5,8 на 100 000 [3].

Ежегодная частота новых случаев заболевания нарастает с увеличением возраста пациентов и достигает максимума у лиц старше 80 лет [4], а также в группах риска: наркоманов с парентеральным путем введения наркотических веществ и пациентов с иммунодефицитом. Повышение хирургической активности в стационарах способствует распространению ятрогенных инфекций на позвоночник [5]. Рост абсолютного числа больных с данной патологией сопровождается увеличением числа осложненных форм заболевания.

В большинстве клинических наблюдений заболевание протекает без осложнений. Наиболее грозными осложнениями являются синдром системного воспалительного ответа (ССВО) и вторичный спондилогенный эпидуральный абсцесс (ВСЭА), сопровождающийся неврологическими нарушениями. Частота развития этих осложнений колеблется в широких пределах. По результатам исследования А.А. Вишневского [6], парезы и параличи отмечались в 17,6%, а ССВО — в 27,6% наблюдений. E. Pola и соавт. [7] сообщают о 22,4% неврологически осложненных случаев эпидурита или нестабильности. Некоторые авторы [8, 9] приводят данные о более высокой распространенности неврологических нарушений, приближающейся к 75%, и включающей в себя как незначительные нарушения чувствительности и легкие моторные расстройства, так и глубокие парезы и плегии. В работе E. Reihsaus и соавт. [10] показано, что среди 859 пациентов с диагностированным эпидуритом только у 59 (6,9%) больных был обнаружен остеомиелит позвоночника. В более поздних исследованиях частота вторичных спондилогенных эпидуральных абсцессов находилась в диапазоне 10,0—34,1%, что авторы связывали с прямым распространением инфекционного процесса в позвоночный канал [11, 12]. Данная картина дополняется увеличением частоты нозокомиальной микрофлоры, которая может достигать 14,5%, из них 57,1% обусловлено метициллинорезистентным золотистым стафилококком (MRSA) [13].

Как правило, поздняя диагностика остеомиелита позвоночника и его осложнений связана с потенциально высоким риском развития неврологической симптоматики [14]. Средние сроки постановки диагноза, по данным трех клиник Италии, составили 49,9 дня [7].

К сожалению, пациенты поступают в лечебные учреждения с уже развившимися двигательными и тазовыми нарушениями. В большинстве случаев требуется хирургическое лечение, но M. Ito и соавт. [15] отмечают полное восстановление после операции только у 13,3% пациентов. Больным выполняются ламинэктомия, резекция связок заднего опорного комплекса, дренирование эпидурального и паравертебрального абсцессов, санация паравертебральных мягких тканей. При наличии нестабильности позвоночного столба проводится задняя инструментальная фиксация позвоночника. Протяженная резекция передних структур позвоночника может потребовать выполнения переднего спондилодеза. Возможно развитие неврологического дефицита на фоне остеомиелита позвоночника и без эпидурального абсцесса за счет компрессии мягкими тканями, грануляциями или костными структурами. Потенциал регресса неврологической симптоматики при хирургическом лечении данной группы больных значительно ниже, чем при наличии абсцесса в эпидуральном пространстве [12, 16, 17].

Некоторые исследования [18, 19] продемонстрировали сопоставимые результаты хирургического и консервативного лечения остеомиелита позвоночника. Оперативное вмешательство по сравнению с консервативной тактикой по-прежнему остается спорным при лечении спондилодисцита с вторичным спондилогенным эпидуральным абсцессом.

Цель исследования — анализ результатов лечения пациентов с вторичным спондилогенным эпидуральным абсцессом и неврологически осложненным течением остеомиелита позвоночника.

В исследование включены все больные с остеомиелитом позвоночника, пролеченные в Тюменской областной клинической больнице № 2 за период 2006—2017 гг. Общее число пациентов — 200 человек. Из них в отделении гнойной остеологии получали лечение 159 больных, в отделении нейрохирургии — 33, в отделении гнойной хирургии — 8. Больные с гематогенным гнойным поражением позвоночника, как правило, находились в отделении гнойной остеологии, наличие неврологического дефицита было показанием к госпитализации в нейрохирургическое отделение.

Неврологическая симптоматика имелась у 37 (18,5%) пациентов. Ее выраженность определялась по шкале H. Frankel и соавт. [20] до начала лечения и на день выписки. Решение оценивать динамику неврологического дефицита по шкале H. Frankel было связано с тем, что исследование являлось ретроспективным и не все клинические наблюдения возможно было оценить по шкале ASIA. Все пациенты при поступлении прошли обследование, которое включало клинический минимум, лучевую диагностику, по показаниям — иные методы обследования.

При неосложненном течении остеомиелита позвоночника обследование проводилось в следующей последовательности: стандартная рентгенография, КТ в экстренном порядке и по показаниям МРТ. Некоторым пациентам МРТ была выполнена на догоспитальном этапе, что было решающим фактором в постановке диагноза и направлении пациента в специализированное учреждение. После выписки из стационара использовали КТ, так как этот метод наиболее полно показывает состояние костной ткани и формирование костного или костно-металлического блока.

В течение последних 3 лет биопсия очага поражения в телах позвонков проводилась подавляющему большинству больных под контролем электронно-оптического преобразователя, за исключением тех пациентов, кому было показано экстренное хирургическое вмешательство. Количество случаев, при которых выполнялась КТ-контролируемая пункция, статистически незначимо. Стандартный забор материала включал аспирационный биоптат для микробиологического анализа, ПЦР на ДНК микобактерий туберкулеза и 1—3 костных столбика для гистологического исследования.

При исследовании катамнеза оказалось, что 11 (29,7%) пациентов более чем через 1 год после стационарного лечения ответили на разосланные по почте анкеты, которые включали оценку по шкале ВАШ, NDI/Oswestry, SF36. Три пациента умерли в стационаре, 2 — в отдаленном периоде по причинам, не связанным с рассматриваемой патологией.

Статистический анализ проводился на базе программного обеспечения IBM SPSS Statistics 21.0. Количественные данные представлены в виде среднего и стандартного отклонения среднего (М±SD). Сравнение количественных данных проводили с использованием критерия Манна—Уитни, так как распределение не соответствовало нормальному. Для выявления различий между качественными показателями использовали критерий χ² и точный критерий Фишера. Динамику неврологического дефицита оценивали по критерию МакНемара, риск неврологического дефицита при поражении золотистым стафилококком — по отношению шансов. cравнение показателей визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) до и после лечения проводили по критерию Вилкоксона. Различия считали значимыми при р<0,05.

Из 200 больных с гематогенным остеомиелитом позвоночника неврологический дефицит отмечен у 37 (18,5%). Средний возраст больных, не имевших осложнений, — 48,5±15,4 года, пациентов с неврологическими нарушениями — 51,3±12,5 года. Мужчин было в 3 раза больше, чем женщин 148 (73,9%) и 52 (26,1%) соответственно. Пациенты старше 50 лет составили 59,5% при осложненном течении и 43,8% при неосложненном (р=0,086). Наибольшая частота неврологических осложнений наблюдалась среди больных в возрастной группе 51 год — 60 лет (рисунок).

Общая госпитальная летальность составила 3,5% (n=7), а среди пациентов с неврологическим дефицитом — 7,3% (n=3). Общие признаки воспалительного процесса у больных с неврологическим дефицитом в виде лихорадки и лейкоцитоза на день поступления отмечались у 51,2% больных.

В группе пациентов с неврологическими осложнениями КТ выполнена в 35 (94,6%) случаях, МРТ — в 21 (56,7%). Среди больных с патологическим процессом, осложненным неврологическим дефицитом, ВСЭА диагностирован у 24 (64,9%) пациентов. Наличие эпидурита у них было установлено с помощью визуализационных методов диагностики и интраоперационно. Среди всех пациентов с неспецифическими воспалительными заболеваниями позвоночника ВСЭА диагностирован у 12% больных.

Выраженность неврологического дефицита по шкале H. Frankel на день поступления составила: A — 6, B — 7, C — 17, D — 5, E — 2; на день выписки: A — 3, B — 2, C — 13, D — 11, E — 8 (табл. 1, 2).

У 14 из 24 больных в группе с ВСЭА суммарно отмечено улучшение на 22 балла по шкале H. Frankel (без динамики — 8), у 2 пациентов наблюдалось нарастание дефицита с уровня В до уровня А. В группе больных без эпидурального абсцесса, но с неврологической симптоматикой (n=13) имелось суммарное улучшение на 13 баллов у 8 пациентов, отсутствовала динамика — у 5 (p>0,05).

Распределение по уровню поражения было следующим: шейный отдел — 20 (10,0%) больных, грудной — 67 (33,5%), поясничный — 113 (56,5%). При наличии неврологических нарушений соотношение по локализации существенно отличалось (табл. 3).

У пациентов с неврологической симптоматикой и гематогенным остеомиелитом позвоночника поражение шейного и грудного отделов встречалось наиболее часто (табл. 4).

Как видно из приведенных данных, частота развития неврологического дефицита у пациентов с неспецифическим поражением позвоночника достоверно повышается при поражении шейного отдела (р<0,001). При поражении поясничного отдела имеется обратное взаимоотношение, распространенность случаев без неврологической симптоматики достоверно ниже. Значимых различий при поражении грудного отдела позвоночника не выявлено.

Анализ динамики неврологической симптоматики в зависимости от уровня поражения не выявил достоверных отличий (табл. 5).

В 2 случаях летального исхода наблюдалась отрицательная динамика неврологической симптоматики — переход из группы В в группу, А по шкале H. Frankel. У обоих больных отмечалось поражение шейного отдела позвоночника. Третий случай госпитальной смерти наблюдался у пожилой пациентки с поражением грудного отдела позвоночника без динамики неврологического дефицита, смерть наступила на фоне развившегося в послеоперационном периоде синдрома полиорганной недостаточности.

Выполненные вмешательства можно в целом разделить на санирующие (дренирование межпозвонкового диска и/или паравертебральных абсцессов, секвестрэктомия пораженных позвонков) и реконструктивные, при которых выполнялось восстановление передней опорной колонны позвоночника тем или иным видом межтеловых имплантатов. Оба вида вмешательств могли сочетаться со стабилизацией позвоночника. Отдельно выделена ламинэктомия как самый неблагоприятный в прогностическом отношении вид вмешательства, приводящий к тотальной нестабильности позвоночного столба и требующий в конечном итоге реконструкции, но выполняемой уже в более сложных условиях (стойкий неврологический дефицит, микробная контаминация или рубцовые деформации в области предполагаемой инструментальной фиксации позвоночника).

Хирургические методы лечения применены у 35 (94,6%) пациентов, консервативные — у 2 (5,4%). Выполнялись следующие виды оперативных вмешательств: санирующие, стабилизирующие и реконструктивные (табл. 6).

Стабилизация выполнена у 16 (45,7%) оперированных больных: при санирующих операциях — у 3 (8,6%), при реконструктивных — у 11 (31,4%), при ламинэктомии — у 2 (5,7%). Статистически значимых различий не отмечено.

Мы не выявили статистически значимых преимуществ в отношении регресса неврологического дефицита у пациентов со стабилизацией позвоночника или без нее (табл. 7).

Однако следует обратить внимание на то, что выполненная фиксация при хирургическом лечении воспалительных поражений позвоночника значительно облегчает уход за больным на всех этапах лечения.

Количество экстренных операций составило 16 (43,2%), бóльшая часть из них — вмешательства на шейном отделе позвоночника, выполненные дежурным нейрохирургом. В поясничном отделе у 1 пациента выполнена экстренная ламинэктомия. Локализация поражения в грудном и поясничном отделах при необходимости переднего доступа требовала более длительной подготовки больного и формирования междисциплинарной хирургической бригады.

Положительные результаты посевов получены у 30 (73,2%) из 37 пациентов с неврологически осложненным течением остеомиелита позвоночника, а при пункции очага поражения — у 4 (9,8%). Такой низкий процент связан с тем, что в группе осложненных больных чаще имелись показания к экстренному оперативному лечению и посевы брались интраоперационно. Перечень возбудителей и методов их выделения представлен в табл. 8.

Наибольшее количество эпидуритов, сопровождающихся неврологическим дефицитом, было вызвано S. aureus — 13 (54,2%). Среди пациентов с неврологическим дефицитом без эпидурита этот показатель составил 38,5% (χ²-тест; р >0,05). В половине наблюдений выделить возбудитель из очага поражения не удалось.

В отдаленном периоде (более 1 года) 11 (29,7%) пациентов с неврологическим дефицитом заполнили опросные листы, отправленные по почте. В опросник были включены шкалы ВАШ, Oswestry/NDI, SF36 (табл. 9).

По результатам анкетирования пациентов в сроки от 12 мес до 9 лет после окончания лечения выраженность болевого синдрома достоверно снижается в отдаленном периоде в группах с неврологическим дефицитом (p=0,003) и без него (p<0,001). Данные опросника Oswestry в отдаленном периоде после лечения при сравнении между группами показывают значимо худшие результаты у пациентов с осложненным течением заболевания (p=0,036). При оценке по шкале NDI отмечается аналогичная тенденция (p=0,053).

Наличие неврологического дефицита на фоне остеомиелита позвоночника, осложненного эпидуральным абсцессом, без сомнения, требует экстренного хирургического вмешательства. Эффективность лечения напрямую зависит от длительности двигательных и чувствительных нарушений. Длительное существование неврологических нарушений либо симптоматика, развившаяся на фоне деформации, нестабильности или компрессии грануляционной тканью, отличается большей резистентностью к лечению. В подобных наблюдениях срочность и объем вмешательства существенно различаются. Обоснована резекция очага поражения с декомпрессией дурального мешка с обязательным реконструктивно-стабилизирующим этапом операции. Мы не выявили статистически значимых преимуществ в отношении регресса неврологического дефицита у пациентов со стабилизацией позвоночника или без нее, однако выполненная фиксация позвоночника значительно облегчает уход за больным на всех этапах лечения. Передняя реконструкция позволяет добиться формирования надежного костного блока и сохранить интраоперационную коррекцию деформации [21].

Основная группа пациентов с неврологическими нарушениями подверглась хирургическому лечению. На фоне активной хирургической тактики положительная динамика в неврологическом статусе на момент выписки отмечалась у 62,2% пациентов, и только у 2 (5,4%) пациентов отмечено нарастание неврологического дефицита. В обоих случаях имело место поражение шейного отдела позвоночника, и оба пациента умерли в стационаре на фоне усугубления неврологического дефицита.

Встает вопрос о срочности хирургического вмешательства, его объеме и составе хирургической бригады. A. Tschugg и соавт. [22] отмечают, что открытая хирургическая техника более эффективна при лечении спондилодисцита, осложненного эпидуральным асбцессом. Малоинвазивная техника должна применяться очень обдуманно в отдельных случаях, но она возможна даже при наличии эпидурита.

В статье A. Boström и соавт. [23] сообщается о ключевой роли санирующих малоинвазивных вмешательств, основными целями которых является выделение возбудителя из операционного материала и декомпрессия со стороны максимальной деформации дурального мешка, однако при наличии патологического перелома пораженных инфекционным процессом позвонков необходимо индивидуальное обсуждение вопроса о стабилизации позвоночника. Мы считаем, что наличие ВСЭА требует декомпрессии спинного мозга со стороны сдавления (чаще переднего), которая выполняется путем резекции передних структур позвонков, а стабилизирующий этап является важной частью проводимой операции, хотя в ряде случаев может проводиться отсроченно.

При поражении ниже шейного отдела мы считаем предпочтительной тактику применения двух раздельных хирургических вмешательств: на передних структурах и заднюю внеочаговую стабилизацию смежных с пораженными позвонков. При поражении одного позвоночно-двигательного сегмента фиксация ригидной четырехвинтовой системой, учитывая интактную заднюю колонну, позволяет добиться необходимой для формирования сращения жесткости конструкции.

E. Pola и соавт. [7] сообщили о 250 больных со спондилодисцитом. В группу с эпидуральным абсцессом и/или неврологическим дефицитом были включены 120 больных, из которых только 56 (22,4%) имели неврологические нарушения. Консервативно были пролечены 64 пациента с подтвержденным эпидуральным абсцессом на фоне сегментарной нестабильности или без нее. В работе значительно расширены показания к консервативной терапии. Общее число оперированных больных — 115 (46%), из которых у 19 (7,6%) выполнена малоинвазивная чрескожная стабилизация как опция, повышающая мобильность больного. Указано, что сроки формирования спонтанного костного блока могут достигать 6—24 мес.

Гематогенный остеомиелит позвоночника остается редким заболеванием и характеризуется поздней диагностикой. Наличие вторичного спондилогенного эпидурального абсцесса значительно ухудшает прогноз по данному заболеванию. При поражении шейного отдела позвоночника повышается риск развития неврологических нарушений.

Активная хирургическая тактика при осложненных формах остеомиелита позвоночника позволила добиться частичного или полного регресса неврологических нарушений в 62,2% наблюдений.

Редкость неспецифических поражений позвоночника и осложненных неврологическим дефицитом форм позволяет рекомендовать объединение клинического материала клиник, имеющих опыт лечения вторичных спондилогенных эпидуральных абсцессов, для проведения многоцентрового исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: tyumen-trauma@mail.ru

Работа посвящена проблеме осложненного течения гнойных поражений позвоночного столба. В частности, рассматривается вопрос формирования гнойного эпидурита (эпидуральный абсцесс) на фоне неспецифического вторичного остеомиелита позвоночника.

Авторы объединили опыт нескольких медицинских учреждений Тюменского региона. Имея возможность оценивать неврологический статус пациентов и выполнять декомпрессивные и стабилизирующие вмешательства в экстренном порядке, авторы обосновали и подтвердили необходимость ранних операций при развитии неврологического дефицита.

Проблема с остеомиелитом/спондилодисцитом позвонков и вовлечением оболочек спинного мозга приобретает все более отчетливый характер эпидемии для крупных мегаполисов. Увеличивающаяся продолжительность жизни в городах, увеличение числа больных с иммунодефицитом и активная хирургическая тактика в отношении пожилых пациентов с остеопорозом и грубым дегенеративным процессом позвоночника привели к увеличению количества острых эпидуральных гнойных осложнений, требующих экстренных хирургических вмешательств. При этом тенденция к предпочтению плановой хирургии и недостаточное внимание к развитию неврологического дефицита на фоне гнойного процесса приводят к тому, что эти пациенты не находят адресной помощи ни у нейрохирургов, ни у специалистов, занимающихся гнойной хирургией костной системы.

Статья содержит алгоритм выбора тактики лечения в зависимости от уровня поражения. Так, при поражении ниже шейного уровня авторы справедливо предлагают тактику двусторонних доступов, при наличии нестабильности — проведение транспедикулярной стабилизации вне очага гнойного воспаления, если очаг расположен в теле позвонка и вызывает вентральную компрессию (90% случаев). Кроме того, обсуждается дифференцированная тактика, консервативное лечение, в зависимости от характера возбудителя (чаще это S. аureus, в том числе MRSA).

Безусловно, лечение инфекционных поражений позвоночника, осложненных неврологическими симптомами, представляет сложную проблему. В отношении консервативных методов лечения разногласий нет, и в настоящее время антибактериальные, специфические, иммунокорригирующие и общеукрепляющие средства признаны эффективными и широко применяются в клинике. Слепое несвоевременное консервативное лечение антибиотиками неэффективно, поэтому перед началом лечения целесообразны неоднократные посевы крови, биопсия, подтвержденная гистологическими исследованиями. Консервативное лечение, по данным большинства исследователей, показано при отсутствии на рентгенограммах очагов деструкции и сдавления спинного мозга.

На ранних этапах остеомиелит позвоночника с эпидуральным распространением легко поддается антибиотикотерапии. Однако при поздно начатом лечении, при развитии сепсиса, при прогрессировании заболевания, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, при неврологических нарушениях, нестабильности, эпидуральном абсцессе неизбежно хирургическое лечение. Операция обычно складывается из санации гнойного очага и реконструкции (стабилизация) опорных структур в случае развития нестабильности. Операция не проводится пациентам с тяжелой сосудистой патологией, обусловливающей общие противопоказания к оперативному лечению. Противопоказаниями к оперативному лечению являются также септическое состояние, тяжелые сопутствующие заболевания, при которых исход операции сопряжен с высоким риском летального исхода. В этих случаях проводится комплексное консервативное лечение.

Данная работа полезна для хирургов, занимающихся операциями на позвоночнике и практикующих в гнойной хирургии.

А.О. Гуща (Москва)