Хирургическая реваскуляризация головного мозга имеет полувековую историю начиная с 1967 г., когда M. Yasargil и соавт. [1] выполнили первый микрососудистый анастомоз. За это время пересмотрены показания и подходы к выполнению данного вида вмешательства, расширен спектр нозологий, требующих применения реваскуляризирующих операций, модифицируются методики анастомозов, не прекращается поиск новых артерий-доноров, реципиентов и графтов. Общепринятыми и наиболее доступными вариантами шунтирующих операций являются использование ипсилатеральных артерий головы и шеи и выполнение прямого анастомоза между ними или использование различных сосудистых трансплантатов. Однако в ряде случаев возможность использования ипсилатеральных артерий в качестве доноров может отсутствовать. Одним из решений в подобной ситуации является применение шунтирования по типу «bonnet» (от фр. «чепчик»), которое впервые было выполнено R. Spetzler и соавт. [2] в 1980 г. Данную методику экстра-интракраниального шунтирования используют при окклюзирующих поражениях общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА), наружной сонной артерии (НСА) и ее ветвей. Суть методики заключается в создании анастомоза между контралатеральной поверхностной височной артерией с ипсилатеральной интракраниальной артерией посредством аутографта. В отечественной литературе мы не нашли описания подобных вмешательств, поэтому представляем собственный опыт выполнения так называемого «bonnet» bypass.

Пациент И., 1956 года рождения, поступил в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с жалобами на слабость и снижение чувствительности в левых конечностях. Из анамнеза известно, что в 2014 г. находился на лечении в неврологическом отделении по поводу ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии (СМА). После выявления симптоматического стеноза правой ВСА пациенту была выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭЭ). При контрольном УЗИ правая ОСА, ВСА, НСА были проходимы, пациент выписан с улучшением. В декабре 2018 г. у больного был отмечен эпизод транзиторной ишемической атаки, а затем и малого инсульта в бассейне правой СМА, причиной которых послужил тромбоз ОСА, ВСА и НСА справа (рис. 1).

При неврологическом обследовании выявлено снижение мышечной силы до 4 баллов, снижение болевой и температурной чувствительности в левых конечностях. Ходит с тростью. NIHSS — 4 балла, оценка по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) — 2, индекс Ривермид — 12 баллов.

При обследовании больного при УЗИ и КТ-ангиографии брахицефальных артерий выявлено отсутствие кровотока по правой ОСА, ВСА, НСА, тромботические массы в просвете артерий, критический стеноз левой ВСА (см. рис. 1).

По результатам КТ-перфузии отмечена гипоперфузия правого полушария головного мозга (рис. 2).

С учетом клинической картины и полученных инструментальных данных пациенту было решено провести поэтапную реваскуляризацию головного мозга. Первым этапом пациенту была проведена КЭЭ слева. Через 2 нед после выполнения первого вмешательства, в связи с невозможностью использования ипсилатеральной правой поверхностной височной артерии (ПВА) в качестве донора для осуществления классического экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза, вторым этапом пациенту было запланировано выполнение «bonnet» bypass.

Предоперационное планирование сопровождалось использованием системы безрамной навигации для определения левой ПВА, сегментов М3 и М4 правой СМА, а также для определения предполагаемой локализации трепанационного окна и моделирования проведения графта в костном канале. После определения ключевых ориентиров хирургического доступа произведено измерение предполагаемой необходимой длины графта сантиметровой линейкой. Длина от планируемого места анастомоза графта и теменной ветви до предполагаемой артерии-реципиента (учитывая глубину расположения артерии +1,5—2,0 см) составила 22—23 см. Полученные данные были сопоставлены с результатами триплексного сканирования правой лучевой артерии, длина которой составила 26,5 см. Учитывая достаточную длину лучевой артерии, было окончательно решено использовать ее в качестве графта (рис. 3).

Операцию выполняли две бригады хирургов (основной этап и забор лучевой артерии). Пациенту, в положении лежа на спине, с зафиксированной головой в трехвинтовой скобе Mayfield, выполнен биаурикулярный разрез. В кортикальном слое свода черепа механическим бором произведено формирование костного канала, предназначенного для укладки графта (рис. 4).

Второй бригадой хирургов одновременно был выполнен забор правой лучевой артерии, осуществлена ее подготовка и гидростатическая дилатация. Далее осуществлено анастомозирование дистального конца выделенного графта с артерией сегмента М3 СМА по типу конец-в-бок, время пережатия реципиента составило 38 мин. Графт был уложен в подготовленный костный канал свода черепа, после чего вновь стол повернули в сторону заинтересованной сонной артерии (вправо). Осуществлено анастомозирование проксимального конца графта с теменной ветвью ПВА по типу конец-в-конец, время пережатия артерий — 17 мин. С целью нивелирования разницы диаметров между графтом и теменной ветвью ПВА анастомоз выполнен с использованием методики «double fish-mouth» (рис. 5).

Осуществлен пуск кровотока, отмечена отчетливая пульсация графта, лучевая артерия зафиксирована в сформированном костном канале адгезивной гемостатической губкой. Проходимость графта подтверждена тестом Акланда, а также данными флоуметрии (объемный кровоток по графту составил 43 мл/мин) (рис. 6).

Послеоперационный период протекал без особенностей, пациент проснулся без нарастания очагового неврологического дефицита, активизирован на 2-е сутки, рана зажила первичным натяжением.

По данным контрольной КТ-ангиографии отмечено заполнение графта на всем его протяжении, объемный кровоток по шунту в послеоперационном периоде составил 64 мл/мин (7-е сутки после операции) (рис. 7).

По результатам контрольной КТ-перфузии отмечен прирост показателей перфузии в правом полушарии головного мозга (рис. 8).

Пациент выписан на 10-е сутки после операции. Отмечен значительный регресс неврологического дефицита: ходит без поддержки и трости по коридору, NIHSS — 1 балл, модифицированная шкала Рэнкин — 1, индекс Ривермид — 14 баллов. Даны рекомендации по поводу образа жизни и предохранения графта от компрессии и травм (рис. 9).

В настоящее время в литературе насчитывается не более 20 наблюдений использования шунтирования по типу «bonnet». В этих наблюдениях основными показаниями к такому типу шунтирования являлись:

1) нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу, связанные с хронической окклюзией ОСА, НСА и ВСА [3—7];

2) операции реваскуляризации при выключении сложных аневризм из кровотока [8, 9];

3) удаление опухолей, требующее выключения магистральных артерий головного мозга [10, 11];

4) невозможность формирования подкожного тоннеля для высокопоточного экстра-интракраниального анастомоза, вызванное лучевой терапией или инфекционным процессом на ипсилатеральной стороне [2].

Помимо классического «bonnet»-шунтирования, в литературе описаны разновидности данной методики. При одной из разновидностей (Naturally (Spontaneously) formed «bonnet» STA) используется ипсилатеральная ПВА, в которой определяется ретроградный кровоток, позволяющий использовать ПВА в качестве донора [7, 10, 12]. Другая разновидность методики подразумевает соединение ПВА с одной из перикаллезных артерий посредством аутографта и называется «Hemi-bonnet» [8, 9].

В качестве альтернативных методов реваскуляризации головного мозга в отношении «bonnet» bypass известны также следующие вмешательства.

1. Этапное шунтирование: поперечная артерия шеи — НСА, далее — шунтирование сегмента М4 СМА ветвью ПВА [13].

2. Подключично-сонное протезирование и шунтирование [14, 15].

3. Подключично-сонное шунтирование в качестве первого этапа перед классическим ЭИКМА [16].

4. Высокопоточное шунтирование сегмента М2 СМА из сегмента V3 позвоночной артерии с использованием графта из лучевой артерии [17].

5. Шунтирование сегмента М2 СМА из подключичной артерии с использованием графта из большой подкожной вены ноги [17].

Выбор того или иного метода операции зависит от анатомической целостности бифуркации ОСА и ее ветвей, возможности использования позвоночной артерии в качестве донора, тяжести состояния пациента, его реабилитационного потенциала, хирургических предпочтений и опыта выполнения микрохирургических вмешательств операционной бригадой. В описанном клиническом наблюдении использование техники «bonnet» и трансплантация лучевой артерии позволили получить хорошо функционирующий среднепотоковый анастомоз (middle flow bypass) c высокой клинической эффективностью.

Методика «bonnet» bypass — редкий и трудоемкий вид обходного шунтирования сосудов головного мозга. Однако в ряде случаев она служит альтернативным и эффективным способом лечения пациентов с ишемией головного мозга различной этиологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Статья посвящена редкому клиническому наблюдению — хирургической реваскуляризации бассейна средней мозговой артерии у больного с экстракраниальными окклюзиями всего каротидного бассейна путем перекрестного шунтирования из контралатеральной поверхностной височной артерии. В качестве шунта использовалась лучевая артерия. Применение описанного вида шунтирования у больных с ишемической болезнью головного мозга является новым подходом к хирургическому лечению окклюзий артерий каротидного бассейна и расширяет арсенал современной сосудистой нейрохирургии, используемый в лечении данной патологии. Альтернативным подходом в лечении распространенных окклюзий общих сонных артерий является этапная экстраанатомическая реконструкция бассейна наружной сонной артерии путем подключично-сонного шунтирования с последующим наложением классического ЭИКМА. Данный подход продемонстрировал свою эффективность в лечении больных с сочетанными окклюзиями общих и внутренних сонных артерий, однако он имеет свои ограничения — высокую частоту послеоперационных тромбозов области реконструкции при распространенном поражении бассейна наружной сонной артерии и необходимость разбивать операцию на два этапа. Это замедляет клинический эффект от хирургического лечения у больных с подострой или острой клинической симптоматикой.

В описанном наблюдении использование перекрестного шунтирования по типу «bonnet» позволило сразу добиться хорошего клинического эффекта за счет компенсации имеющегося выраженного перфузионного дефицита.

Тем не менее описанный вариант реваскуляризации головного мозга является технически сложным, инвазивным методом, требующим уточнения показаний и противопоказаний к его применению. Кроме того, асимметрия диаметров анастомозируемых артерий и возможность сдавления шунта тканями скальпа указывают на вероятные риски послеоперационного тромбирования анастомоза. В связи с этим для корректной оценки предлагаемого метода реваскуляризации головного мозга целесообразно привести данные катамнестического наблюдения за проходимостью созданного шунта в отдаленном послеоперационном периоде.

Статья прекрасно иллюстрирована, содержит детальное описание технических аспектов выполненного хирургического вмешательства, и, несомненно, представляет интерес для специалистов в области сосудистой нейрохирургии.

Д.Ю. Усачев (Москва)