Список сокращений

ЗМН — задний межкостный нерв

МРТ — магнитно-резонансная томография

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЭМГ — электромиография

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

Общий лучевой нерв на 2—3 см проксимальнее локтевого сустава формирует две ветви: поверхностную и глубокую. Глубокая ветвь проходит в пространстве, образованном поверхностным и глубоким мышечными пучками супинатора, фиброзный край которого называется аркадой Фрозе [1]. Дистальнее глубокая ветвь располагается по тыльной поверхности предплечья под головками короткого и длинного лучевых разгибателей запястья. Продолжением глубокой ветви является задний межкостный нерв (ЗМН) предплечья, проходящий между длинным и коротким разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава [2, 3].

В рутинной практике чаще всего приходится сталкиваться с компрессионными нейропатиями срединного и локтевого нервов, в то время как туннельные нейропатии ветвей лучевого нерва встречаются достаточно редко [2]. Поражение глубокой ветви и ЗМН устанавливается на основании характерных клинических признаков вовлечения мышц тыльной поверхности предплечья [1—6]: нарушения функции общего разгибателя пальцев, длинного и короткого разгибателей I пальца, длинной мышцы, отводящей I палец, разгибатель II пальца и разгибатель V пальца кисти при нормальной функции плечелучевой мышцы, супинатора, разгибателей запястья.

В литературе описаны разные варианты причин поражения ЗМН: компрессия на уровне аркады Фрозе [3], компрессия глубокой ветви возвратными лучевыми артериями [4, 5], компрессия липомой в супинаторном канале [6], фокальная констрикция нерва по типу «песочные часы» [7—9]. Клинические и анамнестические данные не позволяют выделить типичные признаки, характерные для отдельных вариантов поражения, что делает важной роль методов нейровизуализации в диагностике причин поражения ЗМН — магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультразвукового исследования (УЗИ). В связи с «косым» ходом нерва в этой анатомической области возможности визуализации с помощью МРТ ограничены [4, 5, 10—12]. УЗИ позволяет идентифицировать нерв на тыльной поверхности предплечья из разных доступов [13, 14]. Раннее выявление причин поражения нерва обеспечивает эффективность в случае хирургического лечения.

Цель исследования — представить клинико-инструментальную характеристику мононейропатии, вызванной компрессией возвратными лучевыми артериями.

Представлены 2 пациента с остро возникшей мононейропатией ЗМН — женщина 64 лет (правая рука) и мужчина 48 лет (правая рука). У пациентов клинически оценен двигательный дефицит по шкале MRS sum score (Medical Research Council Scale for Muscle Strenght) — 5-балльная шкала с оценкой силы (0 баллов — плегия; 5 баллов — норма) через 3 мес (мужчина) и через 6 мес (женщина) после развития пареза. Проведено электромиографическое исследование (ЭМГ) игольчатым электродом ключевых мышц на миографе Нейро МВП-4 (ООО «Нейрософт», Россия), ультразвуковое исследование на сканере Sonoscape 20 Pro («Sonoscape», Китай) линейным датчиком частотой 13—15 МГц.

Визуализация лучевого нерва проведена с уровня нижней трети плеча до бифуркации на поверхностную и глубокую ветви. В области супинатора глубокая ветвь визуализировалась до средней трети предплечья. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) оценивалась васкуляризация нервов. Исследование проводилось и на противоположной стороне.

Обоим пациентам проведено оперативное лечение с учетом выявленных причин поражения ЗМН.

В обоих рассматриваемых случаях на момент осмотра пациенты имели одинаковую клиническую картину в виде двигательного дефицита в мышцах, иннервируемых ЗМН, в течение 3—6 мес. Болевой синдром, сопровождавший мононейропатию, был непостоянным, невыраженным и не носил нейропатический характер. Чувствительных нарушений не обнаружено.

Развитию у пациентов нейропатии ЗМН предшествовала интенсивная стереотипная физическая нагрузка — сгибание и разгибание руки в локтевом и лучезапястном суставах в сочетании с ее пронацией и супинацией.

При УЗИ выявлено гипоэхогенное увеличение ЗМН в обоих рассматриваемых случаях по сравнению с противоположной стороной (см. рисунок).

При игольчатой ЭМГ в представленных наблюдениях обнаружены признаки денервации в виде потенциалов фибрилляций и положительных острых волн в общем разгибателе пальцев и длинном разгибателе I пальца. Изолированное поражение ЗМН в условиях интактного ствола общего лучевого нерва доказано отсутствием нейрофизиологических изменений в лучевом разгибателе запястья.

Оба пациента прооперированы. Операции выполнялись из стандартного проекционного доступа и заключались в ревизии и декомпрессии нерва. В первом наблюдении обнаружен задний межкостный нерв с тугой артериальной петлей, формирующей «сосудистую удавку» вокруг нерва. Во втором наблюдении вплотную к нижнему краю нерва проходили расширенные артериальные стволы, один из которых, с малым диаметром, охватывал нерв в «петлю». Другой, более крупный, прободал нерв насквозь (см. рисунок). Во время ревизии возвратные лучевые артерии коагулированы и пересечены, нерв освобожден. Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, рекомендован комплекс упражнений по разработке пальцев рук с акцентом на работу разгибателей, а также даны рекомендации по ограничению чрезмерной физической нагрузки на разгибание кистей рук в лучезапястном суставе.

При наблюдении через 1 мес после хирургического лечения отмечено уменьшение выраженности моторного дефицита, больше в общем разгибателе пальцев, в меньшей степени в разгибателе V пальца у обоих пациентов (см. таблицу),

Возвратные лучевые артерии представляют собой ветви лучевой артерии, проходящей между стволом ЗМН и имеющей анастомоз с дистальным участком глубокой артерии плеча [15]. В литературе [16—20] приводится описание различных нейроваскулярных компрессионных синдромов рук с разной тактикой ведения пациентов: компрессия переднего межкостного нерва ветвью передней межкостной артерии, компрессия локтевого нерва в канале Гийона вследствие тромбоза или аневризмы локтевой артерии, компрессия ЗМН возвратными лучевыми артериями, компрессия плечевого сплетения задней лопаточной артерией.

Ультразвуковая картина компрессионной нейропатии возвратными лучевыми артериями описана только в одном наблюдении (2013), в котором C. Rolla Bigliani и соавт. [19] представили случай изменения формы нерва с последующим подтверждением диагноза интраоперационно.

Представленные нами случаи компрессионной мононейропатии заднего межкостного нерва возвратными лучевыми артериями демонстрируют возможности ультразвукового исследования на этапе дооперационного обследования и определения тактики ведения таких больных. Результаты ультразвукового исследования полностью подтвердились интраоперационной картиной. Хирургическое лечение пациентов с обсуждаемой патологией эффективно способствует купированию болевого синдрома и восстановлению моторного дефицита.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.С.

Сбор и обработка материала — Д.С., М.Л.

Статистический анализ данных — А.В.

Написание текста — Д.С., М.Л., А.В.

Редактирование — Е.С., С.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Представленная работа затрагивает актуальную тему компрессионных нейропатий верхней конечности и значение сонографии в диагностике природы и определении уровня компрессии. Схожесть клинической картины компрессионных нейропатий лучевого нерва делает диагностику уровня компрессии первостепенной при планировании и выборе тактики хирургического лечения. Применение авторами данного метода обследования позволяет выявлять редкие варианты патологии. Малое количество русскоязычных работ, посвященных редко встречающимся нейропатиям, делает данную публикацию актуальной, в том числе в журнале «Вопросы нейрохирургии». То, что авторы обращают внимание на подобные клинические ситуации и описывают редкие случаи в русскоязычной литературе, также является практически значимым вкладом в понимание проблемы. При подготовке публикации авторы провели значительный по глубине литературный поиск. Приводимые литературные источники актуальны, отражают как развитие, так и современное состояние проблемы. Дизайн работы соответствует требованиям, при написании он полностью выдержан. Заключение и выводы обоснованы и отражают содержание работы. Практическая значимость работы очевидна, так как обращает внимание специалистов на необходимость применения ультразвукового исследования в диагностическом алгоритме патологии периферической нервной системы.

А.В. Шток (Москва)