Список сокращений

ИРФ-1 — инсулиноподобный фактор роста 1-го типа

МРТ — магнитно-резонансная томография

СКТ — спиральная компьютерная томография

СТГ — соматотропный гормон

ТМО — твердая мозговая оболочка

Синдром МакКьюна—Олбрайта (McCune—Albright) — это генетически обусловленное заболевание, для которого характерна триада клинических проявлений: 1) эндокринные нарушения, самым частым из которых является преждевременное половое созревание; 2) характерная кожная пигментация по типу пятен «кофе с молоком» (café au lait); 3) фиброзная остеодисплазия.

В российской литературе первым синдром описал В.Р. Брайцев в 1922 г., определив его как «фиброзные опухоли». Спустя 16 лет эндокринолог Ф. Олбрайт сформулировал признаки заболевания как «диссеминированный фиброзный остит, поля пигментации и эндокринные расстройства с преждевременным половым созреванием у девочек».

Причиной заболевания является соматическая мутация гена, кодирующего α-субъединицу G-белка, что приводит к внутриклеточной активации циклического аденозинмонофосфата (ц-АМФ). Клинические проявления зависят от количества и качества мутировавших на эмбриональной стадии клеток. Для диагноза достаточно наличия двух признаков из триады перечисленных клинических симптомов [1, 2]. В ряде случаев у больных с синдромом МакКьюна—Олбрайта могут выявляться различные эндокринные заболевания, в частности аденомы гипофиза. Опухоли гипофиза по гормональной активности оказываются реже кортикотропиномами, чаще — соматотропиномами — «чистыми» или с сопутствующей гиперсекрецией пролактина. Акромегалия у данной группы пациентов обычно сопровождается выраженной гиперсекрецией соматотропного гормона (СТГ) [3].

Изменение костей скелета часто имеет множественный, преимущественно асимметричный, иногда односторонний характер [4]. Нередко фиброзная остеодисплазия протекает бессимптомно с медленно прогрессирующим течением. Поражение костей свода черепа проявляется его выраженной деформацией; костей орбиты — экзофтальмом; костей основания черепа, в основном, — симптомами компрессии черепно-мозговых нервов, в том числе зрительного нерва, структур внутреннего уха [3]. Поражение костей скелета нередко сопровождается патологическими переломами. Менее чем в 1% случаев в очагах остеодисплазии развивается остеосаркома [1, 5].

Больные с синдромом МакКьюна—Олбрайта поступают в нейрохирургическую клинику в основном с аденомой гипофиза, продуцирующей СТГ, либо с аденомой смешанного типа, продуцирующей СТГ и пролактин [2]. Медикаментозная терапия аналогами соматостатина и/или агонистами дофамина в случае их эффективности часто рассматривается как единственный вариант лечения, поскольку возможность безопасного хирургического вмешательства считается ограниченной и даже невозможной ввиду часто выраженного поражения костей основания черепа. Эффективность и безопасность применения лучевой терапии однозначно не определена из-за малого числа наблюдений и потенциального риска саркоматозной трансформации пораженных костей [6, 7]. Появление симптомов компрессии образований хиазмальной области (основной — снижение зрения) определяет показания к нейрохирургическому лечению. При этом транссфеноидальный подход к турецкому седлу считается трудновыполнимым из-за выраженности деформации тела основной кости, сопряженной с полным отсутствием анатомических ориентиров, затрудняющих ориентацию, повышающих риск повреждения внутренней сонной артерии при отклонении оси доступа [8]. Использование нейронавигации считается обязательным для безопасного выполнения этого вмешательства [9].

В настоящее время в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» более 90% аденом гипофиза оперируют, используя трансназальный эндоскопический доступ. Постоянное улучшение эндоскопической техники, накопление хирургического опыта, разработка современных методов пластики дефектов основания черепа позволяют нам рутинно выполнять самые сложные трансназальные эндоскопические операции [10—13].

Мы представляем результаты трансназального эндоскопического удаления двух соматотропином у пациентов с синдромом МакКьюна—Олбрайта. Основная клиническая информация о пациентах представлена в табл. 1—4.

Юноша 14 лет. С раннего возраста опережал сверстников в росте, особенно рост ускорился в последние 3 года, появились симптомы несахарного диабета в виде жажды и полиурии. В 2007 и 2008 гг. у пациента произошли повторные переломы левой локтевой кости на фоне выявленной фиброзной дисплазии левых лучевой и плечевой костей. В ноябре 2015 г. выполнено оперативное вмешательство в связи с юношеским эпифизиолизом головки левой бедренной кости. Поводом для проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в 2015 г., в результате которого обнаружена СТГ-секретирующая аденома гипофиза, послужило снижение зрения (см. табл. 2, 3, рис. 1).

При обследовании в Национальном медицинском исследовательском центре нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко установлен следующий диагноз: акромегалия, активная фаза; аденома гипофиза; пангипопитуитаризм (вторичный гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм); несахарный диабет; синдром МакКьюна—Олбрайта; полиоссальная фиброзная дисплазия; хиазмальный синдром (см. табл. 2, 3).

Нами произведено эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление крупной эндо-супра-латеро (S)селлярной опухоли гипофиза. Выполнен двусторонний доступ к основной пазухе. Левая половина пазухи заполнена крупным оссификатом, переходившим на дно седла (рис. 2).

Гистологическое исследование подтвердило наличие соматотропиномы с высоким уровнем маркера пролиферативной активности опухолевой клетки Ki-67 — 6—7% (см. табл. 4).

Послеоперационный период протекал без особенностей. Профилактически проводилось люмбальное дренирование в течение трех суток. Назальной ликвореи не было. В неврологическом статусе — без отрицательной динамики. После операции отмечено повышение остроты зрения левого глаза (см. табл. 3).

При контрольной спиральной компьютерной томографии (СКТ) выявлена картина практически полного удаления опухоли (см. рис. 1), при этом клинико-биохимической ремиссии акромегалии не было (см. табл. 2). Начата комбинированная терапия пролонгированными аналогами соматостатина и каберголином, на фоне которой сохранялись высокие уровни инсулиноподобного фактора роста 1-го типа (ИРФ-1) и СТГ. С учетом инвазивного характера опухоли и отсутствия ремиссии принято решение о проведении стереотаксической лучевой терапии.

Мужчина 28 лет. В течение 10 лет отмечал появление изменений внешности: увеличение носа, кистей рук, стоп, губ, языка. Поводом для выполнения МРТ послужило снижение зрения, развивавшееся в течение последних 2 лет. Диагностирована акромегалия, активная фаза (см. табл. 1, 2). Пациенту ранее проводилась терапия аналогами соматостатина, однако эффекта не было.

При обследовании в Национальном медицинском исследовательском центре нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко обнаружены аденома гипофиза; акромегалия, активная фаза; хиазмальный синдром; синдром МакКьюна—Олбрайта; полиоссальная фиброзная дисплазия в виде поражения костей свода и основания черепа, кожная пигментация по типу пятен «кофе с молоком». Выявлены также гормонально-неактивные новообразования обоих надпочечников.

Поражение основной кости носило асимметричный характер в виде утолщения ее крыльев и переднего наклоненного отростка справа, правой половины решетчатой кости, ската тела основной кости вплоть до рострума. Полость пазухи основной кости отсутствовала. Нами произведено эндоскопическое эндоназальное транссфеноидальное удаление эндосупраселлярной опухоли гипофиза. С использованием навигации («BrainLab», Германия) различными борами выполнена туннелеобразная трепанация по средней линии в толще резко утолщенной кости, измененной вследствие дисплазии. В результате существенной погрешности навигации по вертикали первоначально удалось выйти на развилку основной артерии. Горизонтально расположенная ТМО над местом обнаружения основной артерии представлялась «дном» турецкого седла, однако при рассечении ТМО обнаружена ткань, более всего напоминавшая мозговое вещество. Одновременно справа от средней линии обнаружен небольшой темный узел ткани, которая, будучи покрытой ТМО, более всего напоминала венозный синус. При рассечении ТМО обнаружена ткань, похожая на опухоль гипофиза, но, учитывая небольшой объем узла и наличие у него костных стенок, поиски турецкого седла решено продолжить. После получения результатов срочной биопсии, подтвердившей, что оба образца тканей являются фрагментами аденомы гипофиза, и после выполнения СКТ, подтвердившей выполнение трепанации строго по средней линии, но непосредственно под дном турецкого седла, трепанация расширена вверх. Обнаружена передняя стенка турецкого седла, из полости которого удалена мягкая синюшного цвета аденома гипофиза. Опухоль распространялась в полость правого кавернозного синуса, где после ее аспирации обнаружено заднее колено сонной артерии. В полость синуса уложена гемостастическая марля, в турецкое седло и на стенки образовавшейся полости уложена гемостатическая губка Тахокомб («Linz», Австрия). На дефект ТМО в области основной артерии уложены лоскут аутофасции, фрагмент жировой ткани, еще один лоскут фасции, костная пластина от носовой перегородки, еще один фрагмент жировой ткани, укрытый мукопериостальным лоскутом. Слои пластики герметизированы фибрин-тромбиновым клеем.

Гистологическое исследование подтвердило наличие соматотропиномы с высоким уровнем Ki-67 5—6% (см. табл. 4). Послеоперационный период протекал без особенностей. Отмечено улучшение зрительных функций (см. табл. 3). При осмотре оториноларингологом назальная ликворея не выявлена.

При контрольной МРТ через 3 мес после операции отмечено формирование «пустого турецкого седла». Инфраселлярно в сформированном в утолщенной кости дефекте сохраняется пластический материал. В области обоих кавернозных синусов — небольшие остатки опухоли, что объясняет отсутствие клинико-биохимической ремиссии заболевания (см. табл. 2, см. рис. 3).

В наших наблюдениях клинические проявления синдрома МакКьюн—Олбрайта носили классический характер. Размер и расположение аденом гипофиза, вне зависимости от состояния пораженных костей основания черепа, определяли выбор трансназального доступа как оптимального для достижения максимально полного и безопасного удаления. Остеодиспластические изменения основной кости у пациентов были различной степени выраженности. В обоих случаях поражение основания черепа было асимметричным, но в 1-м случае полость основной пазухи и анатомические ориентиры на контралатеральных пораженных костях сохранены, что позволило, ориентируясь по ним, резецировать пораженную кость до получения доступа к турецкому седлу.

Во 2-м случае никаких анатомических ориентиров не сохранилось — резекция кости была возможна только под навигационным контролем. Отсутствие ошибки по горизонтали позволило не потерять ориентир средней линии. Ошибка по вертикали стала причиной того, что на первом этапе операции кость резецирована вплоть до ската ТМО, но под турецким седлом. Только выполнение этапной компьютерной томографии позволило сориентироваться и выполнить доступ к опухоли без интраоперационных осложнений. Для быстрой и безопасной резекции уплотненной кости во 2-м случае потребовалось использовать нетрадиционный для трансназальной хирургии инструмент — пневматическую дрель с борами увеличенного диаметра (5—6 мм).

Технически само удаление ткани опухоли практически не отличалось от стандартной трансназальной операции. Целями удаления гормонально-активной макроаденомы гипофиза являются обеспечение декомпрессии хиазмальной области и достижение гормональной ремиссии заболевания. Нормализация уровня СТГ и ИРФ-1 достигается в 80% случаев после удаления соматотропином [14]. В наших наблюдениях мы не получили желаемого результата. Так, несмотря на рентгенологическую картину почти полного удаления опухоли, не произошло нормализации уровня СТГ и ИРФ-1. В 1-м случае это объясняется выраженной инфильтрацией ТМО плотной опухолью, а во втором случае — распространением опухоли в кавернозные синусы.

Применение нестандартных методик на завершающем этапе операции обеспечило неосложненный послеоперационный период. В 1-м случае оставление открытым входа в значительную по объему полость капсулы опухоли создало условия для максимально быстрой и эффективной декомпрессии зрительных нервов. Отсутствие гемостатиков и пластических материалов в полости капсулы позволило в кратчайшие сроки после удаления опухоли рентгенологически верифицировать ее радикальность и планировать лучевую терапию.

Во 2-м случае выполнение сложной пластики основания черепа предотвратило развитие послеоперационной ликвореи и позволило максимально быстро активизировать пациента.

Медикаментозная терапия аналогами соматостатина обычно малоэффективна у пациентов с синдромом МакКьюна—Олбрайта. Поэтому с учетом инвазивного характера роста опухоли, высокого индекса пролиферативной активности опухолевых клеток и отсутствия ремиссии акромегалии для снижения гиперсекреции гормона роста и предотвращения роста опухоли рекомендована стереотаксическая лучевая терапия, несмотря на данные о возможном риске злокачественной трансформации ткани фиброзной дисплазии на фоне облучения.

Костные деформации структур основания черепа при синдроме МакКьюна—Олбрайта могут носить крайне выраженный характер. Тем не менее при установлении диагноза аденомы гипофиза у подобных пациентов выполнение трансназальной операции возможно. Технически это очень сложная задача и она может быть выполнена только высококвалифицированными нейрохирургами, использующими современную навигационную технику, а также нестандартные методики проведения операции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А., П.Л., Л.И., Н.А.

Сбор и обработка материала — М.А., П.Л., Л.И., Н.А., Д.С., Л.А., Е.И., А.М.

Написание текста — М.А., Д.С.,

Редактирование — П.Л., Л.И., Н.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

В статье описаны два редких наблюдения эндоскопического трансназального удаления соматотропных аденом гипофиза у пациентов с синдромом МакКьюна—Олбрайта. Оба случая интересны наличием у больных деформации и фиброзных разрастаний костных структур основания черепа, сложностью выполнения хирургического вмешательства и их нестандартными завершениями. Содержание работы полностью соответствует тематике журнала. Научная новизна и практическая значимость, безусловно, высокие, поскольку хирургическое лечение пациентов с этой патологией ранее было чрезвычайно травматичным или невозможным. Появление эндоскопических технологий, навигационного оборудования и опытных в лечении данной патологии нейрохирургов позволило успешно провести эти вмешательства. Дизайн статьи выбран в стиле описания клинических случаев с последовательным изложением протокола операции, результатов и послеоперационного состояния пациентов с решением вопросов о дальнейшей тактике лечения. Список литературы представлен достаточно полно. Резюме кратко характеризует содержание работы, имеются все необходимые разделы и список ключевых слов. Работа произвела на меня очень благоприятное впечатление. Лаконичность изложения, информативность рисунков и упорядоченность клинических данных в виде таблиц делают восприятие материала легким. Работа будет интересна как нейрохирургам, так и ряду специалистов смежных областей.

А.Ю. Григорьев (Москва)