Список сокращений
САК — субарахноидальное кровоизлияние
ВС — вазоспазм
ШИГ — шкала исходов Глазго
Лечение аневризм сосудов головного мозга в острой стадии субарахноидального кровоизлияния (САК), особенно на фоне связанных с ним осложнений, продолжает оставаться сложной задачей для нейрохирургов, неврологов, нейрореаниматологов и других специалистов. Изменения, происходящие в этой области, отражены в ряде рекомендательных протоколов [1—4].
В ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» (далее — НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко) первые операции по поводу церебральных аневризм выполнены в начале 60-х годов прошлого века. К настоящему времени общее количество оперированных больных с этой патологией составляет около 11 000 человек [5].
Первые вмешательства на аневризмах в остром периоде САК также относятся к 60-м годам [5—7]. В монографии А.Н. Коновалова [6] есть указание на хирургические вмешательства в острой стадии САК примерно у 60 больных с аневризмами. Специальный анализ этой группы не проводился, однако отмечено, что у большинства больных, оперированных в тяжелом состоянии, исход был неблагоприятным. В связи с частыми неблагоприятными исходами этих операций предпочтение стали отдавать хирургическому лечению аневризм в холодном периоде после кровоизлияния.
С середины 90-х годов прошлого века в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко начата плановая работа по хирургическому лечению больных с аневризмами церебральных сосудов в острой стадии разрыва. За период с 1995 по 2005 г. (далее — I период) пролечены 506 больных, 454 из них прооперированы в сроки до 30 сут после САК. Послеоперационная летальность составила 11% (50 пациентов). При анализе результатов лечения показано, что наибольшую вероятность неблагоприятного исхода имели пациенты, оперированные в 1—14-е сутки после САК на фоне тяжелого состояния (IV—V стадия по Hunt—Hess) [8]. Результатом этой работы стал принцип дифференцированного предоперационного отбора пациентов, допускающий возможность отсрочки операции у тяжелых больных. Этой тактики в основном придерживались и в период с 2006 по 2014 г. (далее — II период), хотя постепенно тяжелых больных стали оперировать активнее.
К 2015 г. в практике НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко существенно изменился ряд принципов ведения и лечения больных в острой стадии после САК, прежде всего методы контроля и интенсивной терапии до и после операции [5]. Стали также применяться инвазивные методы лечения вазоспазма (ВС): интра-артериальное и несколькими годами позже интратекальное введение блокаторов кальциевых каналов (верапамила) [9, 10]. Эти и ряд других изменений отразились на исходах лечения больных в острой стадии САК.
Цель исследования — оценка динамики результатов хирургического лечения больных с аневризмами сосудов головного мозга в остром периоде САК.
Материал и методы
Проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов с аневризмами церебральных сосудов, поступивших в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в остром периоде САК и оперированных на аневризме в 1—21-е сутки после кровоизлияния. Для анализа выделены следующие периоды: 2006—2014 гг. — 343 больных (II период) и 2015—2018 гг. — 356 больных (III период). Сравнению подлежали такие факторы, как состояние по шкале Hunt—Hess перед операцией, степень выраженности кровоизлияния по шкале Fisher, день операции после САК, локализация аневризмы, результаты лечения по шкале исходов Глазго (ШИГ) на момент выписки из НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.
Результаты
Несмотря на то что сравнивались различные по длительности временные интервалы (9 лет и 4 года), количество пациентов в обеих группах было приблизительно одинаковым — 343 и 356 человек. Это связано с увеличением количества операций за последние годы.
Большинству пациентов во всех периодах, начиная с 1995 г., выполнены микрохирургические операции. В I, II и III периодах эндоваскулярная окклюзия аневризмы произведена 25, 42 и 13 пациентам соответственно. В целом доля эндоваскулярных операций у пациентов в остром периоде за 2006—2018 гг. составила 7,8%. В то же время больным, поступившим в V стадии по шкале Hunt—Hess, эндоваскулярные операции выполнялись в несколько раз чаще, чем прямые вмешательства — в 23,1 и 6,1% случаев соответственно.
Распределение пациентов по шкалам Hunt—Hess и Fisher во II и III периодах показало сопоставимость групп по тяжести состояния при поступлении (статистически значимые различия не выявлены) (рис. 1, 2).
Анализ сроков хирургического вмешательства с момента разрыва аневризмы также показал сопоставимое распределение с некоторым увеличением доли пациентов, оперированных на 4—14-е сутки после САК (с 49,4 до 61,4%), т. е. в период максимальной выраженности ВС (рис. 3).
Распределение аневризм по локализации подтвердило хорошо известный факт преобладания аневризм комплекса передней мозговой и передней соединительной артерий в обоих рассматриваемых периодах (рис. 4).
При анализе послеоперационной летальности установлено, что, несмотря на колебания этого показателя в диапазоне от 16,7 до 0% в разные годы, начиная с 2006 г., имеется устойчивая тенденция к уменьшению числа больных, умерших после операции (рис. 6).
Тенденция уменьшения летальности с одновременным увеличением частоты исходов в вегетативное состояние (ШИГ 2) или глубокую инвалидизацию (ШИГ 3) прослеживается и при анализе результатов хирургического лечения пациентов в зависимости от сроков оперативного вмешательства. При этом в обоих периодах наиболее тяжелые исходы наблюдаются у пациентов, оперированных в первые 3 сут после САК (рис. 8, 9).
Исход лечения статистически значимо зависел от тяжести состояния при поступлении. На рис. 10 приведено
Обсуждение
Создание первичных и региональных сосудистых центров в Российской Федерации существенно улучшило первичную диагностику и организацию медицинской помощи пациентам в остром периоде САК [12]. Количество больных с аневризмами, прооперированных в остром периоде кровоизлияния в разных регионах России, неуклонно увеличивается. Первый анализ опыта работы ряда клиник как существовавших ранее, так и начавших работу сравнительно недавно, показал достаточно существенные различия в результатах хирургического лечения больных [7]. В связи с этим опыт НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко может быть полезен для организации работы различных стационаров, так как операции в остром периоде аневризматического САК проводятся в этом учреждении около 25 лет, а количество прооперированных приближается к 1200.
Сопоставление результатов хирургического лечения больных с аневризмами за весь период, на протяжении которого в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко активно занимались лечением в остром периоде САК, показал, что частота послеоперационных летальных исходов неуклонно снижается. Так, в период 1995—1999 гг. она составила 15,9%, а уже в следующие 5 лет (2000—2005) — 7,5% (11% за весь I период). Анализ данных уже в эти годы позволил выявить ряд факторов, статистически значимо влияющих на исход. Среди независимых факторов наибольшее значение имели массивность кровоизлияния, наличие внутримозговой гематомы, внутрижелудочкового кровоизлияния, отека мозга, срок операции, выраженность ВС до и после операции, локализация аневризмы. В ходе работы шел поиск наиболее оптимальных сроков хирургического вмешательства. Так, сформировалась группа больных, которым операция отложена либо по причине выраженного или быстро нарастающего ВС (83 случая), либо по причине тяжелого повреждения мозга вследствие ВС, внутримозговой гематомы внутрижелудочкового кровоизлияния (39 случаев). Многие из этих больных впоследствии прооперированы, однако в период ожидания от повторных САК умерли 5 (6%) больных 1-й группы и 10 (25%) — 2-й. Тем не менее анализ исходов показал, что откладывание операции по причине ВС у больных III стадии по шкале Нunt—Нess приводит к снижению послеоперационной летальности и не сопровождается повышением общей летальности по сравнению с группой в целом. В группе более тяжелых больных (IV—V стадии) смертность «отложенных» пациентов почти в 3 раза превышала таковую в группе в целом [2, 13]. Эти данные, в сочетании с совершенствованием работы реанимационной службы, способствовали постепенному расширению показаний к более раннему проведению операций у тяжелых больных, что фактически свело к минимуму смерть больных без операции.
Выполненный в настоящей работе анализ позволил выявить ряд закономерностей, которые характеризуют качество работы НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко по лечению больных в остром периоде САК за последние 13 лет. Прежде всего анализ показал, что послеоперационная летальность за оцениваемый период продолжала снижаться и в последние годы составляет в среднем 3,2%. Наряду с этим возросло число больных, выписанных в вегетативном состоянии, а также количество больных с инвалидизирующими неврологическими дефектами. Как и в I периоде, сохраняется относительно высокая послеоперационная летальность у больных, оперированных в первые 3 сут после САК, хотя и этот показатель существенно снизился, особенно в III периоде (20, 17 и 6,8% соответственно).
Для выявления факторов, которые привели к статистически значимому снижению послеоперационной летальности, а также для оценки причин и динамики инвалидности в дальнейшем необходима кропотливая работа по сопоставлению и статистической обработке характеристики отдельных групп больных. Однако уже сейчас можно указать на наиболее вероятные из этих факторов. Так, среди интраоперационных методов следует назвать полный отказ от контролируемой артериальной гипотензии, переход к методике дробного временного превентивного клипирования несущих артерий, рутинное использование интраоперационых методов контроля кровотока в артериях (контактная допплерография, флоуметрия, интраоперационная флюоресцентная ангиография). Все эти направления заслуживают специального анализа. Необходимо также отметить отказ от применения люмбального дренирования для снижения напряжения мозга во время операции, более частое использование наружного вентрикулярного дренирования во время операции и в послеоперационном периоде. В последние несколько лет мы ввели в практику уточненные показания к декомпрессивной трепанации черепа, что, с одной стороны, сократило количество больных, которым эта операция проведена, а с другой — позволило улучшить результаты лечения больных с внутричерепной гипертензией [11].
Существенные изменения произошли в методах ведения больных в условиях нейрореанимации. Практически всем тяжелым больным в рамках мультимодального мониторинга проводится контроль внутричерепного давления. Инфузия нимотопа, которая часто приводила к гипотензии, заменена на прием таблетированных форм. Мы полностью отказались от такого метода, как 3Н-терапия, перейдя на концепцию поддержания адекватной перфузии мозга, что в настоящее время признано основной тактикой в борьбе с последствиями ВС [8—10]. В отношении непосредственного лечения ВС также наметились определенные сдвиги, связанные, по нашему мнению, с применением интраартериальной и интрацистернальной инфузии верапамила — методов, которые, по предварительным данным, при правильном определении показаний, сроков проведения и методов контроля могут существенно снизить последствия этого тяжелого осложнения [4, 10].
Изменение протоколов инфекционной безопасности в отделении реанимации и интенсивной терапии позволило добиться существенного снижения частоты таких тяжелых осложнений, как менингиты и менинго-вентрикулиты, которые ранее были одной из причин послеоперационных летальных исходов. Количество инфекционных осложнений, связанных с искусственной вентиляцией легких, также снизилось.
К нерешенным проблемам следует, в первую очередь, отнести редкое использование эндоваскулярного лечения больных в острой стадии САК — число таких операций в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко не превышает 8%, хотя в мировой, а также в отечественной практике метод применяется достаточно широко [14—19]. Причины столь редкого применения эндоваскулярных методик в нашей клинике должны стать предметом обсуждения, тем более что алгоритмы выбора метода лечения существуют [20], а опыт выполнения эндоваскулярных операций при аневризмах в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко более чем значителен [21].
Крайне важной остается проблема лечения пациентов, у которых в исходе заболевания состояние оценивается как вегетативное, особенно с учетом полученных данных о росте числа таких исходов. Следует отметить, что в рамках данной работы мы оценивали лишь ближайшие результаты лечения, что связано с выпиской или переводом больных. Окончательное суждение об исходах у больных в таком состоянии можно получить лишь при анализе отдаленных результатов, которые, как правило, значительно лучше ближайших.
Заключение
Тактика хирургического лечения пациентов с аневризмами сосудов головного мозга в остром периоде субарахноидального кровоизлияния вне зависимости от тяжести состояния и сроков кровоизлияния не привела к ухудшению результатов лечения. Напротив, показатели послеоперационной летальности демонстрируют устойчивое снижение. Мы связываем этот факт с рядом изменений, произошедших в ведении и лечении больных. В частности, мы возлагаем большие надежды на разрабатываемые новые подходы к лечению вазоспазма, который остается ведущей причиной неблагоприятных исходов, однако более определенные выводы будут сделаны по окончании анализа лечения соответствующих групп больных.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ш. Ш.
Сбор и обработка материала — О.Б., А-С., О.Д., К.Г., А.Н., А.А., М.Д., Н.В., Т.Ф., А.И.
Статистический анализ данных — Д.Н.
Написание текста — Ш. Ш., О.Б., Ю.В., Д.Н.
Редактирование — Ш. Ш., О.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Комментарий
Статья посвящена актуальной медицинской проблеме — лечению аневризм сосудов головного мозга — интракраниальных аневризм (ИА). На сегодняшний день хорошо известны и широко описаны хирургические методы клипирования и эндоваскулярного койлинга аневризм. Одним из часто обсуждаемых вопросов является тактика хирургического лечения пациентов с разрывом интракраниальных аневризм в остром периоде субарахноидального кровоизлияния (САК), так как выполнение хирургического вмешательства в ранние сроки САК может сопровождаться высокой летальностью и инвалидизацией пациентов. Одним из грозных осложнений острого периода САК является вазоспазм (ВС). Операции на фоне развивающегося ВС сопряжены с повышенным риском ишемии головного мозга и развитием неврологического дефицита, низким послеоперационным реабилитационным потенциалом. Однако и выжидательная тактика у пациентов в тяжелом состоянии неизбежно сопряжена с риском повторных разрывов ИА и высокой летальностью у неоперированных больных. Как совершенно справедливо указывают авторы, понимание хирургической тактики лечения данной категории больных прошло несколько исторических этапов, начиная с освоения техники открытых и эндоваскулярных вмешательств, недифференцированного подхода к формированию показаний к операции, далее — переосмысления неблагоприятных исходов у пациентов с тяжестью состояния Нunt—Нess III—V и ВС, отсроченных вмешательств, улучшения качества предоперационного обследования, нейромониторинга, периоперационного ведения, включая различные методы борьбы с ВС и ишемией головного мозга, ранней реабилитации пациентов и снова — выполнения вмешательств в срочном порядке, независимо от развития ВС и ишемии головного мозга.
Оценка исходов лечения пациентов также является спорным вопросом для отечественных нейрохирургов, так как существуют различные определения временного интервала острого периода САК. Так, федеральные учреждения, которые первыми начали выполнять эти вмешательства в плановом и отсроченном порядке, чаще подразумевают под острым периодом 21 день, тогда как стационары региональные и скорой помощи — первые 14 дней. Отличия в трактовке, вероятно, обусловлены различной логистикой и сроками госпитализации данной группы пациентов, так как, безусловно, первыми принимают пациентов с САК муниципальные больницы, причем зачастую нехирургического профиля. В последние годы в РФ отмечен значительный рост хирургических вмешательств, направленных на выключение ИА (9384 операций за 2018 г., В.В. Крылов). В результате появления и развития новых федеральных центров нейрохирургии и региональных сосудистых центров стало возможным оказывать полноценную хирургическую помощь пациентам с САК в регионах, исключая опасность транспортировки и сократив сроки хирургического вмешательства. Однако с целью поддержания качества лечения, независимо от места его проведения, необходимы регулярный мониторинг и сравнение результатов лечения данной группы пациентов в различных стационарах. Поэтому представленная работа является, безусловно, необходимой и своевременной.
Авторы оценивают динамику результатов и исходов лечения пациентов в остром периоде САК в различные периоды работы НМИЦ им. акад. Н.Н. Бурденко и отмечают значительные успехи в снижении послеоперационной летальности. В работе представлены исходы лечения пациентов в зависимости от сроков САК, интенсивности кровоизлияния, степени тяжести по Нunt—Нess, которые являются весьма интересными. Тем не менее обращает на себя внимание, что больные с САК, оперированные в первые 3 сут, составляют только 1/5 от общего количества пациентов, поступающих в НМИЦ им. акад. Н.Н. Бурденко, а летальность у этой категории больных остается самой высокой. Авторы отмечают изменения в подходе к тактике лечения и отдают предпочтение раннему выключению аневризмы из кровотока даже у пациентов в тяжелом состоянии.
Пожеланием после прочтения материала остается возможно более подробное освещение в следующих работах данных об осуществлении логистики пациентов в остром периоде САК в условиях планового стационара, факторах риска неблагоприятного исхода, частоте ВС и результатов лечебных мероприятий по борьбе с ним. В целом статья производит благоприятное впечатление, авторы, несомненно, затронули необходимый и интересный вопрос — оценку результатов лечения пациентов в остром периоде разрыва ИА. Опыт НМИЦН им. акад. Н.Н. Бурденко, как одного из старейших нейрохирургических учреждений страны, является крайне важным для формирования мотивации в улучшении собственных результатов и сравнительной оценки работы различных нейрохирургических отделений.
В.А. Лукьянчиков (Москва)