ПЭТ с С-метионином в оценке поражений головного мозга у больных с глиальными опухолями после комбинированного лечения

Авторы:
  • Т. Ю. Скворцова
    ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург, Россия
  • А. Ф. Гурчин
    ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург, Россия
  • Ж. И. Савинцева
    ФГБУН «Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой» РАН, Санкт-Петербург, Россия
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(2): 27-36
Просмотрено: 1858 Скачано: 94

Основными диагностическими вопросами, возникающими при мониторинге лечения больных с церебральными глиомами, являются раннее выявление продолженного роста опухоли (ПРО) и его надежное разграничение с изменениями мозга, обусловленными побочными эффектами адъювантного лечения. Низкая специфичность традиционной магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением (КУ) побуждает дополнять стандартное исследование другими методиками, направленными на раскрытие природы структурного поражения головного мозга [1]. В области функциональной нейровизуализации для этой цели используется позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или ПЭТ, совмещенная с мультиспиральной компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), с радиофармпрепаратом (РФП) класса аминокислот [2, 3]. В предыдущих исследованиях нами были выделены основные виды поражения мозга после комбинированного лечения церебральных глиом: 1) рецидив опухоли, 2) лучевое поражение головного мозга (ЛПГМ), 3) сочетанный процесс, включающий опухолевый компонент различной пролиферативной активности и лучевой патоморфоз ткани, и разработана их ПЭТ-семиотика [4]. Накопленный опыт указывает на широкий разброс количественных величин уровня захвата 11С-метионина даже в пределах одного патологического процесса. Традиционный подход учитывает только пороговое значение индекса накопления (ИН) РФП для вычисления чувствительности и специфичности метода в диагностике рецидива опухоли, что создает объективные трудности трактовки индивидуальных наблюдений [5]. Изучение патологических процессов в пределах выделенных интервалов интенсивности захвата 11С-метионина позволит детализировать паттерны нарушений транспорта аминокислот при прогрессировании опухоли.

Цель исследования — определение информативности ПЭТ/КТ (ПЭТ) с 11С-метионином в диагностике продолженного роста церебральной глиомы при помощи ROC-анализа, а также сравнение относительных частот трех видов поражений мозга при разных значениях ИН 11С-метионина.

Материал и методы

Для решения поставленной задачи в базе нашей лаборатории были идентифицированы ПЭТ или ПЭТ/КТ-исследования с 11С-метионином, проведенные с 2005 по 2017 г. у больных с подозрением на ПРО. Критериями отбора были возраст больного от 15 лет и старше, верифицированный диагноз глиальной опухоли головного мозга, проведение комплексного лечения с использованием лучевой терапии, а также выявление при динамическом МРТ-контроле нарастающего структурного поражения мозга в виде появления или прогрессирования контрастного усиления в ложе опухоли или в других областях. Для исключения больных с псевдопрогрессией срок после окончания облучения должен был превышать 3 мес. Были отобраны 318 больных, у которых диагноз был подтвержден гистологическими результатами, данными динамического клинико-лучевого наблюдения либо комплексного лучевого обследования. Кроме того, в выборку включены 6 больных с подозрением на радиоиндуцированную опухоль головного мозга после комбинированного лечения экстракраниальных новообразований мягких тканей головы или эмболизации и облучения артериовенозной мальформации (АВМ). Таким образом, анализируемая группа составила 324 больных в возрасте от 15 до 74 лет. Общая характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика больных Примечание. ЛТ — лучевая терапия, ХТ — химиотерапия, СТБ — стереотаксическая биопсия.
Всего выполнено 1167 ПЭТ-исследований, от 1 до 16 на одного больного (медиана — 3).

В выборку были включены ПЭТ-исследования, выполненные в нашей лаборатории на протяжении более чем 10 лет. До 2009 г. использовался позитронно-эмиссионный томограф Scanditronix PC2048 (Швеция), предназначенный для сканирования головы. В настоящее время используется гибридная система ПЭТ/КТ GeminiTF Base производства фирмы «Philips», которая включает позитронно-эмиссионный томограф, совмещенный с 16-спиральным рентгеновским компьютерным томографом.

На первом этапе проводилась КТ в низкодозном режиме, данные которой использовались для коррекции гамма-квантов на аттенюацию, а также для привязки метаболических изменений к анатомическим структурам посредством программного совмещения результатов обоих методов. Обследование начиналось через 10 мин после введения 6—12 мКи 11С-метионина. Продолжительность сканирования составляла от 20 мин при моно-ПЭТ с сокращением времени сканирования до 10 мин при ПЭТ/КТ.

Анализ результатов проводился на рабочих станциях томографов. Для углубленного анализа результатов ПЭТ/КТ использовано дополнительное программное обеспечение Philips IntelliSpace Portal, которое давало возможность компьютерного совмещения данных ПЭТ и МРТ, что при необходимости и технической возможности использовалось для определения соответствия нарушений захвата 11С-метионина фокусам контрастирования на МРТ. Количественный анализ заключался в определении ИН 11С-метионина, который вычисляли путем деления концентрации РФП в области интереса на величину активности в референсном участке. Область интереса диаметром 8—10 мм очерчивалась в месте максимального накопления РФП в патологическом очаге, а референсный участок устанавливался путем копирования области интереса в кору контралатерального полушария большого мозга.

Радиофармпрепарат L-метил-11С-метионин (11С-метионин) получали в радиохимической лаборатории института on-line 11C-метилированием L-гомоцистеинтиолактона гидрохлорида (лактона) на картридже c сорбентом для твердофазной экстракции tС18 по ранее описанной методике [6]. Синтез 11C-метионина осуществлялся на полностью автоматизированном модуле, сконструированном в ИМЧ РАН.

Верификация ПЭТ-результатов. Окончательный диагноз базировался на анализе гистологического материала после повторной операции (n=101), результатах динамического МРТ и ПЭТ-контроля (n=200) и на совокупности данных МРТ и ПЭТ (n=23). На основе этих данных выделено три варианта поражения мозга после комбинированной терапии: ПРО, ЛПГМ и сочетание опухоли и лучевого патоморфоза ткани.

ПРО был подтвержден при наличии следующих критериев: гистологической идентификации после резекции или биопсии; увеличении очага повышенного захвата 11С-метионина и КУ при ближайшем динамическом контроле; эффективности повторного противоопухолевого лечения, в частности повторного облучения; полном соответствии отрицательной динамики радиологической картины поражения его высокой метаболической активности при однократном исследовании.

Диагноз ЛПГМ лишь в единичных случаях был верифицирован гистологически после хирургической ревизии. При гистологическом исследовании наблюдались обширные зоны некроза, мозговая ткань с астроцитарным глиозом, лимфоидной инфильтрацией, гиалинизированные сосуды без убедительных участков опухолевой ткани. В большинстве случаев диагноз установлен по результатам динамического контроля на основании отсутствия явного опухолевого фрагмента на бесконтрастной МРТ и стабильно низкой метаболической активности поражения при наблюдении не менее 6 мес при глиомах III—IV степени злокачественности и не менее 12 мес при глиомах I—II степени. Радиологическая картина на начальном этапе наблюдения характеризовалась как постепенным регрессом контрастирования, так и его нарастанием, но с обязательной последующей стабилизацией или уменьшением вплоть до полного исчезновения. В процессе контроля больные продолжали ранее начатую химиотерапию либо находились на динамическом наблюдении с добавлением кортикостероидной терапии. У 10 больных в терапии был использован бевацизумаб. Частичный или полный регресс КУ при использовании бевацизумаба в режиме монотерапии (в случае недостаточной эффективности кортикостероидной терапии) не противоречил представлению о лучевом некрозе в случае длительной ремиссии заболевания после отмены таргетной терапии и стабильно негативном результате ПЭТ в зоне интереса.

Поражения расценивались как сочетание опухоли и радионекроза при патоморфологическом подтверждении диагноза или на основе анализа клинической, радиологической и метаболической динамики заболевания. Типичная характеристика образцов ткани при гистологическом исследовании включала лучевой патоморфоз ткани (фиброз, обширные некрозы, хроническое воспаление, обызвествление) и участки глиальной опухоли с полиморфизмом ядер и клеток. Сочетанные поражения предполагали визуализацию опухолевого компонента глиомы на МРТ (без КУ или с КУ), характеризующегося в подавляющем большинстве наблюдений повышенным захватом 11С-метионина при ПЭТ.

Дополнительно для проведения ROC-анализа все церебральные очаги были разделены на 2 группы: ПРО и отсутствие ПРО. Из сочетанных поражений 6 очагов были классифицированы как ПРО на основании гистологического анализа после повторной операции, который выявил глиому с обширными постлучевыми некрозами, при этом у 4 больных в опухолевых клетках дополнительный анализ установил экспрессию антигена Ki-67 выше 5%. Остальная часть сочетанных поражений была отнесена к стабильному заболеванию в виде остатка опухоли и ЛПГМ в ее структуре или краевом участке. Отсутствие прогрессии опухолевого роста должно было подтверждаться последующими ПЭТ и МРТ-исследованиями в течение 6 мес и более, при которых метаболическая и радиологическая характеристики поражения оставались стабильными или имели тенденцию к регрессу.

Статистический анализ включал описательную статистику для всех переменных и непараметрические критерии сравнения групп. Для выяснения диагностической информативности ИН 11С-метионина в диагностике продолженного роста глиомы использован ROC-анализ. Обработка данных осуществлялась при помощи программ Statistica 10 и MedCalc 12.3.0.0.

Результаты и обсуждение

Анализу подверглись 326 контрастно-позитивных очагов у 324 больных, так как у 2 больных выявленные очаги в разных полушариях большого мозга рассматривались раздельно вследствие их разного генеза. Согласно заключительному диагнозу все поражения были разделены на три основные группы:

1) ПРО — 150 (46%) очагов;

2) ЛПГМ — 90 (28%) очагов;

3) сочетание опухоли и лучевого поражения — 86 (26%) очагов.

Описательная статистика интенсивности захвата РФП в трех группах церебральной патологии представлена в табл. 2.

Таблица 2. ИН 11С-метионина в трех группах поражений головного мозга

Как видно из табл. 2, низкие значения ИН 11С-метионина были характерны для ЛПГМ, высокие — для ПРО. Сочетанные поражения занимали промежуточную позицию. Различия И.Н. между тремя группами поражений мозга были статистически значимыми (p=0,0001, Kruskal—Wallis test).

Для определения информативности ИН 11С-метионина в диагностике ПРО был проведен ROC-анализ как для всей выборки, так и для больных с глиальными опухолями, т. е. были исключены больные с АВМ и экстракраниальной опухолью. Индекс накопления 11С-метионина выше 1,88 оказался оптимальной пороговой величиной для разграничения между ПРО и стабильным заболеванием (рис. 1, а).

Рис. 1. ROC-анализ индекса накопления 11С-метионина для дифференциации продолженного роста опухоли и стабильного опухолевого процесса. а — все пациенты; б — только больные с глиомами. ADC (area under curve) — площадь под кривой.
При анализе больных с глиомами оптимальное пороговое значение ИН 11С-метионина опустилось до 1,70 при соответствующей коррекции показателей информативности (см. рис. 1, б). При изменении порогового значения ИН закономерно менялись и показатели чувствительности и специфичности: при уменьшении значения ИН возрастала чувствительность теста при одновременном снижении его специфичности (табл. 3).
Таблица 3. Показатели информативности ПЭТ при различных пороговых величинах ИН 11C-метионина

Анализ ИН 11С-метионина в трех группах церебральных поражений

Для детального представления об индивидуальных особенностях захвата 11С-метионина в участках поражения мозга после комбинированной терапии церебральной глиомы все значения ИН были сгруппированы в 4 интервала с учетом результата ROC-анализа. В каждом из выделенных интервалов были вычислены относительные частоты трех возможных вариантов церебральной патологии (табл. 4).

Таблица 4. Относительная частота трех видов поражения головного мозга в четырех интервалах значений ИН 11С-метионина
Выявленные различия в частоте трех видов церебральной патологии в зависимости от величины метаболического индекса были статистически значимы (p=0,0001, Person Chi-square test). Как следует из табл. 4, при негативном накоплении 11С-метионина в 92% случаев феномен контрастирования на МРТ имел лучевой генез. В 1 случае начального ПРО уровень захвата РФП не был повышен. При сочетанной патологии негативный уровень захвата РФП в остаточном кистозно-солидном компоненте глиомы указывал на полный метаболический ответ опухоли на лечение. ИН в интервале 1,2—1,6 в 75% наблюдений характеризовал либо сочетание глиомы с радионекрозом, либо лучевое поражение, но мог быть сопряжен и с начальной прогрессией глиомы. ИН в интервале 1,6—1,9 оставался типичным для сочетанной патологии, однако до 40% очагов оказались отнесенными к ПРО. Интересно, что все лучевые некрозы после облучения АВМ и экстракраниальной опухоли, т. е. не имеющие опухолевого субстрата, характеризовались повышенной фиксацией 11С-метионина с ИН выше 1,5. К ПРО были отнесены 93% очагов с ИН выше 1,9, а при сочетанной патологии опухолевый компонент отличался высокой метаболической активностью, что также расценивалось как прогрессирование опухоли.

При разделении выборки на две группы — прогрессирующее или стабильное заболевание — был получен похожий результат с небольшими отличиями за счет вариабельности окончательной классификации сочетанных поражений (рис. 2).

Рис. 2. Частота обнаружения прогрессии опухоли или ее контроля в зависимости от интервала ИН 11С-метионина.
Примеры неоднозначного результата ПЭТ/КТ представлены на рис. 3 и 4.
Рис. 4. Лучевое поражение левого полушария мозжечка. На МРТ через 12 мес после удаления и лучевой терапии астроцитомы II степени злокачественности левого полушария мозжечка появилось контрастирование в зоне операции (а). При ПЭТ обнаружен очаг повышенного накопления 11С-метионина (ИН=1,5) той же локализации, что не позволяло уверенно исключить опухолевый рост (б, стрелка). При контрольных исследованиях через 4 мес установлены частичный регресс КУ (в) и начальное снижение интенсивности захвата РФП (ИН=1,3) (г). Результаты динамического наблюдения подтверждают лучевой генез изменений и отсутствие опухолевой прогрессии.
Рис. 3. Продолженный рост анапластической астроцитомы левой теменной доли. У 60-летней женщины через 25 мес после удаления и химио- и лучевой терапии анапластической астроцитомы левой теменной доли в стенке послеоперационной кисты появился мелкий очаг КУ (а). При ПЭТ установлена кайма слегка повышенного накопления 11С-метионина (ИН=1,1), указывающая на низкую метаболическую активность остатка опухоли, что более характерно для лучевого поражения (б, стрелка). Через 6 мес наблюдения выявлены увеличение зоны контрастирования на МРТ (в) и появление очага высокого накопления 11С-метионина (ИН=2,1) той же локализации, что выявлена при ПЭТ (г). С учетом результатов наблюдения отрицательная радиологическая динамика обусловлена продолженным ростом опухоли.

Таким образом, проведенное исследование показало особенности дифференциальной ПЭТ-диагностики с 11С-метионином между продолженным ростом церебральной глиомы и изменениями мозга, вызванными побочными эффектами противоопухолевой терапии. Площадь под кривой при ROC-анализе, равная 0,913, свидетельствует о высокой диагностической информативности ПЭТ. Однако метод характеризуется относительно невысокой чувствительностью. Иными словами, существенная часть рецидивных глиом, особенно в начальный период возобновления их роста, имеет более низкий захват 11С-метионина. Этот факт послужил отправной точкой для более детального анализа интенсивности захвата 11С-метионина в рецидивных глиомах и иных поражениях головного мозга, развивающихся после комбинированного противоопухолевого лечения. Как и ожидалось, при отсутствии повышенного накопления РФП, соответственно нарастающему или появившемуся контрастированию на МРТ, наиболее вероятным был постлучевой генез отрицательной радиологической картины. В свою очередь, при той же картине прогрессирования церебрального поражения по данным МРТ визуализация очага повышенного захвата РФП с ИН выше 1,9 свидетельствовала о возобновлении опухолевого роста. Эти очевидные различия ПЭТ-семиотики ПРО и ЛПГМ позволяют достоверно их дифференцировать в случае типичных проявлений. Однако обоим видам поражений свойственна определенная вариабельность метаболической характеристики, а дополнительные сложности в интерпретацию вносит сочетанная патология. Частое одновременное сосуществование опухолевых клеток или даже ПРО и лучевого некроза постоянно упоминается при гистологических исследованиях [7—9]. В этих случаях оба субкомпонента патологического процесса оказывают влияние на интенсивность накопления 11С-метионина и его пространственное распределение в структуре патологического очага. При ПЭТ-исследовании остаточный опухолевый субкомпонент обычно характеризовался умеренно повышенным захватом РФП, т. е. в случае сочетанной патологии захват РФП крайне редко был негативным. Анализ показал, что именно такое умеренно повышенное накопление 11С-метионина в зоне интереса может иметь разный генез. При слегка повышенном ИН 11С-метионина в интервале 1,2—1,6 подавляющее большинство очагов было связано с развитием побочного эффекта проведенного лечения либо с опухолевой тканью без пролиферативной активности. Тем не менее почти ¼ очагов в этом интервале было представлено растущей опухолью. Такой невысокий захват 11С-метионина мог наблюдаться при малых размерах рецидивной глиомы, что частично может быть обусловлено как ранней диагностикой на этапе начальной активизации опухоли, так и влиянием частичного объемного эффекта. Редким вариантом было развитие продолженного роста глиомы с преобладанием некротического компонента и, вероятно, низкой плотностью опухолевых клеток. Сложным для интерпретации может быть кольцевидный паттерн повышенного захвата 11С-метионина с ИН около 1,6, наблюдающийся как при прогрессии опухоли с преобладанием некротического компонента, так и при развитии радионекроза в опухоли. В случае резекции образцы ткани обычно демонстрируют достаточно пеструю гистологическую картину с фрагментами измененной мозговой ткани, участками опухоли и некрозами. Даже гистологический материал не всегда позволяет уверенно судить о вкладе того или иного субкомпонента в клиническую картину заболевания и его прогноз [10]. Однако наличие опухолевых клеток обычно склоняет к диагнозу ПРО. Существенную помощь могут оказать оценка пролиферативной активности опухолевых клеток, а также анализ дальнейшего течения заболевания. Наиболее сложным для трактовки результата однократного исследования представляется повышенный захват РФП в интервале ИН 1,6—1,9, при котором пропорции рецидивов опухоли и сочетаний остаточной опухолевой ткани с радионекрозом существенно не различались. Исходя из нашего опыта, предлагаем два основных пути решения диагностической дилеммы при такой ПЭТ-картине:

1. Повторное ПЭТ/КТ-исследование через 1—3 мес в зависимости от гистологической структуры глиомы: в случае роста опухоли ожидается увеличение ИН 11С-метионина и размера метаболической аномалии.

2. Комплементарное выполнение перфузионного исследования при КТ или МРТ. Анализ показателей локальной гемодинамики в зоне интереса способствует более точной трактовке генеза поражения.

Проведенный анализ установил, что высокий захват 11С-метионина с ИН более 1,9 соответственно очагу контрастирования на МРТ является высокоспецифичным показателем продолженного роста глиомы при ПЭТ/КТ-исследовании. Вместе с тем около 1/3 рецидивных глиом отличались более низкой фиксацией РФП. При пограничных значениях ИН 11С-метионина целесообразно прибегнуть к контрольным МРТ- и ПЭТ-исследованиям в ближайшие сроки или воспользоваться дополнительными радиологическими технологиями оценки патоморфологии поражения мозга.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Т.С.

Сбор и обработка материала — А.Г., Ж.С., Т.С.

Статистическая обработка — Т.С.

Написание текста — Т.С.

Редактирование — А.Г., Ж.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: tanya@ihb.spb.ru

Литература

Комментарий

Статья Т.Ю. Скворцовой и соавт. посвящена актуальной проблеме в лечении опухолей головного мозга, которая интересна как нейрохирургам и неврологам, так и специалистам, работающим в области нейровизуализации. Актуальность дифференциальной диагностики продолженного роста опухолей головного мозга и постлучевых реакций очевидна. В клинической практике с определенной последовательностью, зависимой от внедряемого диагностического метода, предпринимаются попытки поиска адекватных технологий в проведении данного дифференциального диагноза. Хорошо известны публикации, посвященные применению методов МР- и КТ-перфузии как наиболее распространенных и доступных в клинике [1]. В ходе таких исследований разрабатываются и предлагаются качественные, полуколичественные и количественные пороговые значения различных цифровых показателей, которые с различной степенью специфичности и точности описывают те или иные патологические изменения. В данной работе авторы аппелируют к методу диагностики (ПЭТ-КТ с метионином), который относится к радиологическим технологиям, требующим применения комплекса методов и специализированного оборудования для выработки и производства радиофармпрепаратов, и потому до сих пор остается менее распространенным по сравнению с КТ и МРТ, но, без всякого сомнения, обладающим уникальными свойствами, недоступными для упомянутых выше технологий, особенно в области дифференциальной диагностики опухолевого роста и лучевого некроза. Авторами накоплен и обработан уникальный по количеству и качеству клинический материал — 1167 ПЭТ-КТ-исследований с метионином, выполненных у 324 пациентов. Проведен всесторонний статистический анализ полученных результатов с оценкой специфичности и чувствительности выбранных пороговых значений индекса накопления радиофармпрепарата, что позволило дифференцировать продолженный рост от постлучевых изменений или предполагать смешанный характер (т.е. наличие опухоли и лучевой реакции) в зоне патологического контрастирования по данным предварительно выполненных МРТ.

Работа, без всякого сомнения, является актуальной и важной с клинической точки зрения. Тем не менее следует указать на ряд недостатков. В частности, авторы включили в анализ результаты исследований, которые были получены на разных аппаратах ПЭТ-КТ, без оценки и обсуждения разрешающей способности оборудования, что в некоторой мере может повлиять на конечные количественные результаты. Авторы использовали методику переноса области интереса на кору противоположного полушария мозга (как референсной зоны) с выбором очень малой области (согласно описанию — 8–10 мм), что существенно снижает соотношение сигнал/шум и также может повлиять на количественные результаты. Наиболее существенным недостатком является то, что исследователи анализировали показатели индекса накопления радиофармпрепарата, объединив в общую группу глиомы низкой (88 случаев) и высокой (99 и 127 случаев) степени злокачественности при отсутствии информации о первоначальных (т.е. дооперационных) показателях ИН в опухоли. Хорошо известно, что глиомы низкой степени злокачественности при изначально низких показателях ИН могут демонстрировать существенные вариации данного показателя в зависимости от гистологической принадлежности. Так, олигодендроглиомы обычно имеют более высокие показатели ИН метионина, чем, например, диффузно растущие астроцитомы. Вместе с тем авторы достаточно подробно обсудили как основные преимущества, так и некоторые недостатки метода ПЭТ-КТ с метионином в диагностике и разграничении продолженного роста и постлучевой реакции, предложив свой алгоритм дополнительного обследования с целью уточнения диагноза.

Работа представляет большой интерес для нейрохирургической и нейрорадиологической аудитории и позволяет использовать результаты (с учетом указанных замечаний) в клинической практике.

И.Н. Пронин (Москва)

Литература/References

1.Law M, et al. Gliomas: predicting time to progression or survival with cerebral blood volume measurements at dynamic susceptibility-weighted contrast-enhanced perfusion MR imaging. Radiology. 2008 May;247(2):490-498.

Список литературы:

  1. Jain R, Narang J, Sundgren PM, Hearshen D, Saksena S, Rock JP, Gutierrez J, Mikkelsen T. Treatment induced necrosis versus recurrent/progressing brain tumor: going beyond the boundaries of conventional morphologic imaging. J Neurooncol. 2010;100(1):17-29. https://doi.org/10.1007/s11060-010-0139-3
  2. Terakawa Y, Tsuyuguchi N, Iwai Y, Yamanaka K, Higashiyama S, Ohata K. Diagnostic accuracy of 11C-methionine PET for differentiation of recurrent brain tumors from radiation necrosis after radiotherapy. J Nucl Med. 2008;49(5):694-699. https://doi.org/10.2967/jnumed.107.048082
  3. Albert NL,Weller M, Suchorska B, Galldiks N, Soffietti R, Kim MM, la Fougère C, Pope W, Law I, Arbizu J, Chamberlain MC, Vogelbaum M, Ellingson BM, Tonn JC. Response assessment in neurooncology working group and European association for neuro-oncology recommendations for the clinical use of PET imaging in gliomas. Neuro-Oncology. 2016;18(9):1199-1208. https://doi.org/10.1093/neuonc/now058
  4. Скворцова Т.Ю., Бродская З.Л., Гурчин А.Ф., Савинцева Ж.И. Диагностическая точность ПЭТ с 11С-метионином в разграничении продолженного роста первичных церебральных опухолей и лучевых поражений головного мозга. Медицинская визуализация. 2011;6:80-92.
  5. Nihashi TU, Dahabreh U, Terasawa T. Diagnostic accuracy of PET for recurrent glioma diagnosis: a meta-analysis. AJNR Am J Neurorad. 2013;34(5):944-950. https://doi.org/10.3174/ajnr.A3324
  6. Гомзина Н.А., Кузнецова О.Ф. Получение [11С-метил]-L-метионина высокой энантиомерной чистоты путем «on-line» 11С-метилирования L-гомоцистеинтиолактон гидрохлорида. Биоорганическая химия. 2011;37(2):216-222. https://doi.org/10.1134/S1068162011020051
  7. Forsyth PA, Kelly PJ, Cascino TL, Scheithauer BW, Shaw EG, Dinapoli RP. Radiation necrosis or glioma recurrence: is computer-assisted stereotactic biopsy useful? J Neurosurg. 1995;82(3):436-444. https://doi.org/10.3171/jns.1995.82.3.0436
  8. Hu LS, Eschbacher JM, Heiserman JE, Dueck AC, Shapiro WR, Liu S, Karis JP, Smith KA, Coons SW, Nakaji P, Stetzler RF, Feuerstein BG, Debbins J, Baxter LC. Reevaluating the imaging definition of tumor progression: perfusion MRI quantifies recurrent glioblastoma tumor fraction, pseudoprogresion and radiation necrosis to predict survival. Neuro Oncol. 2012;14(7):919-930. https://doi.org/10.1093/neuonc/nos112
  9. McGirt MJ, Bulsara KR, Cummings TJ, New KC, Little KM, Friedman HS, Friedman AH. Prognostic value of magnetic resonance imaging guided stereotactic biopsy in the evaluation of recurrent malignant astrocytoma compared with lesion due to radiation effects. J Neurosurg. 2003;98(1):14-20. https://doi.org/10.3171/jns.2003.98.1.0014
  10. Tihan T, Barletta J, Parney I, Lamborn K, Sneed PK, Chang S. Prognostic value of detecting recurrent glioblastoma multiforme in surgical specimens from patients after radiotherapy: should pathology evaluation after treatment decisions? Hum Pathol. 2006;37(3):272-282. https://doi.org/10.1016/j.humpath.2005.11.010