Саркоидоз является мультисистемным гранулематозным заболеванием, природа которого неизвестна. Заболеванию подвержены люди молодого возраста — 3—4-й декады жизни. Клинические проявления наиболее часто наблюдаются со стороны легких, кожи, глаз и орбиты, кроме того, также часто поражаются периферические лимфатические узлы, печень, селезенка, слизистые оболочки, подчелюстные железы и центральная нервная система (ЦНС) [1—7].

Впервые саркоидоз описал Hutchinson в 1898 г. Клинически заболевание проявило себя кожными высыпаниями. Вскоре стало ясно, что кожные проявления могут сочетаться с поражением других тканей и органов, включая легкие, слюнные железы, подкожную клетчатку, кости, глаза. А в 1916 г. Schaumann показал, что процесс имеет системный, мультиорганный характер, и заболевание получило название болезнь Besnier—Boeck—Schaumann, или саркоидоз (цит. по [5].)

Саркоидоз может протекать без каких-либо клинических и рентгенологических признаков и лишь на вскрытии возможно обнаружение гранулем различной стадии развития. Саркоидозные гранулемы представляют собой неказеозные гранулемы, в которых доминируют эпителиоидные клетки. В центре возможны участки фибриноидного некроза. Имеются также гигантские клетки, неспецифические кристаллические отложения и так называемые тельца Schaumann.

По данным Hamilton [5], частота поражения ЦНС составляет 5—10%. Однако проведенное группой исследователей мультицентровое ретроспективное исследование показало высокую встречаемость нейросаркоидоза — до 37%. По мнению V. Terushkin и соавт. [8], в последнее время достигнут прогресс в понимании эпидемиологии и патофизиологии нейросаркоидоза, а также в его диагностике и лечении.

Наиболее часто при поражении ЦНС имеет место гранулематозный лептоменингит, реже — паренхиматозное поражение [9, 10]. Многими авторами отмечена склонность к поражению структур основания мозга с формированием гранулем около черепно-мозговых нервов (ЧМН), в области гипоталамуса, гипофиза, кавернозных синусов, хиазмы, интракраниальных отделов зрительных нервов [5, 11—13]. Образование гранулем часто сочетается с периваскулярным лептоменингеальным воспалением и приводит к гранулематозным ангиитам, что в дальнейшем может стать причиной окклюзии сосудов и микроинфарктов [5].

Сотрудники университетского госпиталя Айова (США) на основании анализа заболевания 67 пациентов (за период с 1984 по 2006 г.) отметили частоту манифестации саркоидоза нейроофтальмологическими симптомами, достигающую 30% [14].

Поражение зрительных нервов может иметь место независимо от остальных отделов ЦНС и быть первым проявлением заболевания [15, 16]. Если гранулема вызывает масс-эффект, то возможен ошибочный диагноз опухоли [17, 18]. Это касается не только интракраниального, но и орбитального отдела зрительных нервов [19, 20].

Цель исследования — анализ 2 клинических наблюдений саркоидозного поражения зрительных нервов и хиазмы.

Диагностика заболевания имела определенные трудности, характер процесса был уточнен только после биопсии образования.

Больная Е., 37 лет. Обратилась в НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко в декабре 2015 г. Считает себя больной с июля 2015 г., когда обнаружила пятно перед левым глазом. Лечилась с диагнозом «неврит зрительного нерва». Зрительные нарушения на фоне приема глюкокортикоидов были ремиттирующими (улучшение на фоне лечения и быстрое снижение зрения при отмене препаратов). В НМИЦ нейрохирургии была направлена для дифференциальной диагностики неврита и опухоли левого зрительного нерва. При обследовании правый глаз клинически здоров. Острота зрения левого глаза 0,3; поле зрения, по данным мануальной кинетической периметрии: умеренное концентрическое сужение границ. Движения глаза безболезненные, в полном объеме. Афферентный зрачковый дефицит. Диск зрительного нерва резко отечен, проминирует в стекловидное тело, на диске расширена собственная сосудистая сеть, микроаневризмы. На МРТ и КТ выявлено диффузное утолщение орбитальной, внутриканальцевой и интракраниальной частей левого зрительного нерва. Зрительный нерв накапливает контрастное вещество. Предварительный диагноз: опухоль левого зрительного нерва глиального ряда. Для исключения саркоидоза пациентка была направлена к пульмонологу, а также на исследование сыворотки крови на наличие антител к вирусу простого герпеса, цитомегаловирусу и вирусу Эпштейна—Барр. По заключению пульмонолога (январь 2016 г.) выявлен саркоидоз легких; активность ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови достигала 90,0. На фоне проведения глюкокортикоидной терапии острота зрения повысилась до 0,6, значительно уменьшился отек диска зрительного нерва. Однако спустя 4 мес, несмотря на ремиссию в течении саркоидоза в легких, отмечено значительное снижение остроты зрения на левый глаз до 0,01; диск зрительного нерва бледный с небольшим отеком. Правый глаз клинически здоров. На МРТ в сравнении с предыдущим исследованием выявлены некоторое увеличение диаметра левого зрительного нерва в орбитальной части и значительное увеличение объемного образования в хиазмально-селлярной области (рис. 1).

Результат морфологического исследования: материал представлен фрагментами глиальной ткани с большим количеством либо четко очерченных, либо сливающихся между собой эпителиоидно-клеточных гранулем без некротического компонента, с наличием гигантских многоядерных клеток Лангханса (рис. 2, а).

После операции развился амавроз левого глаза. Зрительные функции правого глаза остались нормальными. После выписки продолжена глюкокортикоидная терапия. При осмотре спустя 7 мес после операции: правый глаз клинически здоров. Острота зрения левого глаза: движение руки у лица. Диск зрительного нерва бледный, практически отсутствует собственная сосудистая сеть на диске, границы четкие. Сосуды сетчатки узкие, местами запустевшие (последствие перенесенного ангиита?). Через 9 мес после операции острота зрения левого глаза восстановилась до дооперационного уровня. Поле зрения сохранено в верхненосовом квадранте (исследование ориентировочное). На контрольной МРТ патологических изменений в хиазмально-селлярной области не обнаружено (рис. 3).

Больная Ч., 62 лет. Заболевание проявилось в возрасте 41 года, когда пациентку стала беспокоить жажда. Был диагностирован несахарный диабет и назначен минирин. По поводу несахарного диабета и нарушения жирового обмена пациентка наблюдалась эндокринологом. Спустя 21 год (август 2017 г.) отметила ухудшение зрения, больше на левый глаз. Это послужило поводом к проведению МРТ головного мозга, на которой было обнаружено объемное образование в хиазмально-селлярной области (рис. 4),

Результат морфологического исследования: в мелких фрагментах глиальной ткани выявлены единичные микроскопические фокусы типичных эпителиоидно-клеточных гранулем с немногочисленными многоядерными гигантскими клетками Лангханса и четкой экспрессией СD 68 (рис. 6)

После операции развился амавроз левого глаза, острота зрения правого глаза осталась прежней. Спустя 2 мес острота зрения правого глаза повысилась до 0,5; выпадение височной половины поля зрения.

Пациентка направлена на консультацию к пульмонологу.

При саркоидозе вовлечение ЦНС, по данным разных авторов [5, 7], встречается в 5—37% случаев. Отмечена склонность к поражению гипоталамуса, гипофиза, кавернозных синусов, хиазмы, интракраниальных отделов зрительных нервов [5, 11—13]. Зрительный нерв по частоте вовлечения при поражении ЧМН занимает второе место после лицевого и может проявляться в любой период заболевания, в том числе при его манифестации [2, 3, 19, 21, 22]. Интраорбитальное поражение зрительного нерва при саркоидозе может быть единственным клиническим проявлением заболевания [20]. L. Frohman и соавт. [23] отмечают, что поражение зрительного нерва поначалу может быть расценено как оптическая нейропатия неясного генеза.

Особенностью представленного нами наблюдения № 1 было то, что при постановке первично верного диагноза «саркоидоз зрительного нерва» и проведении глюкокортикоидной терапии отмечены увеличение гранулематозного поражения зрительного нерва в его орбитальной части и быстрое появление больших размеров гранулемы в хиазмально-селлярной области.

В литературе [24] представлено наблюдение 14-летней девочки с быстрым развитием саркоидозного поражения интракраниального отрезка зрительного нерва и хиазмы. Как и в нашем наблюдении, только биопсия новообразования позволила уточнить природу поражения. Толерантность саркоидозного гранулематозного процесса к глюкокортикоидной терапии отмечали M. Gelwan и соавт. [25]. В нашем первом наблюдении это стало поводом к ревизии хиазмально-селлярной области и биопсии образования. Выбранная тактика позволила уточнить истинную природу заболевания и назначить пролонгированное лечение, на фоне которого отмечен регресс гранулематозного процесса как в орбитальном отрезке зрительного нерва, так и в полости черепа.

Среди пациентов с нейросаркоидозом поражение гипоталамо-гипофизарной области достигает 50—58% случаев [26—28].

Наблюдение № 2 представляет интерес с точки зрения развития зрительных нарушений вследствие гранулематозного процесса в интракраниальных отделах зрительных нервов и хиазме спустя 21 год после дебюта заболевания в виде несахарного диабета. Как и в первом случае, диагноз был уточнен только после биопсии новообразования.

Морфологическая картина гранулематозного воспаления рутинно требует проведения дифференциального диагноза с другими гранулематозными поражениями, такими как туберкулез, гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит или первичный ангиит ЦНС [29, 30]. В наших наблюдениях не обнаружено некротических изменений казеозного характера или каких-либо микроорганизмов в биоптатах, что позволило исключить туберкулезное или микотическое поражение. Не было выявлено признаков поражения сосудистых стенок, вазоцентрического или периваскулярного распространения как самих гранулем, так и лимфоидных инфильтратов, что не дало основания высказаться в пользу ангиита или гранулематоза Вегенера. Таким образом, морфологическая картина и иммунофенотип поражения в обоих случаях соответствовали нейросаркоидозу.

Нейросаркоидоз может манифестировать различными клиническими проявлениями. Диагностика заболевания не всегда проста. Гранулематозное поражение структур переднего зрительного пути как клинически, так и при нейровизуализационном методе исследования может провоцировать диагноз опухоли. Для дифференциальной диагностики необходимо морфологическое исследование патологической ткани биоптата, что подтверждают оба наших наблюдения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Статья актуальна, содержит интересную информацию о достаточно редком заболевании. Представляет интерес для практикующих врачей. Единственное, что, возможно, целесообразно обсудить — это название работы. «Передний зрительный путь» — это не совсем общепринятое классическое название, хотя оно может использоваться. На мой взгляд, было бы более корректно назвать работу — «Нейросаркоидоз хиазмально-селлярной области» или «Нейросаркоидоз хиазмы и зрительных нервов». Хотя, если авторы настаивают на первичном названии, то это допустимо.

В.В. Черебилло (Санкт-Петербур)