Список сокращений

ЛЭ+АГЭ — лобэктомия с амигдалогиппокампэктомией

САГЭ — селективная амигдалогиппокампэктомия

Известно, что 30—40% пациентов с симптоматической височной эпилепсией не отвечают на медикаментозную терапию и нуждаются в хирургическом лечении, заключающемся в резекции очага эпиактивности [1]. Однако после операции нередко появляются дефекты поля зрения в виде гомонимной гемианопсии, обусловленные повреждением зрительного пути, в первую очередь, петли Meyer (рис. 1).

Частота нарушения поля зрения, по данным литературы, варьирует от 15 до 100% [2—8]. Одной из задач нейрохирурга является выбор такого хирургического доступа, который позволил бы минимально травмировать зрительные пути, располагающиеся в височной доле головного мозга. Оценка офтальмологом частоты и степени выраженности дефектов поля зрения, возникших после оперативного вмешательства по поводу височной эпилепсии, способствует выбору оптимального метода нейрохирургического лечения этого заболевания и позволяет улучшить качество жизни пациента.

Цель исследования — оценка частоты и степени выраженности дефектов поля зрения после нейрохирургических операций у пациентов с фармакорезистентной формой эпилепсии при склерозе гиппокампа.

В исследовании участвовали 48 пациентов, оперированных по поводу симптоматической фармакорезистентной височной эпилепсии, обусловленной склерозом гиппокампа. В исследование включены только пациенты с нормальным полем зрения до операции.

Лобэктомия с амигдалогиппокампэктомией (ЛЭ+АГЭ), что подразумевало не только резекцию медиального комплекса виска, но и резекцию передней части височной доли до 4 см от его полюса, произведена 25 пациентам (рис. 2).

Селективная амигдалогиппокампэктомия (САГЭ) произведена 23 пациентам. При этом варианте операции применяли два вида хирургического доступа: субвисочный (14 операций) и доступ через сильвиеву щель (9 операций). У пациентов, которых оперировали с применением субвисочного доступа, в большинстве случаев использован минимально инвазивный доступ через фрезевое отверстие диаметром 14 мм.

Всем больным проводили неврологическое обследование и магнитно-резонансную томографию головного мозга. Осмотр офтальмолога до и после операции включал исследование остроты и поля зрения, офтальмоскопию, тонометрию, биомикроскопию. Поле зрения исследовали методом автоматической статической периметрии на анализаторе поля зрения Humphrey II-730 («Humphrey Instruments Inc.», США) по программе Threshold test Central-30−2 и методом мануальной кинетической периметрии на периметре Форстера объектом белого цвета 5 мм.

Пациенты разделены на три группы в зависимости от степени выраженности нарушения поля зрения по типу гомонимной гемианопсии. Степени выраженности имели следующие критерии: I cтепень — неполная верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия (сохранено не менее 20° от точки фиксации); II степень — верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия (сохранено менее 20° от точки фиксации или полное выпадение верхних квадрантов); III степень — выпадение верхних гомонимных квадрантов и сужение нижних квадрантов (рис. 3).

После операции нормальное поле зрения сохранилось у 7 (14,6%) больных. Появление дефекта поля зрения отмечено у 41 (85,4%) пациента. Из них у 28 (58,3%) выявлено нарушение поля зрения I степени выраженности, у 10 (20,8%) — II степени, у 3 (6,3%) — III степени (см. рис. 3).

Не обнаружена статистически значимая разница в частоте возникновения нарушений поля зрения в зависимости от характера хирургического вмешательства или хирургического доступа (p>0,05). Отрицательная динамика поля зрения выявлена у большинства больных (22 из 25), которым производили ЛЭ+АГЭ, а также у 10 из 14 больных, которым выполняли САГЭ с применением субвисочного доступа, и у 9 больных, которым выполняли САГЭ с доступом через сильвиеву щель.

Мы провели анализ степени выраженности дефектов поля зрения в зависимости от особенностей оперативного вмешательства. У 16 (64%) из 25 пациентов, перенесших ЛЭ+АГЭ, дефектов в поле зрения или не выявлено (3), или они были I степени выраженности (13). Выраженные нарушения поля зрения выявлены у 9 (36%) пациентов этой группы (II степени — у 7, III степени — у 2 пациентов).

У 5 (55%) из 9 пациентов, которым производили САГЭ с применением доступа через сильвиеву щель, возникли дефекты I степени выраженности. У 4 больных выявлены выраженные нарушения поля зрения (II степени — у 3, III степени — у 1).

Статистически значимой разницы при сравнении частоты выраженных дефектов поля зрения у пациентов, перенесших ЛЭ+АГЭ и САГЭ с доступом через сильвиеву щель, не было (p>0,05).

Наименее выраженные дефекты поля зрения отмечены у больных, которым выполнена САГЭ с применением субвисочного доступа. У 4 из 14 пациентов дефектов поля зрения не было, у 10 они были минимальными — I степени выраженности. При сравнении показателей у больных этой группы с показателями у больных, перенесших ЛЭ+АГЭ, различия частоты выраженных нарушений поля зрения статистически значимы (p<0,02). Аналогичные данные получены при сопоставлении с пациентами, подвергшимися САГЭ, с доступом через сильвиеву щель (p<0,02).

Данные о степени выраженности нарушения поля зрения после различных операций приведены в таблице.

Зрительная лучистость представляет собой часть центрального неврона зрительного пути, соединяющую ядра латерального коленчатого тела и первичную зрительную кору затылочной доли головного мозга. Зрительная лучистость в каждом полушарии является представительством одноименных (правых или левых) половин сетчатки обоих глаз, а ее поражение вызывает выпадение полей зрения по типу гомонимной гемианопсии с противоположной стороны.

А. Meyer в работах по изучению головного мозга показал, что зрительная лучистость делится на три пучка: верхний (или задний), нижний (или передний) и центральный (см. рис. 1).

По данным анатомических исследований [10] и трактографии [11], верхний и центральный пучки идут кзади через височную и теменную доли и достигают затылочной доли головного мозга. Нижний пучок (так называемая петля Meyer) вначале идет вперед и вверх, огибает височный рог бокового желудочка, поворачивает кнаружи и кзади, объединяется с верхним и центральным пучками и достигает первичной зрительной коры.

Центральный пучок несет информацию от центральной области сетчатки.

Верхний пучок зрительной лучистости каждого полушария головного мозга является представительством верхних одноименных квадрантов сетчатки обоих глаз и соответственно передает информацию от нижних контралатеральных квадрантов поля зрения. Нижний пучок зрительной лучистости (петля Meyer) каждого полушария головного мозга является представительством нижних одноименных квадрантов сетчатки. Повреждение петли Meyer вызывает верхнеквадрантную гомонимную гемианопсию на контралатеральной стороне. Топография петли Meyer детально изучена U. Ebeling и H. Reulen [10]. Расстояние от полюса височной доли до петли Meyer варьирует от 22 до 37 мм, в среднем — 27 мм; петля Meyer может располагаться до 10 мм кпереди и 5 мм кзади от височного рога бокового желудочка. Вариабельность расположения петли Meyer затрудняет планирование хирургических доступов при операциях по поводу симптоматической височной эпилепсии и обусловливает возможность повреждения зрительного пути.

Частота появления дефектов поля зрения после операций по поводу симптоматической височной эпилепсии может, по данным разных авторов [2—8, 12], составлять от 15 до 100%. В нашем исследовании выпадение поля зрения различной степени выраженности выявлено у 86% больных.

При анализе литературы обращает на себя внимание то, что при исследовании поля зрения используются разные методы. Применяются кинетическая периметрия на периметре Гольдмана [2, 12, 13], автоматическая статическая периметрия [14—19]. Сравнение результатов исследования поля зрения, выполненных различными методами, не вполне корректно. Так, H. Manji и G. Plant [13], обследуя пациентов после операций по поводу симптоматической височной эпилепсии, выявили нарушение поля зрения по типу верхнеквадрантной гомонимной гемианопсии при кинетической периметрии на периметре Гольдмана у 13 из 24 пациентов, а при бинокулярной периметрии по методу Эстермана на анализаторе поля зрения Humphrey — у 11 из 24 пациентов. A. Steensberg и соавт. [18], сравнивая кампиметрию Damato Multifixation Campimetry Online (DMCO) с автоматической статической периметрией на анализаторе поля зрения Humphrey (программа 30−2, SITA), однозначно отдали предпочтение последней как «золотому стандарту» периметрии. van Lanen и cоавт. [14] предложили при использовании автоматической статической периметрии количественно оценивать дефекты поля зрения, возникающие после передней височной лобэктомии.

Мы исследовали поля зрения методом автоматической статической периметрии на анализаторе поля зрения Humphrey II-730 («Humphrey Instruments Inc.», США) по программе Threshold test Central-30−2 и методом мануальной кинетической периметрии на периметре Форстера. Автоматическая статическая периметрия по программе Threshold test Central-30−2 дает возможность определить дефекты поля зрения различной глубины и детально исследовать центральную область поля зрения в пределах 30°. Мануальная кинетическая периметрия позволяет судить о максимально сохранном, до 90° с височной стороны, поле зрения в горизонтальном меридиане.

В хирургии височной эпилепсии в настоящее время можно выделить два вида вмешательств: переднюю височную лобэктомию (и ее модификации) и САГЭ с различными хирургическими доступами.

Приводимые в литературе сведения о частоте гомонимных дефектов поля зрения в зависимости от характера хирургического вмешательства по поводу симптоматической височной эпилепсии разноречивы. При передней височной лобэктомии частота дефектов поля зрения составляет, по данным разных авторов [12, 13, 15—17, 19, 20], от 50 до 90%. При САГЭ эта цифра колеблется от 25 до 78% [12, 21—23]. Сравнивая частоту дефектов поля зрения после передней лобэктомии и САГЭ, одни авторы отдают предпочтение последней [12, 15, 23], другие не находят различий [5, 24].

D. Delev и соавт. [21], сравнивая частоту дефектов поля зрения после САГЭ, выполненной с применением различных доступов, выявили, что при САГЭ с применением височно-базального доступа нормальное поле зрения сохраняется у 46% пациентов, а при САГЭ с применением доступа через сильвиеву щель — у 13% больных.

Мы не выявили статистически значимой разницы в частоте дефектов поля зрения после операций ЛЭ+АГЭ, САГЭ с доступом через сильвиеву щель и САГЭ с субвисочным доступом.

В то же время у пациентов, которым осуществляли САГЭ с применением субвисочного доступа, выпадений поля зрения по типу гомонимной гемианопсии либо не было, либо они были минимальны (I степени по нашей классификации). Статистически значимо чаще встречались грубые выпадения поля зрения (II и III степени) у больных, перенесших ЛЭ+АГЭ и САГЭ с доступом через сильвиеву щель. Эти данные указывают на важность оценки не только частоты появления дефектов поля зрения, но и их выраженности.

Во многих работах в качестве одного из критериев оценки качества жизни пациентов, оперированных по поводу симптоматической височной эпилепсии, предлагается возможность получения лицензии на вождение транспортного средства [9, 12, 14, 17, 21]. Европейские требования к полю зрения при получении разрешения на вождение транcпортного средства следующие: «ширина поля зрения двумя глазами по горизонтальному меридиану не менее 120°, поле зрения не менее 50° справа и слева и не менее 20° сверху и снизу, отсутствие выпадений полей зрения в пределах 20° в центре» [25].

В Российской Федерации 6 января 2015 г. вступило в силу Постановление Правительства Р.Ф. от 29 декабря 2014 г. № 1604 «О перечнях медицинских противопоказаний, показаний и ограничений к управлению транспортным средством». Согласно этому постановлению, не разрешается управление транспортным средством «при сужении полей зрения более 20° по любому меридиану» [26].

Наша градация степени выраженности нарушений поля зрения позволяет оценить ограничения по зрению при получении медицинского заключения о возможности управления транспортными средствами. Так, дефекты поля зрения I степени не сказываются на качестве жизни пациентов, и у больных отсутствуют ограничения по зрению при получении разрешения на вождение транспортного средства любой категории. Нарушения поля зрения II и III степени сказываются на качестве жизни больных, и таким пациентам запрещено управление транспортным средством.

По данным B. Schmeiser и соавт. [12], 48% пациентам, перенесшим операцию по поводу височной эпилепсии, не разрешается управление транпортным средством в связи с сужением границ поля зрения. Авторы установили, что среди пациентов, подвергшихся стандартной передней лобэктомии, эта доля составляет 58%, передней темпоральной или Keyhole резекции — 43%, амагдалогиппокампэктомии с доступом через сильвиеву щель — 48%, амигдалогиппокампэктомии с субвисочным доступом — 21%.

По данным D. Delev и соавт. [21], доля пациентов, у которых не было противопоказаний к управлению транспортными средствами после САГЭ с применением височно-базального доступа, составила 67%, а после САГЭ с доступом через сильвиеву щель — 33%.

В нашем исследовании 70% пациентов, перенесших операции по поводу височной эпилепсии, могли управлять транспортными средствами, согласно требованиям к полю зрения водителей, принятым как в РФ, так и в Европе. При САГЭ с субвисочным доступом ни один пациент не имел ограничений для управления транспортным средством по критериям поля зрения. В то же время 36% пациентов, перенесших ЛЭ+АГЭ, и 44% больных, подвергшихся САГЭ с доступом через сильвиеву щель, не получили разрешения на управление транспортными средствами.

Выявление и анализ причин развития дефектов поля зрения, возникающих после оперативного лечения симптоматической височной эпилепсии, помогают выбрать оптимальный вариант операции и хирургический доступ. Селективная амигдалогиппокампэктомия с применением субвисочного доступа позволяет сохранить либо минимально травмировать волокна центрального неврона зрительного пути, в том числе и петлю Meyer. Это способствует минимизации послеоперационных дефектов поля зрения и позволяет обеспечить более высокое качество жизни пациента.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.М.

Сбор и обработка материала — Н.М., Д. И., Э. С.

Статистический анализ данных — Н.М.

Написание текста — Н.М., Д.И.

Рисунки — Д.И.

Редактирование — Д.И., Н.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

В последние годы успешно развивается хирургическое лечение фармакорезистентной формы височной эпилепсии, обусловленной склерозом гиппокампа. В то же время резекция очага эпиактивности, целью которой является избавление пациентов от приступов, не должна приводить к снижению качества жизни пациентов. Появление после операции дефектов поля зрения в виде гомонимной гемианопсии заставляет искать хирургические доступы, не приводящие к повреждению зрительного пути, в первую очередь петли Meyer. Авторами статьи проанализированы частота возникновения и степень выраженности дефектов поля зрения в хирургии склероза гиппокампа в зависимости от вида оперативного вмешательства: лобэктомии с амигдалогиппокампэктомией, селективной амигдалогиппокампэктомии, выполненной с применением субвисочного доступа и селективной амигдалогиппокампэктомии с доступом через сильвиеву щель. Показано, что селективная амигдалогиппокампэктомия с субвисочным доступом позволяет сохранить либо минимально травмировать волокна петли Meyer. Представленная работа, на мой взгляд, является хорошим примером сотрудничества нейрохирургов и офтальмологов в выработке оптимальной тактики лечения пациента и представляет интерес для читателей нашего журнала.

В.А. Лазарев (Москва)