Список сокращений

НЛ — назальная ликворея

КТ — компьютерная томография

КТЦГ — компьютерная цистернография

МРТ — магнитно-резонансная томография

Назальная ликворея (НЛ) — это истечение цереброспинальной жидкости из ликворных пространств полости черепа в полость носа или околоносовые пазухи вследствие врожденного или приобретенного дефектов костей основания черепа и мозговых оболочек. Этиология таких дефектов может быть различной. Из всех локализаций дефектов основания черепа, сопровождающихся НЛ, лобная пазуха является самой редкой и составляет 10—15%. Для сравнения — ликворные фистулы в ситовидной пластинке встречаются в 35—39%, в крыше решетчатого лабиринта в 29—39%, в клиновидной пазухе в 15—26% [1, 2]. По этиологии НЛ с дефектом в лобной пазухе имеет следующую частоту: травматическая 30—75%, в том числе и ятрогенная, спонтанная — 25—35% [3].

Дефекты, локализующиеся в лобной пазухе, являются сложной проблемой для хирургов, так как существует большое количество анатомических вариаций строения носолобного канала и самой пазухи [4]. Исторически сложилось, что ликворные фистулы этой локализации закрывали нейрохирурги с использованием транссинусофронтального доступа с бикоронарным разрезом [5].

В связи с развитием эндоскопической техники и тенденции современной хирургии к малой инвазивности разработаны и внедрены в практику новые доступы к лобной пазухе, такие как эндоскопический доступ по Draf I—III и комбинированные доступы [6]. Комбинированный доступ заключается в сочетании эндоскопического подхода через носолобный карман и наружной фронтотомии через переднюю стенку лобной пазухи. В последние десятилетия в литературе [7] появились работы, в которых сообщается, что успешность пластики комбинированным и эндоскопическим эндоназальным доступом составляет 95—97% при минимальной частоте осложнений и более быстром восстановлении пациентов в послеоперационном периоде. В приведенных статьях количество наблюдений составляет от 5 до 46. Однако не разработаны четкие практические рекомендации лечения больных с данной патологией [8, 9].

На сегодняшний день выбор хирургического доступа, а также получаемые при этом результаты основываются на опыте хирурга, оснащенности необходимыми инструментами, анатомическими особенностями строения и локализацией ликворной фистулы. Это связано с отсутствием четких рекомендаций и стандартов [10].

Цель исследования — обобщить и проанализировать результаты лечения НЛ с локализацией дефекта в лобной пазухе с применением эндоскопического эндоназального и комбинированного интра- и экстраназального доступов.

За период с 2008 по 2018 г. в отделении оториноларингологии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России прооперированы 430 пациентов с НЛ, из них с дефектом лобной пазухи — 43 (10%).

На основании данных историй болезни этих 43 пациентов проведен ретроспективный анализ. Оценивались демографические показатели (пол, возраст), клинические данные (этиология НЛ, симптомы, рентгенологические особенности, осложнения НЛ), локализация дефекта (носолобный карман, медиальное, срединное, латеральное расположение) и его размер (равный или более 5 мм; менее 5 мм), особенности лечения (выбор хирургического доступа, пластические материалы, использование люмбального дренажа, навигации). Результаты лечения оценивали по анализу частоты рецидивов заболевания и осложнений. Период наблюдения составил от 1 мес до 10 лет (медиана 4,5 года). Проведен обзор литературы в целях сравнения полученных данных с результатами других исследований.

В своей работе мы использовали эндоскопическую стойку фирмы KARL STORZ (Германия), включающую монитор, HD-видеокамеру, галогеновый источник света. Во время операций также применяли комплект ригидных эндоскопов 4 мм с различными углами зрения — 0°, 30°, 45°, моно- и биполярную коагуляцию, дрель. Применяли навигационную систему Medtronic Fusion («Medtronic Navigation», Ирландия). Использовали стандартные эндоскопические инструменты и инструменты, изогнутые под различными углами, обеспечивающие возможность манипуляции в полости лобной пазухи.

Для осуществления доступа к дефекту основания черепа в лобной пазухе использовали два доступа: эндоскопический эндоназальный (28 случаев) и в 15 случаях — комбинированный доступ (эндоскопический эндоназальный в сочетании с супраорбитальным трансфронтальным доступом через наружный кожный разрез в области брови и переднюю стенку лобной пазухи).

При определении вида хирургического доступа учитывались следующие факторы: локализация и размер дефекта, пневматизация пазухи. Перед операцией детально изучали анатомию носолобного кармана по данным компьютерной томографии (КТ) высокого разрешения с учетом возможного наличия разных клеток (agger nasi, фронтальная булла, супроорбитальная и супрабуллярная) и 4 типов их расположения [11, 12].

Для выбора доступа нами разработана классификация дефектов лобной пазухи по их расположению (рис. 1).

В соответствии с данной классификацией осуществляли выбор доступа к дефекту.

При медиальных дефектах применяли эндоскопический эндоназальный доступ по Draf IIA. Для его выполнения под контролем 0° эндоскопа идентифицировали крючковидный отросток, после чего производили его резекцию, отсекая его у места прикрепления серповидным скальпелем и удаляя остатки слизистой оболочки шейвером. Затем вскрывали решетчатую буллу и клетки решетчатого лабиринта. В результате достигались хорошая визуализация и возможность свободного манипулирования в лобном кармане и передних отделах крыши решетчатого лабиринта. Под контролем эндоскопа с углом обзора 30° и изогнутым под углом 90° зондом нащупывали соустье лобной пазухи. Для улучшения обзора бором или кусачками Керрисона с браншами, направленными вверх, удаляли передний костный навес лобного кармана. После полного удаления костных ячеек, окружающих соустье лобной пазухи, обычно становилась обозримой ее задняя стенка. Удаляли клетки решетчатого лабиринта (agger nasi), выступающие в лобную пазуху.

При промежуточных дефектах применяли эндоскопический эндоназальный доступ по Draf IIВ. При этом осуществляли резекцию лобной пазухи от бумажной пластинки до средней носовой раковины, максимально открывая лобную пазуху с одной стороны. Реже выполняли комбинированный доступ в случаях гиперпневматизированной лобной пазухи (высокое расположение) и/или большого размера дефекта.

Тип III фронтальной синусотомии (Draf III) мы не использовали в связи с необоснованной травматичностью доступа и отсутствием двусторонних дефектов в нашей серии случаев.

При латеральных дефектах, когда эндоскопический эндоназальный подход не мог обеспечить адекватную визуализацию и пластику, всегда применяли комбинированный доступ (эндоскопический эндоназальный в сочетании с супраорбитальным доступом через наружный кожный разрез в области брови).

При этом сначала выполняли эндоскопический доступ, описанный выше, для создания адекватного дренирования пазухи в послеоперационном периоде. Далее производили разрез кожи и мягких тканей по надбровной дуге. Разрез делали в направлении, параллельном росту волос с учетом расположения сосудисто-нервных пучков (надблоковый, надглазничный). После отсепаровки мягких тканей бором вскрывали переднюю стенку лобной пазухи непосредственно над местом дефекта, который определяли под контролем навигационной системы. Далее осуществляли осмотр пазухи и пластику ликворной фистулы в прямой доступности.

Во всех случаях применялась многослойная пластика. Сначала укладывали трансплантат интракраниально за края костного дефекта, затем поверх фистулы с ее значительным перекрытием укладывали второй трансплантат. Пластику фиксировали фибрин-тромбиновым клеем.

В качестве трансплантатов использовали аутотрансплантаты: жировую клетчатку, широкую фасцию бедра, кость, хрящ перегородки носа.

После хирургического вмешательства проводили активный послеоперационный уход в виде тщательной анемизации слизистой оболочки и санации полости носа под контролем эндоскопа в целях профилактики воспалительных осложнений и рубцового стеноза естественного соустья лобной пазухи.

В серии из 43 пациентов с дефектами лобной пазухи было 17 (40%) мужчин, 26 (60%) женщин, средний возраст составил 46 лет (диапазон 5—73 года). По причинам возникновения ликвореи пациенты распределились следующим образом: у 19 (44%) — спонтанные дефекты, у 13 (30%) — ятрогенные, у 11 (26%) — травматические. В серии было 4 пациента с множественными дефектами различной локализации (дефекты лобной пазухи в сочетании с дефектами ситовидной пластинки и крыши решетчатого лабиринта). В клинической картине у 95% пациентов основным проявлением была Н.Л. Менингит в анамнезе отмечался у 9 (21%) пациентов, пневмоцефалия — у 8 (19%) пациентов.

Локализацию и размер дефекта определяли по данным рентгенологических исследований. Компьютерная цистернография (КТЦГ) выполнена 17 (40%) пациентам, выявлены дефект и признаки затекания ликвора в лобную пазуху (рис. 2—4).

Демографические показатели и клинические данные пациентов представлены в табл. 1.

Всем 43 пациентам выполнена пластика дефекта основания черепа с применением многослойной техники. Пластику осуществляли с помощью широкой фасции бедра 23 (53%) пациентам, комбинацией различных материалов (фасции, жира) — 20 (47%) пациентам. Во время операции люмбальный дренаж установлен 20 (47%) пациентам. При разработке методики эндоскопического лечения НЛ люмбальный дренаж использовали у всех пациентов. В настоящее время показанием к его установке служит доброкачественная внутричерепная гипертензия. У 22 (51%) пациентов операцию выполняли под контролем навигационной системы Medtronic Fusion. Во всех случаях применение интраоперационной навигации помогало быстро определить локализацию соустья и найти костный дефект пазухи (табл. 2).

В нашей серии пациентов эндоскопический эндоназальный доступ выполнен в 28 (65%) случаях, комбинированный — в 15 (35%) (табл. 3).

Медиальные дефекты встречались у 16 (37%) пациентов — всем выполнен эндоскопический эндоназальный доступ. Промежуточные дефекты выявлялись у 15 (35%) пациентов, при этом 12 из них выполнен только эндоскопический эндоназальный доступ, а 3 — комбинированный доступ. Латеральные дефекты отмечались у 12 (28%) пациентов. Во всех случаях выполняли комбинированный доступ.

При выполнении эндоскопического доступа после первой операции возникло 4 рецидива (успешность пластики 86%), по поводу которых в 3 случаях выполнена повторная эндоскопическая эндоназальная пластика, и в 1 случае — пластика транскраниальным доступом. Причинами для использования транскраниального доступа явились нарастающая напряженная пневмоцефалия и необходимость одномоментного удаления поставленного ранее вентрикуло-перитонеального шунта. После повторных операций рецидивов не было. Таким образом, успешность эндоскопической эндоназальной пластики с учетом повторных операций составила 100%. Осложнение возникло у одной пациентки в виде образования мукоцеле лобной пазухи спустя 3 года после операции, что связано с рубцовым заращением естественного соустья.

При выполнении комбинированного доступа после первой операции возник 1 рецидив (успешность пластики 93%), по поводу которого выполнена повторная операция с применением транскраниального доступа. В связи с наличием у пациента продолжающегося роста интракраниальной остеомы решено выполнить операцию транскраниальным доступом для одномоментного удаления опухоли и пластики дефекта. У 3 (20%) пациентов в послеоперационном периоде возник менингит, успешно купированный антибактериальной терапией. Это осложнение мы связываем с ослабленным соматическим состоянием пациентов вследствие предшествующих нейрохирургических операций. Других осложнений и косметических дефектов не было, восстановление прошло быстро.

cреди всех пролеченных нами в 2008—2018 гг. 430 пациентов с НЛ в 10% случаев дефект основания черепа локализовался в лобной пазухе. Этот показатель соответствует данным мировой литературы, а локализация является самой редкой [13, 14]. Пластика ликворной фистулы в этой области считается сложной по ряду причин: разнообразие анатомических вариантов строения носолобного кармана и пазухи, ограничение в использовании назосептального лоскута (из-за нехватки его длины), высокий риск развития стеноза носолобного кармана, отсутствие необходимого инструментария.

Пластическое закрытие дефекта в условиях «непрямой» видимости — очень непростая задача. В первую очередь необходимо найти, для чего удаляется слизистая оболочка в предполагаемой зоне. Использование навигации на этом этапе операции может существенно облегчить задачу поиска. После четкой визуализации дефекта необходимо освободить костные края и установить пластический материал интракраниально, что требует подбора подходящего инструмента с определенным углом изгиба. Для этого необходим набор различных кюреток, распаторов, зондов и изогнутых отсосов [15].

В настоящее время в литературе описаны три варианта доступа для лечения НЛ с локализацией дефекта в лобной пазухе — это транскраниальный, эндоскопический эндоназальный и комбинированный доступы [16—18].

Транскраниальный доступ позволяет произвести пластику дефекта напрямую при хорошей визуализации, но является травматичным и требует более длительного периода госпитализации для восстановления пациента после операции [19]. При выполнении данного доступа могут развиться такие осложнения, как внутримозговое кровоизлияние, аносмия, неврологический и психический дефицит, келоидные рубцы, онемение на лице, мукоцеле. Поэтому на сегодняшний день данный подход рекомендовано применять только при крупных или множественных дефектах в случаях рецидива после эндоскопической пластики [20].

Эндоскопическая эндоназальная пластика дефекта основания черепа является эффективным методом лечения НЛ и имеет меньший риск развития осложнений [21]. V. Jones и соавт. [22] сообщают, что успешность закрытия ликворных фистул лобной пазухи равна 91,9% после первой попытки и 97,3% после второй операции. В нашем исследовании мы применяли эндоскопический эндоназальный доступ у 28 пациентов. Успешность пластики после первой попытки составила 86%. После повторной операции рецидивов не было (успешность 100%). Осложнением данного доступа, по данным литературы, является травма передней и задней решетчатой артерии, которая может стать причиной внутриорбитальной гематомы (в нашей серии такого осложнения не было). Часто развивается мукоцеле лобной пазухи из-за стеноза носолобного канала в послеоперационном периоде, что наблюдалось у 1 (4%) пациента в нашей серии. Для профилактики данного осложнения необходимо обеспечить проходимость естественного соустья и хорошую пневматизацию лобной пазухи. Этого можно достичь созданием широкого соустья с учетом анатомических особенностей пациента, аккуратным установлением пластических материалов и адекватным послеоперационным уходом с целью профилактики спаечного процесса [9].

Комбинированный интра- и экстраназальный доступ сочетает достоинства эндоскопического и транскраниального подходов, так как является малотравматичным, но при этом позволяет работать в условиях хорошей визуализации и в зоне прямой видимости [23]. Однако он рекомендован к применению в случае высокого латерального расположения дефекта в лобной пазухе, недоступного для эндоскопического закрытия [24]. Q. Yang и соавт. [25] выполняли пластику ликворной фистулы в лобной пазухе комбинированным доступом 15 пациентам. В их серии не было рецидивов и существенных осложнений.

В нашем исследовании успешность пластики при использовании комбинированного доступа составила 93%. Возникшие в нашей серии осложнения в виде менингита у 3 пациентов связаны с отягощенным анамнезом в виде сопутствующей тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, сердечно-сосудистые нарушения) или длительного пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии вследствие предшествующих нейрохирургических операций. Мы считаем, что в целом безопасность данного доступа соотносима с эндоскопическим подходом.

Таким образом, для пластики сложных дефектов в лобной пазухе оптимальными являются эндоскопический и комбинированный доступы, и в основе выбора должен лежать анатомический принцип.

V. Patron и соавт. [26] в своей статье предлагают классификацию дефектов в лобной пазухе. Авторы выделили три типа фистул на основе их расположения. Тип, А — фистулы, располагающиеся в носолобном кармане, тип В — дефекты, локализующиеся в задней стенке лобной пазухи низко и медиально, тип С — фистулы, локализующиеся в задней стенке лобной пазухи высоко и латерально. При фистуле типа, А авторы предлагают использовать эндоскопический доступ по Draf I—II, при фистуле типа В — доступ по Draf II—III, при фистуле типа С показан комбинированный или транскраниальный доступ.

A. Patel и соавт. [27] разделяют дефекты, располагающиеся в области задней стенки лобной пазухи, на два типа по отношению к плоскости бумажной пластинки. Если дефект находится медиальнее ее, то рекомендовано выполнять эндоскопический доступ по Draf II. Если фистула локализуется латеральнее бумажной пластинки, авторы рекомендуют использовать комбинированный доступ.

Мы усовершенствовали данную классификацию, расширив показания для эндоскопического доступа, что и стало основой нашей работы. При расположении дефекта в носолобном кармане и медиальнее бумажной пластинки применяется доступ к лобной пазухе по Draf IIA. Если дефект располагается между линией, проведенной через бумажную пластинку и линией, проведенной через середину орбиты, — эндоскопический эндоназальный доступ Draf IIB; при наличии дефекта в латеральных отделах лобной пазухи (латеральнее линии, проведенной через середину орбиты) — комбинированный доступ [27].

В последнее время опубликовано много статей [15, 21, 22, 27, 28—33], в которых представлены единичные случаи или небольшие серии, сводные данные по которым приведены в табл. 4.

Во всех статьях о применении эндоскопического доступа авторы [15, 21, 22, 25, 29—31] сообщают о высокой доле успешности пластики и меньшем количестве осложнений. В статьях, описывающих применение комбинированного доступа [22, 29, 30, 33], подчеркиваются его безопасность, высокая эффективность и низкая доля осложнений.

Поскольку в большинстве приведенных в табл. 4 публикаций количество случаев ограничено, следует отметить, что на сегодняшний день нет четких рекомендаций для лечения НЛ с локализацией дефекта в лобной пазухе. Поэтому необходимо проведение дополнительных исследований с большим количеством наблюдений и более высокой доказательной базой.

Эндоскопический эндоназальный и комбинированный доступы являются методами выбора для пластики дефектов основания черепа в лобной пазухе, так как они эффективны (успешность пластики 86 и 93%) и безопасны (4—20% осложнений). Выбор доступа зависит от анатомических особенностей строения лобной пазухи и расположения дефекта. При расположении дефекта в носолобном кармане и задней стенке лобной пазухи медиальнее бумажной пластинки применяется эндоскопический доступ (Draf IIA). Если дефект располагается между линией, проведенной через бумажную пластинку, и линией, проведенной через середину орбиты, — эндоскопический эндоназальный доступ Draf IIB. При наличии дефекта в латеральных отделах лобной пазухи (латеральнее линии, проведенной через середину орбиты) применяется комбинированный доступ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Е.В., Н.А., Д.Н.

Сбор и обработка материала — Е.В., Н.А.

Статистический анализ данных — Е.В., Н.А.

Написание текста — Е.В., Н.А.

Редактирование — Д.Н., Д.Н., А.Д., В.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

В статье освещен опыт хирургического лечения назальной ликвореи с локализацией дефекта в лобной пазухе, что, несомненно, представляет практический и научный интерес для оториноларингологов и нейрохирургов. Авторы описывают не только современную тактику хирургического лечения дефектов лобной пазухи, но и представляют подробный обзор литературы по данной теме. Актуальность выполненного авторами исследования несомненна и соответствует современной тенденции расширения показаний к эндоскопическим малоинвазивным вмешательствам.

Наибольший интерес в данном исследовании представляет разработанная авторами классификация дефектов лобной пазухи, в основе которой лежат локализация дефектов и применяемый хирургический доступ. Она проста, понятна и имеет реальную практическую значимость для повышения качества лечения данной патологии. Ее разработке послужили большой опыт авторов и значительное количество наблюдений — 43 пациента. Как отмечают авторы, действительно существенным достоинством доступов является возможность подхода к срединным и латеральным отделам лобной пазухи. Однако в первую очередь необходимо ориентироваться на характеристики дефекта и анатомические особенности пазухи.

К сожалению, обзор литературы несколько обеднен ссылками на отечественные публикации, в том числе на следующие: 1. Еолчиян С.А., Потапов A.A., Ван Дамм Ф.А. Реконструктивная хирургия краниофациальных повреждений. Доказательная нейротравматология. Под ред. A.A. Потапова, Л.Б. Лихтермана. М.: Медицина; 2003: 234-281. 2. Древаль О.Н., Шагинян Г.Г., Макаревич Д.А. Базальная ликворея у больных с тяжелой краниофациальной травмой. Нейрохирургия. 2011;2:55-61.

А.Х. Бекяшев (Москва)