Список сокращений

ВСА — внутренняя сонная артерия

ПМА — передняя мозговая артерия

ПСА — передняя соединительная артерия

СМА — средняя мозговая артерия

Аномалии комплекса передней мозговой артерии (ПМА) — передней соединительной артерии (ПСА), обнаруживают, как правило, при нейровизуализационных исследованиях, а их клиническое значение невелико. Однако расположение ПМА под зрительным нервом (так называемая инфраоптическая ПМА) является чрезвычайно редкой находкой, которая может иметь важное клиническое значение.

Статья посвящена описанию случая сочетания инфраоптической ПМА с аневризмой комплекса ПМА—ПСА. Данное наблюдение представляет интерес с точки зрения редкости рассматриваемой патологии и связанного с ней повышенного риска формирования интракраниальных аневризм.

Пациент М., 44 лет, поступил в НМИЦ нейрохирургии с диагнозом: аневризма сегмента А2 правой ПМА. Рецидивирующие субарахноидально-паренхиматозные кровоизлияния с формированием внутримозговой гематомы в правой лобной доле. По данным церебральной ангиографии у пациента выявлены аномальное отхождение правой ПМА от ВСА вблизи устья глазной артерии и аневризма комплекса ПМА—ПСА справа (рис. 1).

Сегмент А1 ПМА обычно отходит от медиальной стенки бифуркации ВСА и направляется вперед над хиазмой (70% случаев) или ипсилатеральным зрительным нервом (30%) к месту слияния с ПСА [1]. Варианты строения комплекса ПМА—ПСА чрезвычайно разнообразны и широко распространены, при этом некоторая степень асимметрии между двумя сегментами А1 встречается примерно у 80% людей [2].

Впервые инфраоптическую ПМА описал L. Robinson [3] в 1959 г. во время анатомического исследования. Первое ангиографическое описание сделали I. Isherwood и J. Dutton [4] в 1969 г. Инфраоптический ход сегмента А1 чрезвычайно редок — в англоязычной литературе ранее описано 66 случаев (см. таблицу) [1—32], в русскоязычной литературе подобных публикаций не обнаружено. Инфраоптическая ПМА является аномальным сосудом, который обычно отходит от интрадурального отдела ВСА от места отхождения глазной артерии или вблизи от него, проходит под ипсилатеральным зрительным нервом и проникает между зрительными нервами в прехиазмальную цистерну, достигая комплекса ПМА—ПСА [10, 12, 33].

При ангиографии инфраоптическая ПМА имеет характерный вид: кажущаяся низкая бифуркация ВСА и горизонтально-медиальный ход проксимального отдела ПМА, которая проходит под ипсилатеральным зрительным нервом перед тем, как повернуть к месту слияния с нормально расположенной ПСА [5, 14].

Инфраоптическая ПМА имеет характерный вид при исследовании методом магнитно-резонансной ангиографии (МРА). На боковой проекции виден довольно крупный сосуд, берущий свое начало от ВСА у места ее выхода из кавернозного синуса, на уровне отхождения глазной артерии. Некоторые авторы описывают вариант, когда инфраоптическая ПМА отходит от ВСА общим стволом с глазной артерией [12]. Переднезадние и косые проекции менее подходят для распознавания инфраоптической ПМА, однако при тщательном рассмотрении они демонстрируют аномально низкий и медиальный ход проксимального отдела ПМА, который необходим для прохождения под ипсилатеральным зрительным нервом перед вхождением в прехиазмальную цистерну. Тем не менее точное отношение проксимального отдела ПМА к зрительному нерву трудно оценить с помощью ангиографии или магнитно-резонансной ангиографии (МРА). Фактически в большинстве случаев в литературе инфраоптическую ПМА описывают как неожиданную интраоперационную находку, не обнаруженную на предоперационных исследованиях [2, 9]. МРТ может быть особенно полезна в демонстрации пространственных взаимоотношений ПМА со зрительными нервами и хиазмой, и поэтому она должна рассматриваться как дополнительный метод исследования в ситуациях, когда анатомические взаимоотношения неясны. МРА, а также рутинные T2-взвешенные МРТ изображения могут использоваться для надежной визуализации расположения ПМА и ее взаимоотношения со зрительным аппаратом [33].

Существует множество вариантов расположения инфраоптической ПМА по отношению к зрительным нервам и хиазме. Чаще всего инфраоптическая ПМА направляется вперед в промежутке между зрительными нервами или может проходить сквозь ипсилатеральный зрительный нерв [2, 8, 34]. Как правило, инфраоптические ПМА бывают односторонними, чаще справа (65% случаев). Слева они встречаются в 10% случаев. Однако описаны случаи двусторонних инфраоптических ПМА (25% случаев) [1, 4, 7, 8, 14, 18, 22, 26, 31, 32]. Несмотря на то что эта аномальная ПМА функционально эквивалентна сегменту A1 ПМА, в нескольких ранее описанных случаях во время ангиографии, операции или аутопсии, помимо инфраоптической ПМА, был выявлен обычно расположенный (хотя зачастую и очень гипопластичный) сегмент A1 ПМА [1, 11, 22, 25, 27, 30]. S. Wong и соавт. [1] предложили классификацию различных анатомических конфигураций инфраоптической ПМА, основанную на наличии или отсутствии ипсилатеральной супраоптической ПМА и контралатерального сегмента A1 (см. таблицу) [1]. При I типе инфраоптическая ПМА присутствует одновременно с нормально расположенным супраоптическим сегментом А1. При II типе отсутствует ипсилатеральный супраоптический сегмент А1. При III типе, похожем на II тип, отсутствует контралатеральный супраоптический сегмент А1. При IV типе, помимо нормально расположенной ПМА, имеется добавочная ПМА, отходящая от офтальмического сегмента ВСА, и начальный отдел которой проходит под зрительным нервом. И I тип, и II тип могут быть двусторонними. Согласно этой классификации, представленный нами случай относится к III типу.

В результате того, что инфраоптическая ПМА часто существует вместе с нормально расположенной ПМА, некоторые авторы [9, 11] заявляют, что этот аномальный сосуд является анастомозом между ВСА и ПМА. Эмбриологические основы этой аномалии неизвестны. Существует несколько теорий происхождения этого аномального сосуда: ранняя бифуркация ВСА [10], увеличение прехиазмального анастомоза [11, 12, 35], сохранившийся после внутриутробного периода анастомоз между примитивными дорзальной и вентральной глазными артериями [8, 9, 11] или анастомоз между ветвями примитивной обонятельной и примитивной верхнечелюстной артерий [8, 11, 12, 35].

Как и при многих других аномалиях строения виллизиева круга, наличие инфраоптической ПМА связано с повышенным риском формирования аневризм головного мозга, что обусловлено, на наш взгляд и на взгляд многих авторов, особенностями гемодинамики, вызванными данной патологией [3, 9—14, 18]. При билатеральных инфраоптических ПМА аневризмы встречаются практически во всех случаях [1, 18, 26]. Чаще всего встречаются аневризмы комплекса ПМА—ПСА [9, 15], как и было в нашем случае. Однако аневризмы могут формироваться на любых других мозговых артериях виллизиева круга.

В литературе [8—11, 15, 34] также описаны случаи сочетания инфраоптической ПМА с другими аномалиями церебральных сосудов, такими как агенезия ВСА, аномальное отхождение ипсилатеральной глазной артерии от ветвей НСА, наличие трех сегментов А2 (3,7% случаев), фенестрация или дупликация ПСА (4,4—9,7% случаев), слияние перикаллезных артерий (13,1% случаев). Описано также сочетание этой аномалии с такими заболеваниями и состояниями, как коарктация аорты, болезнь моя-моя [4, 8, 13], симптомы компрессии зрительного нерва и хиазмы [12].

Своевременное распознавание этой аномалии важно при планировании микрохирургических операций на аневризмах комплекса ПМА—ПСА. Это нужно для того, чтобы правильно осуществить проксимальный контроль аневризмы и избежать повреждения зрительного нерва и хиазмы во время диссекции [12].

Инфраоптическая ПМА является редкой сосудистой аномалией, которая ассоциирована с повышенным риском формирования церебральных артериальных аневризм и другими интракраниальными сосудистыми аномалиями. Своевременная диагностика этой аномалии важна при планировании микрохирургических операций по поводу аневризм головного мозга.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Статья посвящена описанию редкой сосудистой аномалии — инфраоптической передней мозговой артерии в сочетании с аневризмой комплекса ПМА—ПСА и ее успешного хирургического лечения. Данная работа представляет огромный интерес с точки зрения редкости рассматриваемой патологии. В литературе описано ранее 66 подобных наблюдений. Знание данной патологии нейрохирургами позволит избежать интраоперационных осложнений, связанных с повреждением окружающих нервных и сосудистых структур. Автор дает подробное описание клинического наблюдения, освещает вопросы этиологии и диагностики этих аномалий. Авторы представили большой список литературы.

В.А. Лазарев (Москва)