Сочетание инфраоптической передней мозговой артерии с аневризмой комплекса ПМА—ПСА. Случай из практики и обзор литературы

Авторы:
  • А. С. Хейреддин
    ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
  • А. Н. Кафтанов
    ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
  • И. А. Сазонов
    ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия
Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2019;83(4): 82-89
Просмотрено: 914 Скачано: 46

Список сокращений

ВСА — внутренняя сонная артерия

ПМА — передняя мозговая артерия

ПСА — передняя соединительная артерия

СМА — средняя мозговая артерия

Аномалии комплекса передней мозговой артерии (ПМА) — передней соединительной артерии (ПСА), обнаруживают, как правило, при нейровизуализационных исследованиях, а их клиническое значение невелико. Однако расположение ПМА под зрительным нервом (так называемая инфраоптическая ПМА) является чрезвычайно редкой находкой, которая может иметь важное клиническое значение.

Статья посвящена описанию случая сочетания инфраоптической ПМА с аневризмой комплекса ПМА—ПСА. Данное наблюдение представляет интерес с точки зрения редкости рассматриваемой патологии и связанного с ней повышенного риска формирования интракраниальных аневризм.

Клиническое наблюдение

Пациент М., 44 лет, поступил в НМИЦ нейрохирургии с диагнозом: аневризма сегмента А2 правой ПМА. Рецидивирующие субарахноидально-паренхиматозные кровоизлияния с формированием внутримозговой гематомы в правой лобной доле. По данным церебральной ангиографии у пациента выявлены аномальное отхождение правой ПМА от ВСА вблизи устья глазной артерии и аневризма комплекса ПМА—ПСА справа (рис. 1).

Рис. 1. Пациент М. Ангиограмма, 3D-реконструкция. Видно место отхождения (показано толстой белой стрелкой) правой ПМА от правой ВСА вблизи устья глазной артерии, а также аневризма ПМА—ПСА.
Выполнена микрохирургическая операция. Во время операции обнаружено, что сегмент А1 правой ПМА отходит от ВСА в месте ее выхода из кавернозного синуса, проходит под правым зрительным нервом и следует между зрительными нервами кпереди от хиазмы в сторону межполушарной щели (рис. 2).
Рис. 2. Пациент М. Интраоперационная фотография. а — правая ПМА расположена между зрительными нервами; б — правая ПМА отходит вблизи устья глазной артерии.
Сегмент А1 левой ПМА отсутствует. Из сегмента А1 правой ПМА отходят обе возвратные артерии, а также крупные лобно-полярные ветви. В области комплекса ПМА—ПСА обнаружена аневризма со следами кровоизлияния и с множеством дивертикулов. Аневризма была успешно клипирована (рис. 3).
Рис. 3. Пациент М. Интраоперационная фотография. Аневризма комплекса ПМА—ПСА после диссекции (а) и после клипирования (б).
Пациент выписан на 8-е сутки после операции без усугубления неврологической симптоматики.

Обсуждение

Сегмент А1 ПМА обычно отходит от медиальной стенки бифуркации ВСА и направляется вперед над хиазмой (70% случаев) или ипсилатеральным зрительным нервом (30%) к месту слияния с ПСА [1]. Варианты строения комплекса ПМА—ПСА чрезвычайно разнообразны и широко распространены, при этом некоторая степень асимметрии между двумя сегментами А1 встречается примерно у 80% людей [2].

Впервые инфраоптическую ПМА описал L. Robinson [3] в 1959 г. во время анатомического исследования. Первое ангиографическое описание сделали I. Isherwood и J. Dutton [4] в 1969 г. Инфраоптический ход сегмента А1 чрезвычайно редок — в англоязычной литературе ранее описано 66 случаев (см. таблицу) [1—32], в русскоязычной литературе подобных публикаций не обнаружено. Инфраоптическая ПМА является аномальным сосудом, который обычно отходит от интрадурального отдела ВСА от места отхождения глазной артерии или вблизи от него, проходит под ипсилатеральным зрительным нервом и проникает между зрительными нервами в прехиазмальную цистерну, достигая комплекса ПМА—ПСА [10, 12, 33].

Опубликованные случаи инфраоптической ПМА по классификации Wong

Опубликованные случаи инфраоптической ПМА по классификации Wong

При ангиографии инфраоптическая ПМА имеет характерный вид: кажущаяся низкая бифуркация ВСА и горизонтально-медиальный ход проксимального отдела ПМА, которая проходит под ипсилатеральным зрительным нервом перед тем, как повернуть к месту слияния с нормально расположенной ПСА [5, 14].

Инфраоптическая ПМА имеет характерный вид при исследовании методом магнитно-резонансной ангиографии (МРА). На боковой проекции виден довольно крупный сосуд, берущий свое начало от ВСА у места ее выхода из кавернозного синуса, на уровне отхождения глазной артерии. Некоторые авторы описывают вариант, когда инфраоптическая ПМА отходит от ВСА общим стволом с глазной артерией [12]. Переднезадние и косые проекции менее подходят для распознавания инфраоптической ПМА, однако при тщательном рассмотрении они демонстрируют аномально низкий и медиальный ход проксимального отдела ПМА, который необходим для прохождения под ипсилатеральным зрительным нервом перед вхождением в прехиазмальную цистерну. Тем не менее точное отношение проксимального отдела ПМА к зрительному нерву трудно оценить с помощью ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии (МРА). Фактически в большинстве случаев в литературе инфраоптическую ПМА описывают как неожиданную интраоперационную находку, не обнаруженную на предоперационных исследованиях [2, 9]. МРТ может быть особенно полезна в демонстрации пространственных взаимоотношений ПМА со зрительными нервами и хиазмой, и поэтому она должна рассматриваться как дополнительный метод исследования в ситуациях, когда анатомические взаимоотношения неясны. МРА, а также рутинные T2-взвешенные МРТ изображения могут использоваться для надежной визуализации расположения ПМА и ее взаимоотношения со зрительным аппаратом [33].

Существует множество вариантов расположения инфраоптической ПМА по отношению к зрительным нервам и хиазме. Чаще всего инфраоптическая ПМА направляется вперед в промежутке между зрительными нервами или может проходить сквозь ипсилатеральный зрительный нерв [2, 8, 34]. Как правило, инфраоптические ПМА бывают односторонними, чаще справа (65% случаев). Слева они встречаются в 10% случаев. Однако описаны случаи двусторонних инфраоптических ПМА (25% случаев) [1, 4, 7, 8, 14, 18, 22, 26, 31, 32]. Несмотря на то что эта аномальная ПМА функционально эквивалентна сегменту A1 ПМА, в нескольких ранее описанных случаях во время ангиографии, операции или аутопсии, помимо инфраоптической ПМА, был выявлен обычно расположенный (хотя зачастую и очень гипопластичный) сегмент A1 ПМА [1, 11, 22, 25, 27, 30]. S. Wong и соавт. [1] предложили классификацию различных анатомических конфигураций инфраоптической ПМА, основанную на наличии или отсутствии ипсилатеральной супраоптической ПМА и контралатерального сегмента A1 (см. таблицу) [1]. При I типе инфраоптическая ПМА присутствует одновременно с нормально расположенным супраоптическим сегментом А1. При II типе отсутствует ипсилатеральный супраоптический сегмент А1. При III типе, похожем на II тип, отсутствует контралатеральный супраоптический сегмент А1. При IV типе, помимо нормально расположенной ПМА, имеется добавочная ПМА, отходящая от офтальмического сегмента ВСА, и начальный отдел которой проходит под зрительным нервом. И I тип, и II тип могут быть двусторонними. Согласно этой классификации, представленный нами случай относится к III типу.

В результате того, что инфраоптическая ПМА часто существует вместе с нормально расположенной ПМА, некоторые авторы [9, 11] заявляют, что этот аномальный сосуд является анастомозом между ВСА и ПМА. Эмбриологические основы этой аномалии неизвестны. Существует несколько теорий происхождения этого аномального сосуда: ранняя бифуркация ВСА [10], увеличение прехиазмального анастомоза [11, 12, 35], сохранившийся после внутриутробного периода анастомоз между примитивными дорзальной и вентральной глазными артериями [8, 9, 11] или анастомоз между ветвями примитивной обонятельной и примитивной верхнечелюстной артерий [8, 11, 12, 35].

Как и при многих других аномалиях строения виллизиева круга, наличие инфраоптической ПМА связано с повышенным риском формирования аневризм головного мозга, что обусловлено, на наш взгляд и на взгляд многих авторов, особенностями гемодинамики, вызванными данной патологией [3, 9—14, 18]. При билатеральных инфраоптических ПМА аневризмы встречаются практически во всех случаях [1, 18, 26]. Чаще всего встречаются аневризмы комплекса ПМА—ПСА [9, 15], как и было в нашем случае. Однако аневризмы могут формироваться на любых других мозговых артериях виллизиева круга.

В литературе [8—11, 15, 34] также описаны случаи сочетания инфраоптической ПМА с другими аномалиями церебральных сосудов, такими как агенезия ВСА, аномальное отхождение ипсилатеральной глазной артерии от ветвей НСА, наличие трех сегментов А2 (3,7% случаев), фенестрация или дупликация ПСА (4,4—9,7% случаев), слияние перикаллезных артерий (13,1% случаев). Описано также сочетание этой аномалии с такими заболеваниями и состояниями, как коарктация аорты, болезнь моя-моя [4, 8, 13], симптомы компрессии зрительного нерва и хиазмы [12].

Своевременное распознавание этой аномалии важно при планировании микрохирургических операций на аневризмах комплекса ПМА—ПСА. Это нужно для того, чтобы правильно осуществить проксимальный контроль аневризмы и избежать повреждения зрительного нерва и хиазмы во время диссекции [12].

Заключение

Инфраоптическая ПМА является редкой сосудистой аномалией, которая ассоциирована с повышенным риском формирования церебральных артериальных аневризм и другими интракраниальными сосудистыми аномалиями. Своевременная диагностика этой аномалии важна при планировании микрохирургических операций по поводу аневризм головного мозга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Статья посвящена описанию редкой сосудистой аномалии — инфраоптической передней мозговой артерии в сочетании с аневризмой комплекса ПМА—ПСА и ее успешного хирургического лечения. Данная работа представляет огромный интерес с точки зрения редкости рассматриваемой патологии. В литературе описано ранее 66 подобных наблюдений. Знание данной патологии нейрохирургами позволит избежать интраоперационных осложнений, связанных с повреждением окружающих нервных и сосудистых структур. Автор дает подробное описание клинического наблюдения, освещает вопросы этиологии и диагностики этих аномалий. Авторы представили большой список литературы.

В.А. Лазарев (Москва)

Список литературы:

  1. Wong ST, Yuen SC, Fok KF., Yam KY, Fong D. Infraoptic anterior cerebral artery: review, report of two cases and an anatomical classification. Acta Neurochir (Wien). 2008;150:1087-1096. https://doi.org/10.1007/s00701-008-0016-4
  2. Maurer J, Maurer E, Perneczky A. Surgically verified variations in the A1 segment of the anterior cerebral artery: report of two cases. J Neurosurg. 1991;75:950-953.
  3. Robinson LR. An unusual human anterior cerebral artery. J Anat. 1959;93:131-133.
  4. Isherwood I, Dutton J. Unusual anomaly of the anterior cerebral artery. Acta Radiol Diagn (Stockh). 1969;9:345-351.
  5. Makowicz G, Poniatowska R, Lusawa M. Variants of cerebral arteries - anterior circulation. Pol J Radiol. 2013 Jul;78(3):42-47.
  6. Masahito Katoh, Hiroyasu Kamiyama, Kenichi Makino, Nobuaki Kobayashi, Katsunobu Takano, Naoki Tokumitsu, Haruo Takamura. Infra-optic course of the anterior cerebral artery. Journal of Clinical Neuroscience. 1999;6(3):252-255.
  7. Chakraborty S, Fanning NF, Lee SK, Terbrugge KG. Bilateral infraoptic origin of anterior cerebral arteries: a rare anomaly and its embryological and clinical significance. Interventional Neuroradiology. 2006;12:155-159.
  8. Peltier J, Fichten A, Havet E, Page C. The infra-optic course of the anterior cerebral arteries: an anatomic case report. Surg Radiol Anat. 2007;29:389-392. https://doi.org/10.1007/s00276-007-0221-5
  9. Odake G. Carotid-anterior cerebral artery anastomosis with aneurysm: case report and review of the literature. Neurosurgery. 1988;23:654-658.
  10. Rosenorn J, Ahlgren P, Ronde F. Pre-optic origin of the anterior cerebral artery. Neuroradiology. 1985;27:275-277.
  11. Nutik S, Dilenge D. Carotid-anterior cerebral artery anastomosis: case report. J Neurosurg. 1976;44:378-382.
  12. Senter HJ, Miller DJ. Interoptic course of the anterior cerebral artery associated with an anterior cerebral artery aneurysm: case report. J Neurosurg. 1982;56:302-304.
  13. Spinnato S, Pasqualin A, Chioffi F, Da Pian R. Infraoptic course of the anterior cerebral artery associated with an anterior communicating artery aneurysm: anatomic case report and embryological considerations. Neurosurgery. 1999;44:1315-1319.
  14. Given CA II, Morris PP. Recognition and importance of an infraoptic anterior cerebral artery: case report. Am J Neuroradiol. 2002;23:452-454.
  15. Fujimoto S, Murakami M. Anomalous branch of the internal carotid artery supplying circulation of the anterior cerebral artery: case report. J Neurosurg. 1983;58:941-946.
  16. Gupta V, Chugh M, Vaishya S. Infraoptic azygous anterior cerebral artery. Neurol India. 2008;56:48748-48748.
  17. Alaattin Yurt, Kubilay Uçar, Füsun Özer, İsmail Oran, Nuri Arda. A rare embryologic variation: anterior communicating artery aneurysm associated with carotid—anterior cerebral artery anastomosis or infraoptic course of the anterior cerebral artery. Clinical Medicine: Case Reports. 2008;1:123-125.
  18. Cheol Ji, Jae-Geun Ahn. Infraoptic Course of Both Anterior Cerebral Arteries. J Korean Neurosurg Soc. 2010;47:71-73. https://doi.org/10.3340/jkns.2010.47.1.71
  19. George Kwok Chu Wong, Ki Wang, Simon Chun Ho Yu, Wai Sang Poon. A rare anatomical variant: median anterior cerebral artery fenestration associated with an azygous infra-optic anterior cerebral artery. Journal of Clinical Neuroscience. 2010;17:1434-1436. https://doi.org/10.1016/j.jocn.2010.02.016
  20. Akiyama Y, Okada T, Hayashi N, Yokoi T. Infraoptic course of the anterior cerebral artery originating from the extradural internal carotid artery associated with contralateral internal carotid artery agenesis and multiple intracerebral aneurysms. Neurol Med Chir (Tokyo). 2010;50(11):984-987. https://doi.org/10.2176/nmc.50.984
  21. Turkoglu E, Arat A, Patel N, Kertmen H, Başkaya MK. Anterior communicating artery aneurysm associated with an infraoptic course of anterior cerebral artery and rare variant of the persistent trigeminal artery: a case report and literature review. Clin Neurol Neurosurg. 2011 May;113(4):335-340. https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2010.12.009
  22. Stevenson CB, Chambless LB, Rini DA, Thompson RC. Bilateral infraoptic A1 arteries in association with a craniopharyngioma: Case report and review of the literature. Surg Neurol Int. 2011;2:89. https://doi.org/10.4103/2152-7806.82371
  23. Kan P, Yashar P, Chamczuk AJ, Levy EI, Hopkins LN, Siddiqui AH. Letter to the editor: Multimodal treatment of co-existent callosal cavernous malformation and anterior communicating artery aneurysm associated with an infraoptic anterior cerebral artery. Neuroradiology. 2012 Feb;54(2):181-183. https://doi.org/10.1007/s00234-011-0881-z
  24. Kang HJ, Lee YS, Suh SJ, Lee JH, Ryu KY, Kang DG. A ruptured aneurysm at the infraoptic azygous anterior cerebral artery with the contralateral internal carotid artery agenesis treated by y-stent assisted coil embolization. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2012 Sep;14(3):237-242. https://doi.org/10.7461/jcen.2012.14.3.237
  25. Kawaji H, Amano S, Hiramatsu H, Sakai N, Kamio Y, Namba H. Dissecting aneurysm at the proximal segment of the anterior cerebral artery associated with infraoptic course anterior cerebral artery. NMC Case Rep J. 2014 Jun 19;1(1):12-15. https://doi.org/10.2176/nmccrj.2013-0351
  26. Chua MH, Thomas AJ, Fusco MR, Ogilvy CS. An unruptured anterior communicating artery aneurysm with bilateral infraoptic anterior cerebral arteries. Case report and review of the literature. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg. 2014 Dec;16(4):368-373. https://doi.org/10.7461/jcen.2014.16.4.368
  27. Okano N, Uchino A, Saito N, Maruyama H. Left carotid-anterior cerebral artery anastomosis diagnosed by MR angiography: a case report. Surg Radiol Anat. 2015 Apr;37(3):311-313. https://doi.org/10.1007/s00276-014-1358-7
  28. Rao AS, Kiran NA, Assis ZA, Hegde AS. Infraoptic course of the anterior cerebral artery associated with anterior communicating artery and distal anterior cerebral artery aneurysms. Neurol India. 2015 Sep-Oct;63(5):797-799. https://doi.org/10.4103/0028-3886.166563
  29. Yi Z, Sasaki T, Satoh D, Muruta T, Kitazawa K, Kobayashi S. Carotid-anterior cerebral artery anastomosis associated with paraclinoid aneurysm and ophthalmic artery originating from middle meningeal artery: case report and consideration of terminology. World Neurosurg. 2016 Apr;88:689.e1-e4. https://doi.org/10.1016/j.wneu.2015.11.021
  30. Kim MS, Sim SY. Infraoptic anterior cerebral artery: case series report and literature review. Surg Radiol Anat. 2016 Oct;38(8):887-891. https://doi.org/10.1007/s00276-016-1651-8
  31. Uchino A, Saito N, Yamane F. Bilateral carotid-anterior cerebral artery anastomoses associated with bilateral ophthalmic arteries arising from the middle meningeal arteries diagnosed by magnetic resonance angiography: a case report. Surg Radiol Anat. 2017 Nov;39(11):1289-1292. https://doi.org/10.1007/s00276-017-1864-5
  32. Uchino A, Saito N, Tanahashi N. Bilateral carotid-anterior cerebral artery anastomoses associated with bilateral ophthalmic arteries arising from the anastomotic arteries diagnosed by magnetic resonance angiography: a case report. Surg Radiol Anat. 2018 Jun;40(6):721-725. https://doi.org/10.1007/s00276-017-1953-5
  33. Handa J, Matsuda M, Koyama T, Handa H, Kikuchi H. Internal carotid aneurysm associated with multiple anomalies of cerebral arteries. Neuroradiology. 1971 Sep;2(4):230-233.
  34. Bosma NJ. Infra-optic course of anterior cerebral artery and low bifurcation of the internal carotid artery. Acta Neurochir (Wien). 1977;38(3-4):305-312.
  35. Padget DH. The development of the cranial arteries in the human embryo. Contrib Embryol. 1948;32:207-262.