Список сокращений

ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав

ВСА — внутренняя сонная артерия

ПМА — передняя мозговая артерия

ПСА — передняя соединительная артерия

ПЧЯ — передняя черепная ямка

ОЗД — орбитозигоматический доступ

СЧЯ — средняя черепная ямка

Орбитозигоматический доступ (ОЗД) разработан более 30 лет назад и в настоящее время рутинно используется в нейрохирургической практике. С его помощью можно осуществить подход к ПЧЯ, СЧЯ, верхним отделам ската, орбите, подвисочной и крылонебной ямкам, верхушке пирамиды височной кости и области вырезки намета мозжечка. В настоящее время предложено множество вариантов и модификаций ОЗД.

При анализе литературы по поисковым словам «orbitozygomatic», «supraorbital approach», «orbital osteotomy» нами не было обнаружено работ, посвященных сравнению всех вариантов ОЗД между собой. Не разработаны показания для выбора варианта доступа в зависимости от конкретной локализации патологического процесса.

В настоящем обзоре мы сочли необходимым привести краткие сведения о существующих модификациях ОЗД. Интересующиеся деталями и схемами смогут найти их в первоисточниках.

Н. Cushing [1] в 1900 г. предложил выпиливать скуловую дугу для осуществления доступа к тройничному узлу. L. McArthur [2] в 1912 г. и Сh. Frazier [3] в 1913 г. описали супраорбитальный доступ с резекцией края орбиты для подхода к опухоли гипофиза. Этот доступ стал популярен после предложения М. Yasargil [4] использовать его для клипирования аневризм ПСА. В 1967 г. Л. Карагезов [5] предложил доступ к глазнице и контралатеральным медиобазальным структурам, при котором в костно-пластический лоскут входила большая часть верхней и наружной стенок орбиты. Доступ оказался технически сложным и распространения не получил. J. Jane и соавт. [6] в 1982 г. предложили формировать супраорбитальный лоскут вместе с краем орбиты с последующей дополнительной резекцией крыши орбиты и стали применять его при опухолях ПЧЯ, орбиты и аневризмах ПСА. Авторы подчеркивали, что данный доступ к хиазмально-селлярной области и ПМА—ПСА обеспечивает минимизацию тракции мозга.

Первый вариант, собственно ОЗД, был предложен в 1984 г. P. Pellerin и соавт. [7]. Доступ был двухлоскутным фронтоорбитозигоматическим. Из бикоронарного разреза кожи производили костно-пластическую трепанацию в лобной области с нужной стороны и вторым этапом выпиливали орбитозигоматический лоскут, включающий край орбиты, скуловой отросток лобной кости, часть тела скуловой кости и скуловую дугу. Завершающим этапом доступа была резекция чешуи височной кости и наружных отделов крыльев основной кости. В конце операции дефект предлагалось закрывать кортикальным слоем подвздошной кости. Доступ не получил широкого распространения.

В 1986 г. A. Hakuba и соавт. [8] описали однолоскутный ОЗД, более удобный в применении. После производства бикоронарного разреза кожи и диссекции мягких тканей накладывали четыре фрезевых отверстия: первое — в латеральных отделах лобной кости сразу за лобным отростком скуловой кости (ключевая точка), второе — на чешуе височной кости сразу над скуловым отростком височной кости, третье — в проекции коронарного шва на 5 см выше скуловой дуги, четвертое — на лобной кости на 5 см выше верхнего края орбиты. С помощью краниотома соединяли первое и второе, второе и третье, третье и четвертое отверстия. Затем от четвертого фрезевого отверстия выполняли пропил до середины верхнего края орбиты и соединяли этот пропил с первым фрезевым отверстием с помощью долота. Затем тело скуловой кости и скуловую дугу в ее задних отделах перепиливали осциллирующей пилой. Таким образом формировался единый лобно-височно-скуло-глазничный костный лоскут, обеспечивающий широкий доступ к структурам глазницы, основания ПЧЯ и СЧЯ. Авторы использовали этот доступ как при опухолях, так и при аневризмах виллизиева круга.

М. McDermott и соавт. [9] в 1990 г. предложили при выполнении ОЗД по A. Hakuba продолжать бикоронарный разрез кожи вниз до угла нижней челюсти и вдоль грудиноключично-сосцевидной мышцы с целью контроля сонных артерий на шее. J.-P. Lee и соавт. [10] в 1993 г. рекомендовали отказаться от бикоронарного разреза в пользу одностороннего, но также продолжать его кпереди от козелка, вдоль нижнего края нижней челюсти и заканчивать на шее. Оба эти предложения поддержки не получили, ибо известны способы контроля сонных артерий без повреждения лицевого нерва.

В 1991 г. К. Ikeda и соавт. [11] предложили сочетание однолоскутного ОЗД с темпорополярным подходом (предложенным К. Sano [12] в 1980 г. и заключающимся в максимальной резекции костных структур СЧЯ вплоть до каменистой части ВСА). Доступ распространения не получил.

В 1992 г. J. Delashaw и соавт. [13] для доступа к распространенным новообразованиям передних отделов ПЧЯ предложили расширить однолоскутный ОЗД по A. Hakuba медиально за счет формирования второго лоскута из передней стенки лобной пазухи, который, как и фронтоорбитозигоматический, в конце операции фиксировался на своем месте.

В 1987 г. О. Al-Mefty [14] предложил однолоскутный супраорбитально-птериональный доступ, при котором не выпиливалась скуловая дуга. Доступ не был собственно орбитозигоматическим, но его соединение с модификацией доступа P. Pellerin и соавт. [7] позволило Y. Taguchi и соавт. [15] в 1996 г. предложить свой вариант двухлоскутного ОЗД, не требовавший использования долота. Авторы вначале производили костно-пластическую трепанацию в лобно-височной области, затем отделяли твердую мозговую оболочку от верхней и латеральной стенок орбиты и под контролем положения краниотома относительно безопасно выпиливали орбитозигоматический костный лоскут. Сохранение целостности латеральной и верхней стенок орбиты снижало риск развития послеоперационного энофтальма.

Таким образом, в 1984—1998 гг. разрабатывались варианты и совершенствовалась техника выполнения ОЗД.

В 1998 г. J. Zabramski и соавт. [16] представили вариант двухлоскутного ОЗД, наиболее часто используемый в настоящее время.

Голова фиксируется в скобе Mayfield, ротируется на 30—60° контралатерально стороне поражения и разгибается назад так, чтобы скуловой бугор был наивысшей точкой операционного поля. Разрез кожи начинается на 1 см кпереди от козелка на уровне нижнего края скуловой дуги, продолжается вверх и кпереди, загибаясь по дуге, и заканчивается в точке пересечения зоны роста волос контралатеральной среднезрачковой линией (рис. 1).

Кожно-апоневротический лоскут отсепаровывают кпереди, при этом выполняются субфасциальная диссекция височной фасции и субпериостальная диссекция надкостницы в лобной области. Глубокую височную фасцию отсекают в месте ее прикрепления к скуловой дуге и отсепаровывают вместе с надкостницей, покрывающей скуловую кость и скуловые отростки лобной и височной костей (рис. 2).

Височная мышца рассекается с оставлением фасциальной манжетки шириной 7—10 мм у места прикрепления к верхней височной линии, отделяется от кости с использованием техники ретроградной диссекции по S. Oikawa. Данный прием заключается в рассечении височной мышцы вдоль кожного разреза и отделении ее распатором от кости по ходу мышечных волокон снизу вверх, начиная ниже нижней височной линии [17]. С целью уменьшения вероятности атрофии мышцы при выполнении ее диссекции нежелательно использовать монополярную коагуляцию. Затем, начиная с латерального края орбитальной дуги, периорбита отсепаровывается от верхней и латеральной стенок орбиты. Таким образом, скуловая кость и весь орбитальный край получаются полностью открытыми.

Первым этапом выполняют птериональную краниотомию. Затем производят небольшую резекцию переднелатеральных отделов основания СЧЯ, это обеспечивает пространство для осциллирующей пилы при пропиле латеральной стенки орбиты.

Выпиливание скулоглазничного комплекса производят осциллирующей пилой из 6 пропилов. Первый пропил выполняется у корня скуловой дуги. Второй пропил начинается от нижнелатерального края скуловой кости и доходит до точки, расположенной сразу выше места скулового бугра. Третий пропил начинается от места окончания второго, продолжается кпереди до латерального края орбиты, затем проходит через латеральную стенку орбиты до нижней глазничной щели. Четвертый пропил проходит через верхний глазничный край и крышу глазницы. В большинстве случаев он начинается на 1—2 мм латеральнее супраорбитального канала, идет кзади на 3,5—4,0 см по крыше орбиты до верхнелатеральной части верхней глазничной щели. Пятый и шестой пропилы соединяют верхнюю и нижнюю глазничные щели (рис. 3, а,

После выполнения основного этапа операции скулоглазничный и лобно-височный лоскуты фиксируются с помощью мини-пластин.

При выполнении ОЗД данным способом сохраняются крыша и латеральная стенки орбиты, что в конце операции позволяет восстановить контуры лицевого скелета. При этом нет необходимости в дополнительной реконструкции костных структур для предупреждения энофтальма.

Сохранение функции лицевого нерва. Лобно-височная ветвь лицевого нерва проходит в толще наружного листка фасции височной мышцы. Повреждение этой ветви при мобилизации мягких тканей ведет к параличу лобных мимических мышц на своей стороне. Т. Spiriev и соавт. [18] в 2015 г. предложили два варианта диссекции наружного листка фасции височной мышцы: интерфасциальный и субфасциальный. При интерфасциальной диссекции разрез поверхностной височной фасции производили в косом направлении от начала верхней височной линии до корня скуловой дуги и затем смещали поверхностную височную фасцию со слоем межфасциальной клетчатки книзу. Субфасциальная диссекция — отделение поверхностной и глубокой мышечных фасций с межфасциальным жиром — признана авторами более простой и безопасной. Преимущество последней тактики обосновано A. Tayebi Meybodi и соавт. [19] в 2017 г. на 15 анатомических препаратах.

Транспозиция височной мышцы. Для выполнения однолоскутного ОЗД Т. Shigeno и соавт. [20] в 1999 г. предложили отделять височную мышцу от кости и проводить ее под скуловой дугой. Отрицательной стороной этого приема является нарушение кровоснабжения височной мышцы и скуловой дуги, что может привести к атрофии мышцы и даже к резорбции скуловой дуги. Альтернативой этому приему может быть выпиливание скуловой дуги, как при трехлоскутном ОЗД, предложенном A. Campero и соавт. [21] в 2010 г.

Уточнение положения ключевой точки. S. Shimizu и соавт. [22] в 2005 г. в результате анатомического исследования 10 черепов показали, что при наложении фрезевого отверстия на лобно-клиновидном шве в 5 мм кзади от места соединения лобной, скуловой и основной костей в 75% случаев удалось попасть и в ПЧЯ, и в полость глазницы, а в 25% случаев — только в глазницу. В 2010 г. R. Tubbs и соавт. [23] сообщили о результатах аналогичного исследования 50 черепов (100 сторон) и рекомендовали накладывать отверстие на 6,8 мм выше и 4,5 мм кзади от лобно-скулового шва.

Определение проекции нижней глазничной щели. Это практически невозможно без интраоперационной навигации по причине отсутствия анатомических ориентиров. Для определения проекции переднелатеральных отделов нижней глазничной щели предлагалось использовать скулолицевое отверстие. В анатомическом исследовании 51 черепа (102 стороны) С. Martins и соавт. [24] показали значительную вариабельность этой анатомической структуры и не рекомендовали использовать ее в качестве ориентира.

Минимизация хирургической травмы. С целью предупреждения повреждения содержимого орбиты J. Ruzevick и соавт. [25] предложили вместо осциллирующей пилы использовать для выпиливания скулоглазничного комплекса ультразвуковой костный скальпель.

С момента публикации J. Zabramski [16] предложено большое число модификаций двухлоскутного ОЗД. Какая-либо их классификация в литературе не представлена.

Модификация Т. Kodera. В анатомической работе, выполненной на 11 головах, Т. Kodera и соавт. [26] в 2017 г. предложили при формировании скулоглазничного комплекса вместо пятого и шестого пропилов по Zabramski выполнять только один пропил между латеральными отделами верхней и нижней глазничных щелей.

Модификация F. Guerrero Jazo [27]. Экзотический вариант двухлоскутного ОЗД с включением в скулоорбитальный комплекс нижнечелюстной ямки височной кости, в которой после лобно-височной краниотомии с транспозицией височной мышцы по Т. Shigeno [20] и экзартикуляции нижней челюсти из ВНЧС накладывается фрезевое отверстие. Примечательно, что автор назвал это место «ключевой точкой Guerrero». Из этой точки выпиливается комплекс, включающий латеральные отделы СЧЯ, скуловой отросток височной кости, часть тела скуловой кости, скуловой отросток лобной кости, латеральный и верхний края орбиты. Потенциальными достоинствами доступа являются сохранение скуловой дуги и широкий подход к СЧЯ, подвисочной и крылонебной ямкам, но экзартикуляция нижней челюсти и трансартикулярная трепанация сопровождаются высокой вероятностью нарушения функции ВНЧС, вплоть до анкилоза или прободения суставным отростком нижней челюсти дна СЧЯ с повреждением височной доли. Также выше говорилось, что транспозиция височной мышцы по Т. Shigeno создает риск ее атрофии и лизиса скуловой дуги. Доступ распространения не получил.

Модификация J. Delashaw и V. Balasingam. В 1993 г. J. Delashaw и соавт. [28] предложили вариант однолоскутного супраорбитального ОЗД с захватом крыши и части латеральной стенки орбиты. В свою очередь V. Balasingam и соавт. [29] в 2005 г. представили вариант однолоскутного супраорбитального ОЗД, расширенного в височную область. Эта модификация принципиально не отличается от доступа, который ранее предложил J. Delashaw.

Модификации G. Lemole и соавт. [30]. Авторы в 2003 г. описали 2 варианта модификации двухлоскутного ОЗД — супраорбитальный и субтемпоральный. При первом после лобно-височной трепанации и отделения твердой мозговой оболочки от крыши орбиты формировался скулоглазничный комплекс, включающий скуловой отросток лобной кости, передний и латеральный края, крышу и часть латеральной стенки орбиты. При этом сохранялись тело скуловой кости и скуловая дуга. Второй, субтемпоральный вариант является двухлоскутным зигоматическим и не включает орбитальный компонент, что делает некорректным отнесение его к группе ОЗД.

Модификация A. Pontius и Y. Ducic [31] в 2004 г. Авторы предложили при распространении опухолей основания черепа до кавернозного синуса и хиазмальной области после выполнения классического двухлоскутного ОЗД резецировать кости основания СЧЯ до места вхождения внутренней сонной артерии в каротидный канал. Границами резекции являлись остистое, овальное и круглое отверстия. Достоинствами модификации считается широкий доступ к медиальным отделам СЧЯ, верхним отделам ската и орбите при минимальной тракции мозга и возможности контроля ВСА у входа в каротидный канал.

Модификация D. Fliss и соавт. [32]. Вариант однолоскутного супраорбитального ОЗД, расширенного медиально, является комбинацией супраорбитального орбитозигоматического и субкраниального (применяемого в хирургии опухолей головы и шеи) доступов. При субкраниальном доступе единым блоком выпиливаются обе стенки лобной пазухи, носовая кость, часть верхней и медиальной стенок глазниц. Таким образом, получается очень широкий доступ к структурам ПЧЯ и СЧЯ, подвисочной и крылонебной ямкам, обеим глазницам и полости носа.

Трехлоскутный ОЗД по А. Саmреrо и соавт. [21]. Предложен в 2010 г. После стандартной диссекции мягких тканей выполняют пропилы в месте соединения скуловой дуги и скуловой кости и скулового отростка височной кости сразу кпереди от ВНЧС. Затем смещают височную мышцу вниз вместе со скуловой дугой, производят птериональную краниотомию и выпиливают оставшуюся часть скулоглазничного комплекса. Доступ минимизирует резекцию как чешуи височной кости, так и стенок глазницы и обеспечивает хороший косметический результат.

Эта же группа авторов в 2014 г. представили другую модификацию трехлоскутного ОЗД [33]. Они предложили первым этапом выполнять птериональную краниотомию, а затем выпиливать скуловую дугу. На наш взгляд, при такой последовательности теряется смысл выполнения трехлоскутного ОЗД, поскольку требуется стандартная резекция наружных отделов крыльев основной кости и чешуи височной кости.

Несмотря на то что достаточно безопасная технология выполнения ОЗД была предложена совсем недавно, в 1998 г. [16], преимущества доступов этой группы в плане визуализации структур как внутреннего, так и наружного основания черепа привели к скорому принятию данной технологии мировым нейрохирургическим сообществом. В литературе нет работ, демонстрирующих недостатки ОЗД по сравнению с традиционными видами краниотомии. Орбитозигоматические доступы широко используются в повседневной нейрохирургической практике.

Однако существующие доступы не лишены недостатков. Большое число публикаций посвящено усовершенствованию ОЗД, снижению его травматичности, повышению безопасности выполнения и минимизации косметического дефицита. Как правило, публикации основаны на небольшом материале, иногда на 2 наблюдениях [11]. Существующие рекомендации по выбору оптимального варианта ОЗД основаны на мнении авторов, т. е. удовлетворяют лишь минимальному уровню доказательности. Не существует исследований, посвященных сравнению эффективности вариантов ОЗД при разных видах и топографоанатомических вариантах нейрохирургической патологии передних и средних отделов основания черепа.

Не подвергается сомнению целесообразность применения орбитозигоматического доступа при опухолевых и сосудистых процессах в области медиальных отделов передней, средней черепных ямок, верхних отделов ската, в том числе распространяющихся в подвисочную, крылонебную ямки и орбиту. Существует большое число орбитозигоматических доступов и их модификаций. Алгоритм выбора оптимального варианта орбитозигоматического доступа при конкретных видах и топографоанатомических вариантах патологического процесса в современной литературе не представлен.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: AVK@nsi.ru

В настоящее время орбитозигоматический доступ широко используется в нейрохирургической практике для доступа к медиобазальным отделам передней и средней черепной ямок, а также верхним отделам ската черепа. Орбитозигоматическая краниотомия, сопряженная с обнажением нижнелатеральных отделов основания черепа и последующим формированием нескольких костных лоскутов, представляет собой более сложную и трудоемкую хирургическую процедуру, включая классический птериональный доступ. Орбитозигоматический доступ успешно применяется при срединных и парамедианных опухолях основания черепа, наиболее часто менингиомах, а также в случаях аневризм в области передней соединительной артерии и верхних отделов базилярной артерии и ее ветвей.

Основное преимущество орбитозигоматического доступа, как и большинства краниобазальных подходов (например, транспирамидного), заключается в увеличении угла хирургического воздействия при минимальной ретракции мозга. Снижение степени отведения мозговой ткани для полноценной визуализации хирургической цели достигается посредством резекции или в случае орбитозигоматического подхода, включения в костные лоскуты участков основания черепа, что в определенной степени может условно рассматриваться как перевод базально расположенного патологического очага в конвекситальный.

В представленной работе, основанной на тщательном анализе огромного числа публикаций, рассматриваются истоки возникновения и последующего развития методики орбитозигоматической краниотомии. Описана наиболее распространенная и обоснованная техника орбитозигоматического подхода, иллюстрированная схемами, наглядно отображающими этапы проведения доступа. Весьма важной особенностью исследования является описание различных модификаций хирургического подхода с указанием основных достоинств и недостатков в каждом отдельном случае.

Публикация обзора об истории, технике и модификациях орбитозигоматического доступа на страницах журнала является необходимой, так как обеспечивает более широкое знакомство практикующих нейрохирургов с одним из наиболее распространенных краниобазальных хирургических подходов. Список цитированной литературы включает работы, непосредственное знакомство с которыми позволит специалистам, использующим орбитозигоматический доступ, расширить собственные знания, критически оценить и усовершенствовать собственную технику выполнения представленного хирургического доступа.

Ю.А. Григорян (Москва)