По разным данным [1], около 40% детей с фармакорезистентной симптоматической эпилепсией имеют пороки развития коры головного мозга. Фокальные кортикальные дисплазии (ФКД) являются наиболее частой причиной фармакорезистентной эпилепсии у детей [2]. Эта патология верифицируется при нейроморфологическом исследовании ткани, полученной в процессе хирургического вмешательства, которое является одним из вариантов лечения для большинства таких пациентов [3].

Качество предоперационного обследования в большой степени определяет результат хирургического лечения [4, 5]. Основными задачами предоперационного обследования являются локализация и определение границ эпилептогенной зоны [6], т. е. области коры, ответственной за происхождение приступов, удаление которой приводит к их исчезновению [7]. Процесс предоперационного обследования требует мультимодального подхода, в котором ведущая роль отводится продолжительному видео-ЭЭГ- мониторингу (ВЭМ) [3, 8, 9].

Продолжительный ВЭМ предоставляет информацию о семиологии приступов, интериктальной (межприступной), иктальной (приступной) ритмике на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), дает возможность дифференцировать приступы с неэпилептическими событиями, классифицировать приступы и локализовать зоны их начала. Интерпретация фокальной интериктальной эпилептиформной активности обеспечивает полезную информацию о локализации поражения [3]. Для благоприятного исхода хирургического лечения необходимо полное удаление эпилептогенной зоны, в локализации которой большое значение имеет оценка иктальных изменений на ЭЭГ [6—8]. Интериктальная активность в ряде случаев соответствует зоне происхождения приступа [10], но не всегда, поэтому для локализации эпилептогенной зоны иктальные ЭЭГ-изменения считаются более значимыми [11, 12].

При оценке изменений на ЭЭГ, соответствующих приступу, у специалистов по электроэнцефалографии не существует единого стандарта относительно того, какую ЭЭГ-активность считать началом иктального паттерна (ИП) [13, 14]. Выявление изменений на ЭЭГ, характерных для начала ИП, может являться вспомогательным материалом для верификации приступа и локализации эпилептогенной зоны. Одним из признаков эпилептического приступа является его эволюция во времени, поэтому важно оценивать сочетания переходов одной активности в другую.

Цель исследования — выявление особенностей начала ИП на скальповой ЭЭГ в зависимости от гистологии, локализации и распространенности эпилептогенного поражения; выявление связи конкордантности локализации интериктальной и иктальной активности с типами начала иктального паттерна.

В группу исследуемых были включены 38 пациентов с верифицированной при нейроморфологическом исследовании ФКД. Всем пациентам было проведено хирургическое лечение фармакорезистентной эпилепсии в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с 2010 по 2016 г. Среди обследованных были 22 мальчика и 16 девочек в возрасте от 6 мес до 15 лет (медиана 3 года). Каждому пациенту проводился продолжительный ВЭМ длительностью от 3 до 120 ч, осуществлялась многоканальная регистрация ЭЭГ в частотном диапазоне 1—70 Гц при помощи системы Nicolet One (США; 44 и 128 каналов) с расположением электродов по Международной схеме 10—20%, дополнительно накладывались электрокардиографические, при необходимости — скуловые электроды.

Нейрохирургические вмешательства включали резекцию ФКД в пределах одной или нескольких долей головного мозга, а также гемисферотомии при обширном полушарном поражении.

Были выделены и проанализированы зоны локализации интериктальной и иктальной ЭЭГ-активности. Интериктальная активность и начало ИП во всех случаях идентифицировались визуально как минимум двумя специалистами, при наличии разногласий прибегали к совместному обсуждению, которое приводило к единому мнению. Рассматривались следующие виды интериктальной активности: острые, медленные волны, комплексы: острая-медленная волна, спайк-волна, спайк, полиспайк. Следует учитывать, что различные виды интериктальной активности могли проявляться как изолированно, так и сочетанно в каждом конкретном случае.

ИП оценивался ретроспективно: анализировался характер активности в первые 10 с от момента изменения ритмики на ЭЭГ. Подтверждением достоверности ИП являлось его сочетание с клиническими проявлениями приступов, стереотипных для данного пациента. Затем выделенные ИП были разделены на типы и варианты.

Проводились корреляции локализации зоны начала ИП и интериктальной активности, а также различных типов начала ИП с типами ФКД. Типы ФКД идентифицировались на основании классификации, предложенной Международной противоэпилептической лигой в 2011 г. (табл. 1)

Оценивались локализация и распространенность ИП в группах с различными типами его начала.

Для оценки достоверности полученных данных использовались непараметрические методы статистического анализа — таблицы сопряженности, критерий χ².

В большинстве случаев иктальная активность проявлялась как ритмическая и представляла собой сгруппированные колебания синусоидального или заостренного характера. При анализе иктальной активности по характеру распространения было выделено два типа начала ИП: локальный и генерализованный. Проявление данной активности более чем в 4 отведениях характеризовалось как генерализованное, а в 1—4 смежных отведениях — как локальное.

У пациентов 1-й группы, с локальным типом начала ИП, на ЭЭГ регистрировалась локальная ритмическая активность в начале приступа. Для пациентов 2-й группы с генерализованным типом начала ИП было характерно наличие диффузного электродекремента, которому могло предшествовать исчезновение интериктальной активности либо появление диффузной или генерализованной ритмической эпилептиформной активности с возникновением генерализованных разрядов.

При детальном анализе начала ИП были проанализированы сочетания тех или иных компонентов ритмики, которые регистрировались в первые 10 с от начала изменений на ЭЭГ. При этом у пациентов с локальным и генерализованным типами начала ИП были выделены два и четыре варианта ритмики соответственно.

1. Появление электродекремента с последующей локальной ритмической активностью. Зарегистрировано у 10 (26,3%) пациентов (рис. 1).

2. Появление локальных ритмических колебаний. Отмечено у 10 (26,3%) пациентов (рис. 2).

1. Появление электродекремента с последующей ритмической генерализованной активностью. Зарегистрировано у 7 (18,5%) пациентов (рис. 3).

2. Диффузное уплощение ритмики — у 7 (18,5%) пациентов.

3. Одиночный разряд с последующим уплощением ритмики — у 3 (7,8%) пациентов.

4. Отсутствие электрографических изменений — у 1 (2,6%) пациента.

Наблюдение № 38 из табл. 2, мальчик

Анализ типов ФКД, локализации патологии, совпадения локализации интериктальной и иктальной активности, динамика начала ИП представлены в табл. 2.

Совпадение зон иктальной и интериктальной активности отмечалось у 16 (42%) пациентов, из них у 88% пациентов выявлялся локальный тип ИП. У 22 (58%) пациентов зоны регистрации приступной и межприступной активности не совпадали, среди них преобладали пациенты с генерализованным типом начала ИП (76%).

При обработке данных о совпадении или несо-впадении зон иктальной и интериктальной активности использовались непараметрические методы статистического анализа. Критерий χ² равен 0,0001.

Корреляции типов ФКД и начала ИП оказались следующими. У пациентов с I и III типами ФКД преобладали ЭЭГ-варианты с началом иктальной активности в виде диффузного уплощения ритмики (40 и 30% пациентов соответственно). У пациентов со II типом ФКД преобладали ЭЭГ-варианты с началом иктальной активности в виде появления локальных ритмических колебаний как самостоятельно (39%), так и после электродекремента (33%). Данные представлены в табл. 3.

Для каждого типа паттернов (см. табл. 2) с локальным и генерализованным началом оценены локализация патологии и ее распространенность (поражение одной либо нескольких смежных долей головного мозга). При генерализованном типе начала ИП у 13 пациентов наблюдалось поражение одной доли головного мозга, у 5 — поражение нескольких долей. При локальном типе начала ИП отмечалось изолированное поражение одной доли у 15 пациентов, у 5 — поражение нескольких долей.

Выраженного преобладания одного из типов активности в зависимости от локализации поражения не выявлено. Таким образом, не было доказано влияния локализации и распространенности поражения головного мозга на тип начала ИП.

Сложность определения зоны оперативного вмешательства в предоперационной диагностике эпилепсии уже неоднократно обсуждалась в литературе [3, 7, 9, 15—17]. В случае с ФКД важно подходить к решению проблемы комплексно, используя различные диагностические методы [3, 5, 9], каждый из них имеет свои ограничения. Например, диагностика ФКД на основании данных МРТ не всегда достоверна, так как размеры и локализация визуализируемой дисплазии на МРТ могут отличаться от истинных [18, 19]; в 23% случаев ФКД являются МР-негативными (преимущественно при ФКД I типа) [5, 20]. Большой вклад в определение локализации и объема патологии вносит ВЭМ. Однако интерпретация интериктальных данных сложна и не всегда однозначна. По данным литературы [21, 22], у пациентов с медиальной затылочной эпилепсией, медиальной лобной эпилепсией на ЭЭГ могут проявляться билатеральные, генерализованные эпилептиформные разряды и контралатерально возникающая интериктальная эпилептиформная активность. У пациентов с височной эпилепсией в 30% случаев интериктальная эпилептиформная активность на ЭЭГ может проявляться битемпорально, при этом зона начала ИП обычно латерализована [23]. Также, согласно данным литературы [22, 24], интериктальная эпилептиформная активность на ЭЭГ вообще может не регистрироваться примерно у 10% пациентов с височной и у 1/3 пациентов с лобной эпилепсией во время проведения длительного ВЭМ. Данные литературы подтверждают тот факт, что интериктальная активность на ВЭМ более распространена, чем зона начала ИП.

Для успешного хирургического лечения крайне важна точная локализация зоны «запуска» приступа. Однако часто при отсутствии внешних клинических проявлений приступа отмечаются разряды эпилептиформной активности и, наоборот, при появлении первых клинических изменений отсутствуют ЭЭГ-корреляты. Изменения биопотенциалов на ЭЭГ могут быть не видны вследствие выраженного проявления артефактов. Могут возникать сложности интерпретации начала клинических событий из-за особенностей поведения в детском возрасте [2, 7, 14].

Около 2/3 поверхности коры больших полушарий располагается в глубине борозд, и диполь разряда не всегда проецируется на скальп. Зона «запуска» приступа может локализоваться в медиально-височной, орбито-фронтальной области, межполушарном регионе на большом удалении от места регистрации потенциалов со скальповых электродов. В результате начало ИП не фиксируется, а удается зарегистрировать лишь момент его проецирования на скальп. При этом известно, что наиболее надежными иктальными ЭЭГ-проявлениями могут считаться изменения биопотенциалов ЭЭГ перед началом или совпадающие с началом клинического приступа. Пространственное распространение иктальной активности может вовлекать различные, в том числе отдаленные, зоны головного мозга [25].

В литературе [14] уже описывались варианты начала ИП при различных патологиях. Во внимание принимались в основном морфологические и частотные характеристики биопотенциалов (ритмическое изменение частоты в тета-дельта-альфа-диапазоне, появление ритмических спайков, комплексов спайк—волна, высокочастотной активности). Проводился анализ различных типов паттернов скальповой ЭЭГ и электрокортикограмм при ФКД [3, 26]. Однако до настоящего времени нет стандартов определения преиктальной, иктальной и постиктальной активности, и, как следствие, возникают сложности их разграничения [14].

В настоящем исследовании важная роль в оценке проявлений эпилептиформной активности отводится характерным особенностям начала ИП и эволюции ритмики во времени. Нами были выделены 2 типа и 6 вариантов сочетаний изменений корковой ритмики.

У большинства пациентов со II типом ФКД выявлен вариант начала ИП с появлением на ЭЭГ локальных ритмических колебаний, а у пациентов с I и III типами ФКД — в виде диффузного уплощения ритмики, что подтверждается данными инвазивных исследований [27]. ФКД II типа характеризуется более выраженными изменениями архитектоники коры, что является причиной активных процессов эпилептогенеза и, как следствие, приводит к появлению ритмической эпилептиформной активности.

Преобладание пациентов с отсутствием совпадения зон интериктальной и иктальной активности, по-видимому, может являться следствием детского возраста пациентов. У детей наблюдаются более широкая распространенность интериктальной активности и диффузное начало ИП, в структуре которого часто отсутствуют региональные акценты, вероятно, вследствие быстрой генерализации ИП [11, 12].

Нами выделены два типа начала ИП на ЭЭГ у детей с ФКД: генерализованный и локальный. Показано, что совпадение зон проявления иктальной и интериктальной активности на ЭЭГ чаще выявляется у пациентов с локальным типом начала И.П. Выявлены корреляции типов ФКД с характерными проявлениями начала ИП: локальный тип начала ИП чаще наблюдается при ФКД II типа, тогда как генерализованный тип — при ФКД I и III типов. Не удалось выявить специфичности проявления типа начала ИП в зависимости от локализации и распространенности поражения головного мозга.

Данные о типах начала ИП могут быть использованы в прехирургическом обследовании пациентов с симптоматической эпилепсией с целью предположения гистологического диагноза и определения дальнейшей тактики лечения. В следующих работах планируется сопоставить данные о конкордантности локализации иктальной и интериктальной активности с исходами хирургического лечения пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: MKorsakova@nsi.ru

Cтатья посвящена особенностям иктальной и интериктальной активности на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) у детей с фокальными кортикальными дисплазиями (ФКД). Актуальность данной темы определяется распространенностью пороков развития коры головного мозга у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией. Целью предоперационного обследования при хирургическом лечении эпилепсии является локализация эпилептогенной зоны, ответственной за генерацию приступов. Считается, что наиболее близко к эпилептогенной зоне расположена зона начала приступа. В связи с этим ключевыми методиками обследования являются электрофизиологические исследования (видео-ЭЭГ-мониторинг с регистрацией приступов, при его неинформативности — инвазивный мониторинг). Однако на данный момент не существует единого стандарта относительно того, какую биоэлектрическую активность следует считать началом иктального паттерна. Цель настоящей работы — изучение электрографических паттернов начала приступа, их взаимосвязи с патоморфологическими изменениями коры головного мозга, а также конкордантности иктальной и интериктальной активности на ЭЭГ у пациентов с ФКД. Авторами проведен ретроспективный анализ 38 пациентов с ФКД в возрасте от 6 мес до 15 лет, прошедших хирургическое лечение фармакорезистентной эпилепсии в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко». На основании собранного материала было выделено 6 вариантов ЭЭГ-паттернов начала приступа. Авторами показано, что совпадение локализации иктальной и интериктальной активности чаще выявляется у пациентов с локальным началом приступа. У пациентов с ФКД II типа чаще регистрировались варианты с локальным началом иктального паттерна. У пациентов с I и III типами ФКД преобладали приступы с генерализованным началом иктального паттерна. Приблизительно у половины пациентов была зарегистрирована распространенная активность в начале приступа, что может свидетельствовать о склонности к быстрому распространению и генерализации иктальной активности, характерной для данной группы пациентов.

М.В. Александров (Санкт-Петербур)